2016中医执考 中医诊断学考点总结

中医诊断学 第一节 中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，创辨证论治理论，奠定诊断学基础 5、中藏经 华佗诊病学术经验 6、 西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 7、晋代葛洪肘后备急方对传染病从发病特点和临床症状作出诊断 8、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著 9、唐孙思邈备急千金要方 10、施发察 病指南是诊法专著 11、危亦林世医得效方论述危重疾病的十怪脉象 12、明朝张景岳景岳全书 13、 明朝李时珍濒湖脉学 14、 元朝敖氏敖氏伤寒金镜录为论舌的第一部专著 15、曹炳章彩图辨舌指南 16、陈修园医学实在易 17、叶天士外感温热篇创立卫气营血辨证方法 18、吴鞠通 ,温病条辨创三焦辨证法则 中医诊断学 究诊察疾病，辨别证候的一门学科 诊断、诊法 辨证 证 某一阶段的病因、病位、病性及邪正盛衰等 方面的病理概括，是疾病本质的反映。 症 者个人感受）和体征（那个观察所得）的总称，是疾病过程表现个别、孤立的现象 病 理功能失常的一个完整生命过程 基本原则： 审察内外、辨证求因、四诊合参 第二章 四诊 一、望神 （一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神 目光、神志、面色、形态 得神 ： 有神、精充气足神旺 失神 ：无神、精损气亏神衰 临床意义： 正气已伤，脏腑功能衰败（虚） 假神 ： 垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色：突然颧红如妆 两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 二、望面色 一般以望面部色泽为主 色与泽的关系 色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液 的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰 （四）常色与病色 1、 常色 ： 红黄隐隐，明润含蓄 有胃气，有神气 （ 1） 主色 面色、肤色一生不变的色泽 （ 2） 客色 因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色 2 五色主病 青主寒瘀痛经风 戴阳证 面色苍白，却时而面红如妆，嫩红带白，游走不定， 赤热虚实妆戴阳 多为虚阳外越，此为真寒假热之危重证候 黄主脾虚湿黄疸 黄疸： 阳黄 黄而鲜明如橘子 湿热熏 蒸 白寒阳虚气血脱 阴黄 黄而晦暗如烟熏 寒湿郁阻 黑寒肾虚饮痛瘀 疳积 小儿面黄肿或青黄或乍黄乍白，腹大青筋 恍 白 白而虚浮带水气 苍 白 阳气暴脱或阴寒凝滞，大失血证 黧黑 黑中带黄 脾肾阳虚 黑而黯淡 阳虚 黑而干焦 眼眶黑 三、望形体 桶状胸 痰饮，或肾不纳气 扁平胸 阴两虚 单腹肿大，四肢反瘦 滞水停血瘀 四、望头颈五官九窍 （一）望头面颈项与头发 1、头形 过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚） 2、囟门 高突：“ 囟填 ”多属实证、热证 下陷：“ 囟陷 ”多属虚证 迟闭、不闭：“ 解颅 ” 肾气不足 3、面肿水肿：阳水：快，头面部先肿 阴水：慢，下肢腹部先肿 抱头火丹 胀，色如涂丹，压之褪色，伴有疼痛火毒邪热上攻 大头瘟 头肿大如斗，面目肿盛，目不能开 5、腮肿 ：耳下肿痛感受时邪热毒 痄腮 赤咽痛，或兼耳聋 发颐 颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分，发疽肿起 少阳，阳明经毒热上攻 瘿瘤 颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝 ，或与地方水土有关 瘰疬 颈侧颌下，肿块如垒，累累如珠，历历可数。 肺肾阴虚 、感受风火时毒 （二）望目 五轮学说 ： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮 肺白睛气轮 脾眼胞 肉轮 肾瞳人水轮 目赤肿痛热证 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 昏睡露晴 脾虚、疳积 目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 (四 )望鼻 1、五色变化 酒渣鼻 热入肺） 鼻煽 肺热、喘证 小儿多见 鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络 鹅口疮 中伏热蕴积） （六）望齿与龈 1、望齿 牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足 干燥如枯骨 阴 液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动肾虚 咬牙啮齿 动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀 淡白血虚、失血 牙龈肿痛胃火上炎 齿衄兼红肿：胃火上炎 红肿不甚：脾虚失摄 乳蛾 痛、溃烂、脓点 