中英美全科医学运行模式的对比

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 12 中英美全科医学运行模式的对比 全科医学诞生于 2O 世纪 6o 年代，它是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。其宗旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体 ?。这种照顾与传统的 “ 以疾病为中心 ” 的单纯生物医学模式形成了鲜明的对照，是一种新型的 “ 生物一心理一社会 ” 医学模式，对病人的服务涵盖了预防、治疗、康复、保健、健康教育等多种方面。因此，全科医疗被世界卫生组织称为“ 最经济、最适 宜 ” 的医疗卫生保健服务模式。现就英国、美国和我国的全科医学运行模式进行比较，作一简要综述。 1 英国的全科医学运行模式 1948 年以前，英国政府只向通过资产审查的居民提供公共医疗服务。当时，英国也推行医疗保险计划，但其保险对象只包括少数工人 (该计划只覆盖低收人工人 )，所提供的医疗服务也极为有限。 1948 年，英国建立了国家卫生服务制度 (承担起向全体居民提供公共医疗服务的责任。它规定所有英国居民都可以免费享受国有公立医院的医疗 服务，而只需患者自付少量的费用。精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 12 它的服务范围包括由中央医疗机构承担的疑难病诊治及医疗科研任务，由地区医院承担的综合及专科医疗服务和由社区全科医生 (担的初级医疗保健服务。 其中社区全科医生在初级医疗保健服务中发挥着极为重要的作用。据统计 1994 1995 年，英国全科医生人数超过 26 570 名，占医生总数的近 50 ，每 10 000 人有约 4 5名全科医生，每位全科医生有 1 900 名病人。在社区中， 85到 90的健康问题都可由全科医生处理。全科 医生为其所登记的病人提供以下服务：疾病的筛检、诊断和治疗；儿童健康检查和计划免疫；妇女产前处理；小手术；旅行前疫苗注射； 75 岁以上老年人健康服务；健康咨询等。 每个居民都在自己选定的全科医生处获得首诊服务，如需获得专科医疗服务，必须通过全科医生转诊 (急诊除外 )，并且在专科诊疗结束后再转回全科医生处。在这过程中，全科医生起到了 “ 守门人 ( 和 “ 桥梁 ” 的作用。 在英国，全科医生大部分以合作的形式执业。并与社区护士、助产士、公共卫生护士、社工人员等一起组成密切合作的 工作团队。在团队的工作中，全科医生除了提供对个人精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 12 和家庭的医疗服务外，还与社区护士合作，参与护理院或临终关怀等机构的工作；与公共卫生护士合作，参与传染病防治，慢性病和药物成瘾问题管理及环境卫生问题监控等工作；与社工人员合作，为病人及其家庭提供一定的社会服务，如解决人院、出院过程中的各种社会问题。 但全科医生并不属于 雇员。 过初级卫生保健托拉斯 (独立的企业化机构 )这样一个中介组织，与全科医师签订契约合同，即通过 “ 政府购买服务 ” 的机制，来承担一定区域的社区基本卫生服务幢。全科医生的收入 来源及构成为：按注册服务人数获得的 “ 人头费 ”( 约占 50 )；完成儿童免疫接种等预防保健任务所得的目标任务报酬；在贫穷地区开业的特殊津贴及夜间出诊费 (约占 30 )；小外科手术报酬 (约占 20 )等。 英国是最早开展全科医学教育的国家之一，由医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成。英国的医学生大部分直接从高中毕业生中招收，他们通常需要接受 5 年医学教育，其中包括 4 1O 周的全科医学必修课和选修课，并有 8 周的社区实习，使学生们较早接触到了全科医学教育和实践。约 50的毕业生选择从事全科医生的职 业，这部分精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 12 人在经过医院 1 年实习，成为注册医生以后还要接受为期 3年严格而规范的全科医生培训。培训由医院轮转 (临床培训 )、社区医疗 (社区培训 )和长期穿插性社区学习三种形式组成。培训结束，必须考核合格后才能获得全科医生证书，成为英国皇家全科医学学会的会员。此后进行的继续教育是非强迫性的，但大多数全科医生都会参加，英国政府每年为每个全科医生提供 2400 英镑的继续教育费用。 英国自 1948 年建立 来，在提高人民健康水平和控制卫生费用等方面成果显着。 