执医经典-处理常见心电图.pdf

贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 经典经典- -处理常见心电图处理常见心电图 |分类：执业医师 一、概述（一）本文 看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的 图形就大概判断 ECG 危重程度。 （二）阅读前须懂的几个基本问题： 1、各波形的意义 （1）P 波：代表心房除极过程：故 P 波的异常常是代表心房的问题，例如一个 COPD 患者 II 导联 P 波振幅0.25mv，诊断右房肥 大。 （2）PR 间期：不等于 PR 段，而=P 波+PR 段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS 波群：心室除极全过程。正常的 QRS 波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的 QRS 波群，常代表心室出问题。如室早表现 为提前出现的宽大畸形 QRS 波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS 形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而 QRS 波就是心 室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份 ECG 若连异常的 QRS 波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT 间期：整个心室活动过程。主要看 QTc 间期，即校正后的 QT 间期，因心率慢 QT 间期必长，为使各种心率下的 QT 间期具 有可比性，故产生 QTc 间期=QT 间期/（根号 R-R），其中 R-R 单位为 S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc 间期才是有意义的值。 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个 什么图，危不危重，就够了。 3、心电图诊断的二个注意点： 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 （1）一份 ECG 有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、 房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。 （2）ECG 诊断内容分为三类： A 类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。 例如对一个异常 Q 波+ST 段弓背型抬高+T 波改变的典型心梗 ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告 完全可以卑鄙地写：异常 Q 波、ST-T 改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可 能，请结合临床；单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的 ECG，若有高血压或 其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。 B 类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可， 不须任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如 ST-T 改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。 4、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从 P 波到 T 波 一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从 I 导联到 V6 导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：P 波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若200ms 常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。 还有 QTc 间期，正常是500ms，要看是否 QT 间期延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图临床医生懂看危重 ECG 是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医 生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内 容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。 临床所见，笔者认为，危重 ECG 主要以下五大类： A：急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上 腹痛/甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG 有心梗表现且动态变化（3）心肌坏 死标志物升高。 废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300 左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并 非 100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常 3 倍心梗意 义较确定），肌红、CKMB 也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如 CK、LDH 特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需 要时间，2 小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上 ECG 诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些 仅有（1）+（3）的表现而 ECG 无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。 故，不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗（STEMI）和非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、 死亡的心梗主要是 ECG 很典型的 STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗 ECG：（1）病理性 Q 波（2）ST 段明显抬高特别是弓背型（3）T 波改变（倒置或与 ST 融合成单向曲线）。若出现 如此典型 ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有 ST 段很明显抬高， 亦要注意心梗可能，可能较早期病理 Q 未出现，须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的病理 Q 而 ST-T 无改变，一般认为是陈旧 心梗。 废话一下：病理性 Q 波（异常 Q 波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导 1/4R 波。除了 aVR 和 III 导，以 后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理 Q！须注意的是：（1）III、aVR 和 V1 正常亦可如此，而且实际上 的 aVR 常常就是 QS。（2）临床常见一些 rS 图与 QS 波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的 r 波，我 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 们就说它是有小 r 的，暂不认为它是病理 Q，难以分辨时，主要看 ST 段，若无抬高，不属危重 ECG，最多陈旧心梗。（3）另有 标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q 波上有切迹，符合之一即为病理 Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗 死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。 若看内科学的表就死定了，要看的是下面这二张图。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4） 前间壁（前降支供血）。其他 XX 壁就先不管了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF 最靠下面，因此当上述三导有表现时， 为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5 都出现在胸廓的前面，故其有表现时， 是广泛前壁心梗；若只有 V3-V5 就是前壁；相应的，若 V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1 若再靠右一些， 就是 18 导联里的右室了，因此 V1、V2、V3 是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将 18 导联里的 V7-V9 称为后壁，将 V3R-V6R 称为右室，故若 V3R-V6R 有表现（右室正常可有 Q 波，主要看 ST 段有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心 衰最严重类型）。 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 此外，只要有心梗均应常规查 18 导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现 右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊 PCI 还是溶栓还是保守，都应 该立即给予拜阿司匹灵 300mg+波立维 300mg 口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 B：严重快速型心律失常有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160 啊 170 啊、180 啊 或以上）的，都应考虑为危重的 ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制 心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。 （一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个 以上的宽大畸形的 QRS 波群。 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过 30S）。 上图上宽大畸形 QRS 前无 P 波，故诊断短阵室速，若有 P 波（或与前的 T 波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙 0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙 300mg+5%GS50ml 微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该 100J 同步电复律。无脉室速同 室颤，直接 360J 电除颤。 （二）室上性心动过速 ECG 说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动， 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160 均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性 P 波，基本可以诊断；若还找到房性 P 波，那房速应 该是很能够明确了。室上速心室率有时可达 180 甚至 200 以上，患者多会有心悸表现。 其跟 2：1 传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消 融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达 160 以上。 （三）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各 异的 f 波的房颤是人就会看。 但临床常见无明显 f 波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图） 教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各 RR 间期差别较大的，基本上 80%以可认为是房颤了，若找不到 窦性 P 波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的 f 波。 另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其 他心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心 绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰 0.3mg+NS20ml 慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是 80 以下。防血栓方面无禁 忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 C：可迅速死亡的恶性心电图（一）室颤和室扑 有必要看下最严重最容易看的心律失常。 贺银成执业医师交流群：贺银成执业医师交流群：75822662758226627582266275822662 室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。