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎） 五、望皮肤 （一）色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣 （二）润枯 肌肤甲 错 （血瘀） （三）肿胀 肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅） （五） 斑疹 斑 色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑 疹 形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 白碚 湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致 缠腰火丹 腰部和胸胁部皮肤灼热刺痛，成簇水疱，多为肝火所致 湿疹 初起红斑，迅速肿胀起疹或水泡，继而水疱破裂，干燥结痂，留痕 湿热蕴结，复感风邪 （七） 痈疽疔疖 痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔：形小根深，麻木痒痛 疖：形小而圆，红肿热痛不甚 六、望小儿指纹 适合于 3 岁以下小儿 色泽辨寒热 ， 紫热红伤寒，青惊白是疳 ， 三关测轻重 风关邪浅病轻 气关邪深病重 命关危重 透关射甲 络脉直达指端 七、望排出物与分泌物 （一）望痰涎涕唾 1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀，灰黑点寒痰 痰少而粘难咯燥痰 痰白滑量多易咯出湿痰 脓血腥 臭痰肺痈 2、涎与唾 口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热） 不自主流涎中风后遗症 “滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积 八、 望舌 包括舌质与舌苔两个部分。 （一）正常舌象： 淡红舌、薄白苔 舌诊方法：光线、姿势（正卧位）、顺序（先舌苔在舌体）、饮食、季节与时间、年龄与体质、揩舌和刮舌 （ 二） 望舌色 （ 1）淡白舌：瘦薄而白 胖嫩而白 （ 2）红舌：主热证 实热 虚热 （ 3）绛舌： 舌绛红有芒刺 少苔或无苔 （ 4）紫舌： 淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致 绛紫舌：热盛伤津，血凝所致 淡红瘀点：气滞血瘀所致 注意点：青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红，干枯少津 热盛血瘀 淡紫舌色白，湿润多津 寒凝血瘀 望舌形 （ 1） 老嫩 老 ：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗； 主实证 嫩 ：纹理细腻，舌色浅多津； 主虚证 （ 2）肿胀：舌体较正常大而厚 淡白而胖大气虚、阳虚； 红肿而胖大心脾积热； (3)瘦小舌 ：舌体较正常瘦小而薄； 淡白而瘦小气血两 虚； 红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺； （ 4） 裂纹舌 舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂热盛伤津； 淡白有裂阴血不足； 多津而有裂纹 湿盛 （ 5） 芒剌 舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛； 舌尖心火亢盛 舌中胃火亢盛 （ 6） 光滑舌 舌面光洁如镜，光滑无苔 气将绝 （ 4）望舌态 （ 1）强硬：热入心包 痰浊内阻 中风先兆 （ 2）痿软：气血两虚 阴液枯竭 （ 3）震颤：气血亏虚 肝风内动 （ 4）吐弄：心脾有热 动风先兆 （ 5）歪斜：肝风内动 痰瘀阻 络 （ 6）短缩：寒凝经脉 热灼筋痿 二、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔 （ 1） 白苔 ：主表证、寒证 白而干裂如积粉内 热 伤津，瘟疫暴起 （ 2） 黄苔 ：主里证、热证 （ 3） 灰苔 ：主热证、寒湿证 灰而干燥热甚伤津 灰而滑润内有寒湿 （ 4） 黑苔 ：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来 黑而干燥热极津枯 黑而滑润寒湿内盛 （ 3）腐腻： 腐苔 如豆腐渣 主胃气衰败； 腻苔 如油状物 主湿浊内盛； （ 4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损 全部脱落镜面舌、猪 腰舌 部分脱落地图舌 第二节 闻 诊 (一 )语声 1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 金实不鸣 实证：肺气不宣，清肃失职 金破不鸣 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金 （二）语 言 （ 1） 谵语 ：神识不清，语无伦次，声高有力 证） （ 2） 郑声 ：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 证） （ 3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止 