急性阑尾炎教案.doc

全科医师规范化师资（骨干）培训教案 姓 名贺从涛单 位亳州市人民医院课程名称外医学授课章节名称第三十六章阑尾疾病第二节 急性阑尾炎教案首页课程外医学课题第三十六章阑尾疾病第二节 急性阑尾炎时间2015年12月18日 第1节学时1学时地点安医附院行政楼二楼腔镜中心会议室课型理论课班级全科医师培训班 任课教师贺从涛 讲师教材陈孝平，汪建平主编.卫生部“十二五”规划教材外科学(第8版).人民卫生出版社.2013教具多媒体 CBL PBL教学目标一、知识目标：1.掌握：急性阑尾炎的临床表现、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则；2.熟悉：急性阑尾炎的病因、病理生理、病理类型、阑尾切除术操作步骤；3.了解：急性阑尾炎的解剖及生理。二、能力目标：通过急性阑尾炎的临床病例分析，培养学生提出问题，分析及处理问题的能力；培养学生自学能力，检索查阅书籍及文献能力。三、素质目标：让学生了解急性阑尾炎共性、特殊性及危害性，增加学生的危机感、责任感。教学方法1. 多媒体教学；2. 以问题为基础的PBL教学为主导；3. 利用循证医学证据在教学中的应用；4. 运用CBL教学模式，结合临床实际病例分析加强对知识点的掌握；5. 课后复习和查阅检索参考文献。教学时间分配1.急性阑尾炎简单概述（2分钟）2.急性阑尾炎解剖及生理特点（5分钟） 3.急性阑尾炎病因及临床病理分型（5分钟）4.急性阑尾炎诊断及鉴别诊断（重点讲解15分钟）5.急性阑尾炎的治疗（重点讲解10分钟）6.总结归纳、指导学生课后复习和预习（3分钟）教学重点难点及其解决方案1. 教学重点：急性阑尾炎的临床特点、手术治疗及术后并发症表现及处理；2. 教学难点：急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断；3. 解决方案：通过结合临床上实际病例分析讲解，引导学生讨论及解决问题。参考资料陈孝平，汪建平主编.卫生部“十二五”规划教材外科学(第8版).人民卫生出版社.2013课后作业复习思考题：1.阑尾的解剖生理特点？2.急性阑尾炎治疗原则及手术关键？3.急性阑尾炎的诊断要点及鉴别诊断？教学后记授课内容方法、手段、时间开场白：本节课要讲的是外科急腹症中最常见的疾病-急性阑尾炎，急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0115，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到8090 岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 至30 岁年龄组为高峰，约占总数的40。性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女23：1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。“中国外科之父” 1933年春天，裘法祖的母亲因为突然腹内剧痛，不久就离开了人世。正读医学预科的他查阅西医书籍发现，母亲竟是死于阑尾炎。在国外，这种病只需要做个十几分钟的手术就能解决问题。这更让他坚定了学医的信念，课余时间全都在图书馆里度过，并因此获得了“图书馆长”的绰号。是1940年，他在施瓦本医院担任外科医师，在做第三个阑尾切除手术时，发生了一件影响裘法祖一生的事。病人是一位中年妇女，术后第五天病人突然死去。尽管尸体解剖没有发现手术方面有什么问题，但导师说：“裘，这是一位4个小孩子的妈妈。”这句话让裘法祖记了一辈子。绝大多数的外科疾病，都有其解剖生理学基础的，阑尾炎也不例外，首先从阑尾的解剖入手，来认识一下阑尾这个脏器。右下腹麦氏点：解剖v 阑尾(appendix)为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠，是三条结肠带的会合点；v 长约2-20cm不等，一般为6-8cm，直径约0.5-0.7cm；v 阑尾系膜为三角形皱襞v 阑尾动脉是无侧支的终末动脉，是回结肠动脉的分支v 阑尾静脉回流：阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉v 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第10、11胸节v生理学特点：v 阑尾黏膜由结肠上皮构成，可分泌少量粘液，与盲肠相通v 参与B细胞的产生和成熟，有一定免疫功能；v 有丰富的淋巴组织，对防止病毒感染有一定作用；v 淋巴组织出生后出现，12-20岁高峰（200个淋巴滤泡），30岁后逐渐减少，60岁后完全消失；v 黏膜深部有噬银细胞，是阑尾类癌的组织学基础从上可以看出哪些特点可能跟阑尾发病有关？急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发症机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。梗阻的原因有：1淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织胀而诱发。2粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。3其它异物：约占4，如食物中的残渣，寄生虫体和虫卵。4阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。5盲肠和阑尾壁的现变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。（二）细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。急性阑尾炎发作后，整个进展过程，我们根据其病理及临床特点，可归纳为四种类型。1、 急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。2、 急性化脓性阑尾炎 阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。3、 急性坏疽穿孔性阑尾炎 是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。4、 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。