1998 年英国的平均期望寿命男性达到 72 岁，女性达 到 78 岁，而 1931 年仅为 58 岁和 62岁；孕产妇死亡率位于世界最低国家之列；各类疾病死亡率都比 40 年代有非常大的下降。同时卫生总费用占国内生产总值 (重仅从 5左右上升至 7左右，远远低于其他发达资本主义国家的比重。这其中，全科医疗服务是 度成功的关键，全科医生在提供服务与控制费用方面起到举足轻重的作用。 但英国的全科医疗服务也存在着一些不足。其一， 全科医生所在的健康中心或社区医院配备的设备比较简单，一些基本的检查如心电图、超声波等需 要到上一级的地区医院预约，造成接受治疗的等待时间过长，一些严重疾病的治疗精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 12 容易被延误。其二，由于全科医生提供的服务范围有限，需要转诊到上一级医院的患者人数众多，造成候诊时间过长。曾有调查显示， 1995 年，英国 95的转诊患者需要等候 26周。近些年， 这些问题采取了相应的措施，如扩展全科医生的服务范围，准许等候时间过长的患者到国外或私人医院治疗，吸引专科医生到全科医生的队伍中来等。 2 美国的全科医学运行模式 第二次世界大战以后，美国出现了医生向专科化发展的趋势。专科医生不断增加，其 占医生总数的比例从 1938 年的 20 8增加到 1970 年的 75， 7。与此同时， “ 通科医生 ” 的数量不断减少，其比例从 1938 年的 79 2降至 1970年的 17 3。 60 年代初期，一些研究组织回顾分析了 “ 通科医生 ”的地位、状况和作用，得出了一系列相似的结果和建议。其中最着名的研究包括： 告、 告和 们一致认为，需要由具备资格的医生给予病人全方位的照顾，而不是孤立的治疗疾病或单个器官功能障碍；医生和病人之间需要保持持久的联系；医生需要具备全面的知识， 能够治疗一个家庭中所有成员。同时在不久的将来，需精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 12 要培养新型的家庭医生。 1969 年这些观点获得了官方的承认，家庭医学成为美国医学第二十个独立的临床学科， 并且成立了美国家庭医疗委员会 ( 1970 年， “ 美国通科医生学会 ” 更名为“ 美国家庭医生学会 ” 。 经过近四十年的发展，家庭医学在美国的卫生保健体系中占据了重要的地位。截至 2000 年，美国有 71 156 位家庭医生，其数量仅次于内科医生。尽管人数比例不高，但家庭医生在基础医疗 中起了重要作用。美国平均每人每年看病2 59 次，其中 0 83 次是找家庭医生，占 1 3。 近十年来，美国的家庭医生已经很少单独开诊所了，越来越多的家庭医生互相合作，并与护士、药剂师、心理医师、社工人员及财务人员等共同组成团队提供社区卫生服务。家庭医生提供的服务内容范围非常广泛，包括家庭医疗服务、围产保健、儿童保健、营养指导、精神与生理卫生及老年保健等。其中，仅有 6 3的病例需要转诊给专科医生。家庭医生可以是专职家庭医生，也可以是由综合医院和专科医院派出的专科医生，还可以是医学院校的实习医生伸。从这点上来说，美国的家庭医生和专科医生并没有截然的差别。而且，由于家庭医生和专科医生、专科医院的密切关系，使得精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 12 他们能够对转诊后的病人进行更好的随访和照顾。因此，在某些教学医院里，家庭医学科甚至取代了内科的地位。 在美国，现行的商业医疗保险形式称之为管理保健。在管理保健下，保险公司代表投保人向医疗服务提供者购买服务。每位参保人自己选择或被分配一名家庭医生，保险公 司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医生。家庭医生除提供医疗服务外，还负责病人转诊的审核批准。对费用控制好的家庭医生，保险公司对其给予经济奖励。同时，保险公司还加强对家庭医生的病案管理，以保证医疗保健的延续性。和英国相比，美国管理保健的 “ 守门人 ” 家庭医生的经济色彩更加明显。 美国的家庭医学教育是非常规范而严格的。其采用传统4 年医学教育制度， 医学生大都从读完 4 年大学本科后毕业的大学生中招收。目前美国 95以上有医学专业的大学设有家庭医学院或家庭医学部，所有的医学生必须接受至少两周的家庭医 学训练 。从医学院校毕业后，还需要接受三年家庭医疗住院医师规范化培训。第 1、 2 年主要在大医院或社区医院培训，但每周至少 2 3 个半天到社区诊所实习；第 3年主要在社区诊所培训。这期间，每年必须参加 织精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 12 的统一考试，合格者进入下一阶段培训。 3 年培训结束后，参加全国统考合格方可获得家庭医生资格证书 ?。