气郁痰结（癫症） （三）呼 吸 喘 ：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证： 病邪壅塞肺气，气机不利 虚证： 肺虚不能主气，肾虚不能纳气 哮 ：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪 （四） 咳 嗽 咳 有声无痰；嗽 有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 实证 咳声重浊 虚证 咳声无力，声低气怯 咳 嗽 咳声重浊紧闷 寒痰湿浊停聚 咳声不扬，痰稠而黄 热证 燥咳 干咳无力，痰少而粘 湿痰咳嗽 痰白量多而易咳 顿咳 阵发，气急，连声不断，终止作 鹭鸶叫百日咳 白喉 咳 声如犬吠（白喉） （五）呕吐 实热 声大、势猛、黄绿苦水 虚寒 声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐” （六） 呃逆 实热 呃声频作、声高有力 虚寒 呃声低沉、气弱无力 （七） 嗳气 食滞胃脘 嗳气酸腐， 肝气犯胃 嗳气频作与情绪相关 脾胃虚弱 嗳声低沉，纳呆乏力 第二节 嗅 气 味 一、病体之气 （一）口气 秽臭 酸臭气 腐臭 （二）汗气 汗出腥膻 汗出臭秽 腋下汗气膻臊 二、病室气味 尿臊味 水肿晚期 烂苹果味 消渴病 第三节 问 诊 十 问 歌（明 张景岳） 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变 。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 一、问寒热 寒 怕冷： “ 恶寒 ”加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦 寒热症状有四个证型 （一） 恶寒发热 恶寒发热并见，多见于 外感表证 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热 1、恶寒重，发热轻 2、发热重，恶寒轻 3、发热轻，恶风自汗 （二） 但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分， 里寒症 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病） 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病） （三） 但热不寒 只发热不怕 冷，见于 里热证 ，根据发热的特点分为三种类型： 壮热 ：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮 潮热 ：发热象潮水一样有定时，按时而热或 阳明潮热： 湿温潮热：身热不扬，兼头身困重 阴虚潮热：午后或入夜低热，热自骨 3 向内外透发，兼见颧红，盗汗 （四 ） 寒热往来 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里 少阳病：寒热往来无定时 外感病达半表半里阶段 疟疾：寒热往来，发有定时 邪伏膜原，定时而发 二、问汗 诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。 （一）表证辨汗 表证有汗外感风邪（中风证） 表证无汗外感寒邪（伤寒证） （二）里证辨汗 自汗 ：日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力 虚或阳虚 盗汗 ：睡时汗出，醒时汗止，兼见潮热颧红 大汗 ： 里热证 亡阳证 战汗 ：恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎后有汗出 黄汗： 湿热交争 三、问 疼 痛 病机 实 邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚 阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛” （一）问 疼 痛 性 质 胀痛 痛 而有胀感，多为气滞 刺痛 疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致 冷痛 疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳 灼痛 疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致 1、头痛 头痛的部位与经络的关系： （从部位分） 头痛连项 太阳经 两侧头痛 少阳经 前额痛 阳明经 巅顶痛 厥阴经 2、 胸 痛 （ 5） 真心痛 胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝 四、问头身胸腹不适 （一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳； 肝阳上亢，痰湿内阻，气血两虚，肾精亏虚 五、问耳目 （一）问耳 鸣声大，以手按之更甚 实证（肝胆三焦之火上扰） 鸣声小，以手按之减轻 虚证（肾精亏虚） （二）问目 1、目痛：红肿疼痛明显 肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩 阴虚火旺 