转归有以下情况：1炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。2感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。3感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。以上我们了解了急性阑尾炎的病因及病例临床分型，那么临床上我们该从那几个方面入手诊断急性阑尾炎？ 症状1、腹痛 典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68 小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80的病人具有一这特点。为什么出现转移性右下腹疼痛？腹痛突然减轻可能发生了什么情况？2、胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约13 的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。3、全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在375380C 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达390C 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40C 以上。体征 1、 右下腹固定压痛 早期表现、腹痛转移至右下腹前已存在。是最重要的体征2、 腹膜刺激征 反跳痛和肌紧张肠鸣音消失常是已进展至化脓性阑尾炎的标志3、 右下腹包块 阑尾周围脓肿特殊体征实验室检查急性阑尾炎病的白细胞总数和中性白细胞有不程度的升高。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。辅助检查1X 线检查：胸腹透视列为常规，合并弥蔓性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果：约56的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，14病人阑尾腔内有积气。2腹部B 超检查：病程较长者应急取行右下腹B 超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B 超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。急性阑尾炎的主要诊断依据有那几点？通过仔细问诊、体格检查及相应的辅助检查，从临床上我们可以基本上得出急性阑尾炎的诊断，但是在临床上，许多其他疾病多多少少和急性阑尾炎的表现有许多相似之处，下面就列举几个常见的鉴别诊断疾病，看看我们应该从临床上如何区别他们。1、 消化性溃疡穿孔 扩散性的右下腹痛、突发性的剧烈腹痛、上腹疼痛和压痛、腹壁板样强直、腹部平片见膈下游离气体2、 右侧输尿管结石 突发性的右下腹剧烈放射性绞痛、右下腹无明显压痛、尿检见多量红细胞、B超或X线摄片见输尿管结石阴影3、 妇产科疾病 如宫外孕破裂等4、 肠系膜淋巴结炎 常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定5、 内科疾病 无右下腹固定压痛6、 其他那么急性阑尾炎我们诊断明确了，下一步该怎么治疗呢？（一）治疗原则：一经确诊，立即手术（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2抗菌治疗：选用广谱抗菌素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。3针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30 分钟，每日二次，连续三天。4中药治疗：可分外敷和内服两种。（三）手术治疗：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守36 个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，及时切除阑尾可以降低并发症的发生率。（1）内出血：术后24 小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善而或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。（2）盆腔脓肿：穿也性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。大多发生在术后710 天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松驰，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。（3）粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。（4）粪瘘：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出。可先行保守治疗，如病程超过了3 个月仍未愈合，应手术。（5）切口的并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝。切口感染多发生在术后47 天。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即折除缝线，引流伤口，清除坏死组织。如伤口长期不愈，为慢性窦道。如经保守治疗3 个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道。腹膜和肌层裂开，小肠袢和网膜可由切口处突出于皮下疤痕组织处，称为切口疝。 病 例患者王，男，28岁，以“右下腹痛2天伴呕吐发热”主诉入院，查体：T38.2，P74次/分，R23次/分，Bp125/78mmHg，体重60kg，神清，心肺无异常，腹部平坦，下腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹最明显，未扪及包块。请问最可能的诊断是什么，为明确诊断还需做哪些检查，需要和哪些疾病鉴别？小 结详细的问诊、细致的查体以及必要的辅助检