此后，执业注册的家庭医生每 6 年必须参加 织的家庭医生资格再认证考试，合格者才能再次注册执业。 目前，美国的医疗体系也面临一系列难题。至少有 40 000 没有医疗保险；大约 20的人群 缺乏基本的医疗保健资源；公共卫生组织仍然薄弱；精神卫生保健缺乏足够的重视等 n 叫。这些问题的存在对家庭医疗提出了更高的要求。 2001 年，美国对 21 世纪的卫生保健体系提出了里程碑性的设想，其 6 个目标是：安全、有效、以病人为中心、及时、高效和公平。美国的家庭医疗体系正在进一步完善中。 3 中国的全科医学运行模式 1989 年 ，以北京第一届国际全科医学学术会议为开端，中国大陆引进了全科医学这一新学科。 1997 年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中指出 “ 改革城市卫生服务体系，积极发 展社区卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络 ” 。并明确规定了社区卫生服务的内容，包括疾病预防。常见病与多发病的诊治，医疗与伤残康复，健康教育，计划生育技术服务，妇女儿童老年人和残疾人保健等。由此促进精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 12 了我国全科医学的发展和对多种全科医疗模式的尝试与探索。 目前，我国全科医疗主要有两种模式： (1)以社区医院为中心的社区卫生服务模式：即将原来以医疗为中心的地段医院或二级乙等医院建成医疗、预防、保健并重的社区医院(或称社区卫生服务中心 )。这种社区卫生服务是以人的健 康为中心、家庭为单位、社区为范围、以全科医生为骨干的健康服务体系。全科医生的主要工作是提供基层医疗服务，包括常见病与多发病的诊治、医疗与伤残的康复、慢性病的随访等，对于疑难杂症会推荐至上一级医院诊治。此外，服务范围还包括疾病预防、健康教育、计划免疫、计划生育、妇幼保健、精神卫生、残疾人保健等。但目前。在基层从事卫生服务的社区医生，大多学历较低。没有接受过系统的全科医学培训，还不是真正意义上的 “ 全科医生 ” 。 (2)以三级医院为后盾的全科医疗服务模式：即在三级医院内设置全科医学科。改革开放以来，随着港、澳、台及外 商的涌入，其中部分人群有高质量生活水平的需求，他们对医疗提出了特定的需求。一些城市的三级医院开设了外宾病房及特需病房，这些病房不划分专科，而是以特定的服务对象为收治的标准，可以说是全科医学科的前身。由于处在三级医院这样一个知识密集、学科多样、专家集中的环境中，全科医学科精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 12 逐渐成为培养高级全科医学人才的基地 “ 。通常医学本科毕业后进入三级医院的住院医生需要接受 5 7 年的全科住院医生规范化培训，培训的内容以临床各学科为主，融入社区医学的概念、预防医学、康复医学、社会人文学等 n 。考核合格后，晋升为全科主治医生。 他们除了负责医院内全科病房的工作外，还定期参与社区医疗服务，并且承担起全科医学教育的责任。 目前，上述两种全科医疗模式还都处在完善阶段，各自都面临一系列问题。如：多数社区居民不了解全科医生与专科医生的区别，将全科医生等同于 “ 万金油 ” ，倾向于到专科就诊；缺乏合理、规范的转诊制度，全科医生和专科医生缺少必要的沟通，造成对病人照顾的盲目性；现行的医疗保险体制不利于使社区医疗点成为基本医疗场所，社区卫生服务的职能弱化为 “ 配药 ” 和健康宣教；培训全科医生的师资缺乏，多由专科医生担任，缺乏对全 科医学的系统认识，影响教学质量；全科医生培训尚不规范，评估标准不统一，造成全科医生队伍水平良莠不齐；全科培训和教育经费不足，制约了全科医学的发展等。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 12 虽然我国的全科医学和社区卫生服务起步比较晚，工作和实践中也面临着各种困难与挑战，但是国家对全科医学的重视程度却在不断提高。 2000 年，我国根据中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定作出了 “ 加快发展全科医学，培养全科医生 ” 的重要决策。卫生部在关于发展全科医学教育的意见中指出：今后。要逐步建立起以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的城 市卫生服务体系新格局，逐步做到 “ 大病进医院、小病在社区 ” 。 2006 年 2 月，再次发布国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，提出了发展社区卫生服务的指导思想、