七、问饮食口味 （一）口渴与饮水： 1、口不渴 ：多见于寒证、湿证 2、 口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮 实热证，阳明经证 伴小便量多，体渐瘦 消渴病 3、 口渴不多饮 ： 阴虚：阴虚津液不足，不能上承于口，则口干，体内无实热耗 津，故不与饮 湿热：湿热内困，津液气化障碍，不能上承于口，则口干，内有湿邪，故不渴 痰饮证：影响津液输布 瘀血内停：影响气化和输布 渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃 渴但欲漱水不咽： 内有瘀血 （二）食欲与食量： 1、 食欲减退 ： 脾胃气虚 食少纳呆，消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚 +气虚症 湿邪困脾 脘闷纳呆 +头身困重，苔腻 肝胆湿热 纳少厌油食，黄疸胁痛，身热不扬 食滞内停 厌食，嗳气腐酸，脘腹胀痛，苔厚腻 纳少 脾虚；纳呆 湿邪困脾 2、厌食：食积“伤食必恶食” 厌油腻 湿热 妊妇 胃失和降 3、 消谷善饥 ：胃火炽盛，腐熟太过，代谢亢进 实热症 胃强脾弱 大便溏泄 4、 饥不欲食 ：胃阴不足 有嘈杂，灼热感，虚火内扰 5、偏嗜食物：小儿虫积等 6、 除中 ：脾胃之气将绝 (三）问口味 1、 口淡 ：脾胃气虚，寒证 2、 口苦 ：热证 3、 口甜 ：湿热蕴脾 4、口酸：消化不良，肝气犯胃 5、口涩：燥热伤津 6、口咸：肾虚及寒水上犯 7、口粘腻：湿浊，痰饮 六、问睡眠 （一） 失眠 ：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交，虚火上扰 烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心 浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁 易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神 腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安” （二） 嗜睡 ：气虚 痰湿 阳衰 饭后易困 气虚，阳虚 易困倦，体胖脘痞 痰湿困脾 精神极度疲乏，似睡非睡 心肾阳衰 八、 问 二 便 （一）问大便 1、便次异常 （ 1） 便秘 秘结不通或排便时间延长 实热证、冷秘、阴虚、气液两亏 （ 2） 泄泻 脾失健运，水走肠间 水样泄：脾失健运 五更泄 ：黎 明前腹痛作泄，泄后则安，腰膝酸软 门火衰，脾土失温 脘闷嗳气：饮食不节 情志抑郁，腹痛作泄，泻后痛减：肝郁乘脾 2、便质异常 完谷不化 大便中有较多未消化的食物 能腐熟水谷 溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 脾不调 脓血便 大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损 3、排便感异常 肛门灼热 大肠湿热 里急后重 痢疾，湿热内阻肠道气滞 排便不爽 肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽 滑泻 肾阳虚衰 （二）问 小 便 1、尿量异常： （ 1）尿量增多 虚寒证 气不化津 消渴证 肾虚 （ 2）尿量减少 里热证 热盛伤津 水肿病 肺、脾、肾功能失常 2、尿次异常 （ 1）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚 （ 2） 癃闭 ：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞 第四节 切 诊 二、 诊脉的部位和方法 （一）脉诊的部位 1、遍诊法（三部九候法）： 2、仲景三部诊法： 二、诊脉的部位和方法 3、 寸口诊法 ：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口” “脉口” 寸关尺的定位 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：关前为寸 关后为尺 脉诊的方法和注意事项 1、平息和体位 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动 闰以太息，命曰平人” 体位： 坐位 卧位 与心脏等高 2、诊脉时间：平旦为佳，安静 诊脉方法 指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮 小者宜密，小儿用拇指定关法 （二）平 脉 平脉既正常脉象的特点 1、 胃 ：脉来从容、和缓、流利 “脉弱以滑是有胃气” “胃少为病” “无胃为死” 素问 玉机真脏篇 2、 神 ：应指有力，节律整齐 “按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。” 3、 根 ：尺脉沉取有力，按之不绝 “寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。” 六阴脉 六脉沉细等同，无病象 六阳脉 六脉洪大等同，无病象 反关脉 脉出现在寸口的背侧 斜飞脉 脉不出现在寸口，而从尺部斜向手背 1、按胸部： 虚里 （心尖搏动处） 正常 动而不紧，缓而不急 异常微弱：宗气虚 其动应衣：宗气外泄 按之充实，痛而 拒按 ，叩之浊音 按之空虚，痛而 喜按 ，叩之空声 辨肿胀 有波动感 波动感 水肿 气肿 之而起者 手心热甚于手背 内伤发热 手背热甚于手心 外感发热 手足心热 麻疹患儿，中指尖独冷 （五）按 俞 穴 对病位判断具有一定意义 肺病：中府、肺俞、太渊 肝病：期门、肝俞、太冲 胃病：胃俞、足三里 第三章 八纲辨证 八纲辨证的概念 概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领 表里 辨别病位的浅深 寒热 辨别疾病的性质 虚实 判断邪正的盛衰 阴阳 划分疾病的类别 第一节 表 里 表证 ：指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属 外感病的初期 阶段临床表现： 急、浅、轻、短，发热恶寒 头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽 里证 ：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 以脏腑病为主，恶寒与发热单独出现，缓、深、重、 长 临床表现： 壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力 半表半里 ：指病邪在由表入里过程中的一个阶段，又称为“少阳病” 临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦 （四）表里证的鉴别要点 主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化 1、发热恶寒属表，但热不寒属里 2、表证小便清利，饮食如故 3、里证有内脏系统的机能障碍 4、有一分恶寒，就有一分表证 寒 证 ：感受寒邪，阴盛或阳虚 所表现的证候 外寒：寒邪入侵肌表所致表寒 内寒：寒邪直中脏腑实寒 自身阳虚虚寒 临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等 热 证 ：感受热邪，阳盛或阴虚，人体功能活动亢进所表现的证候 表热：热邪外袭肌表所致 里热：外邪入里化热 气郁化火，食积化火 阴虚生内热 虚热 临床表现： 发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便 燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等 （三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象” 真热假寒 内有真热，外现假寒 产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达 临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干 真寒假热 内有真寒，外现假热 产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳） 临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力 寒热真假的鉴别要点： 假象的出现，多在 四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据 寒热真假的鉴别 面赤：假热 隐时现， 真热 寒：假寒 胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒 得衣被 第三节 虚 实 虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚” 虚证 是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括 成因：先天不足、后天失养、 久病耗损正气 临 床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等 实证 是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括 成因：外邪入侵人体、内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等） 临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等 1、 假实 ：“至虚有盛候”腹胀急，但时胀时不胀，（实 胀喜按 2、 假虚 ：“大实有羸状”默默不语，时而声多气粗，泄泻而得反快， 不食却思食 辨别虚实真假： 1、脉象有力无力，有神无神，浮沉侯如何 2、舌质嫩胖与苍老 3、言语发声的高亮与低怯 4、患者体质强弱，发病原因，病的新久，以及治疗过程 亡阳证 ：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候 成因：大汗、大失血等亡阳久病阳气衰微 临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等 亡阴证 ：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候 成因： 壮热耗津、大吐大泻等严重烧伤 临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等 思考题： 1、 寒证与热证的鉴别 ？ 2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？ 3、 “真寒假热”“与真热假寒”的病机如何？ 4、何谓“大实有羸状”“至虚有盛候”？ 5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？ 第四章 辨 证 第一节 病因辨证 病因辨证 ，是运用病因学的基本理论，综合分析各种病因侵入人体所致疾病各种证候的辨证方法 外 感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病 六淫辨证：风、寒、暑、湿、燥、火 注意：要与“内生六淫”的相区别 风淫 证候：外感风邪引起的证候。又称外风证 （恶风、汗出、痒、动、脉浮、发热） 临床表现： 1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓 2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游走不定 3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜，颈项拘急，四肢抽搐 4、风袭关节：关节疼痛，游走不定 5、风水相搏：颜面先肿，继则全身 寒淫 证候： 外感寒邪引起的证候，又称外寒证（ 恶寒、局部冷痛、苔白滑） 临床表现： 1、伤寒证：寒邪伤于肌表 发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧 2、中寒证：寒邪直中脏腑（寒邪客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等 腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧 3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温 暑淫 证候 （发热，恶热，口渴，汗出，疲乏，舌红苔黄或白，脉虚数） 临床表现： 1、伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚 2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，甚或昏迷惊厥 ，舌绛干燥，脉濡数 程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点 湿淫 证候 （困重痞闷，腻浊，缠绵） 临床表现： 1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠 2、湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足趾奇痒，皮破流水 3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉濡缓，舌苔腻，屈伸不利 燥淫 证候 干（皮肤，清窍，肺系） 临床表现： 1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮 秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥 2、温燥：身热有 汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数 火淫 证候： （壮热，面红目赤，口渴，谵妄，出血，痈脓，舌红降） 火灼气分壮热口渴，面红目赤 热入营血，迫血妄行吐血、衄血、发疹 热扰神明发狂 热灼肌肤皮肤生痈疖 热伤津液便秘，尿黄 舌红绛 脉数而有力 热与暑的异同 相同点：同为夏令主气。素问 五运行大论：“在天为热，在地为火，其性为暑。”“南方生热，热生火”“七月流火” 不同点： 暑以汗出过多，气阴两伤为损害的一组症状，治以 清暑益气 （清暑益气汤） 火以火毒内 侵，或灼伤肌肤为损害的一组症状，治以 清热解毒 （五味消毒饮） （七）疫疠辨证 概念：是中医对急性、烈性传染病的总称。 致病特点： 1、传染性强，流行面广 2、发病急骤，病情危重 3、多从口鼻而入 4、其产生有一定的条件 疫疠的临床表现 1、大热、大渴、头痛如劈 2、绞肠痛绝，或抽搐强直 3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂 4、憎寒壮热，痰喘肿胀 5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉 6、脉濡数 二、 七情证候 概念：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气血失调而引起的疾病 致病特点： 1、与患者的情绪波动密切相关 2、以精神症状主 三、饮食劳伤（一）饮食所伤： 胃痛，恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。 （二）劳逸所伤： 倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉缓大或浮或细。 三）房室所伤 阴虚，则咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗； 阳虚，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，梦遗滑精。 气血津液辨证 一、 气病辨证 气虚证 ：是人体之气不足导致气的基本功能减退的 虚弱证候 临床表现： （全身功能活动低下） 少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力 气陷证 ：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表现的虚弱证候 临床表现：（ 气虚证脏器下垂） 腰腹气坠感，久泻久痢，便意频频脏器下垂 气滞证 ： 气机运行不畅所表现的证候 临床表现： （胀痛，脉弦） 胀闷、疼痛、脉弦 气逆证： 气机逆而向上或升发太过所表现的证候 临床表现： （脾胃之气上逆 +肝气升发太过） 肺气上逆咳嗽，气喘，不得平卧 胃气上逆呕吐，呃逆，嗳气 肝气上逆头痛目胀，眩晕耳鸣，面红目赤，吐血衄血 ，甚至晕厥 重点： 虚证气虚证 气陷证 实证气滞证 气逆证 第二节 血病辨证 血虚证 ：血不足肌体失去濡养所表现的证候 成因： 1、失血过多（急慢性失血） 2、生血不足（脾虚生化足） 3、瘀血阻络，新血不生 临床表现： （面唇爪甲眼睑舌淡白及全身虚弱） 面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡 头晕目眩，心悸失眠血不养心 手足麻木经脉失养 月经量少、色淡化源不足 舌淡、脉细无力脉道不充 血瘀证 血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所引起的证候 临床表现： （慢、长、刺痛拒按、痛有定处、面唇舌爪 甲紫暗、脉涩） 疼痛部位固定，痛如针剌，夜间加重 胸痛，口唇指甲青紫 肿块，质地较硬，推之不移 呕血，大便色黑如柏油 月经不调，痛经 面色黎黑，青筋显露，肌肤甲错 舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结代 血热证 ：血分有热，迫血妄行所导致的证候 成因： 感受外邪外来之火 五志化火内生之火 临床表现： （出血 +热象） 咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口干，尿黄；甚狂躁；舌红绛，脉弦数 血寒证 ：是指寒邪客于血脉，凝滞气血，运行不畅所表现的证候 成因：外感寒邪；阳虚失温 临床表现： （手足局 部疼痛，肤色紫暗 +阴寒内盛） 手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，或少腹疼痛，形寒肢冷，月经衍期，经色紫暗夹有血块。舌淡暗苔白，脉沉迟或涩 （一） 气滞血瘀证 是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候 成因：情志不遂 病邪阻滞气机 临床表现： 气滞证 血瘀证 胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块等，舌紫暗或见紫斑，脉涩 （二） 气虚血瘀证 是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的候 成因：久病耗气 年老气衰 临床表现：气虚证 血瘀证 气虚证面色淡白，神疲乏 力，少气懒言 血瘀证疼如针剌，痛处不移 舌脉舌淡暗或有瘀斑，脉细涩 （三） 气血两虚证 是指气虚证与血虚证同时存在的证候 临床表现： 气虚证 血虚证 气虚证头晕目眩，少气懒言，自汗 血虚证面色淡白或萎黄，心悸失眠 舌脉舌淡苔薄白，脉细弱 （四） 气不摄血证 气虚不能统摄血液而见失血的证候 成因：久病气虚 慢性失血，气随血耗 临床表现：气虚证 失血 气虚面白无华，气短懒言，神疲乏力 失血吐血、便血、尿血、皮下出血等 舌脉舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤 气不摄血证与血热证鉴别表 四 津液病辨证 津液不足证 ：是指体内津液不足，组织失去润养所表现的证候 成因： 津液亏虚证 临床表现： （干，肌肤，口唇，舌咽，尿便） 口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，大便干结，舌红少津，脉细数 水液内停 1、 水肿 ：是指水液停聚于体内的病证 成因：脾、肺、肾三脏功能失调 临床表现： 阳水 从面部开始，渐及全身 外邪袭表，肺失宣降，不能通调水道 阴水 从足部开始，腰以下为 阳虚气化失司 痰证 ：是指体内津液内聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物内停而引起的病证 临床表现 在肺咳嗽，咯痰，胸闷 在脾胃纳呆，呕吐痰涎 在心神癫、狂、痫 在脑头晕目眩 在四肢、经络局部冷痛，肢麻 在皮下、肌肉瘰疠，瘿瘤，乳癖 在咽喉 梅核气 舌脉象舌苔腻，脉滑 饮证： 是指津液内停所形成的质地清稀的病理产生所引起的病证 临床表现： 在胃肠水声漉漉，脘痞，吐清水 在肺咳嗽气喘痰稀白 在胸胁满痛，咳则加剧 在心 心悸，不得平卧，下肢浮肿 舌脉象舌苔白滑，脉弦 第一节 六经辨证 适应范围： 外感寒邪 引起的发热性疾病 太阳病 ：太阳（足太阳膀胱经）为人体的藩篱，主肌表，外邪侵袭，正气奋起抗邪，于是首先表现出太阳病 临床表现：恶寒，头项强痛，脉浮 （一）太阳经证 1、 太阳中风