泌尿系统-内科部分-医学课件

泌尿系统 主讲 ：付林 1 2 第一章 尿液检查 3 血尿 概念： 镜下血尿 ：红细胞 3个高倍视野。 肉眼血尿：出血量超过 1 原因 初段血尿 前尿道病变 终末血尿 膀胱三角区 、后尿道、精囊、前列腺病变 全程血尿 膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 4 肾小球源性血尿：全程、无痛、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主。 非肾小球源性血尿： 5 例题关于血尿描述正确的是 A尿沉渣高倍镜下视野红细胞 5个 B尿沉渣低倍镜下视野红细胞 5个 C尿沉渣高倍镜下视野红细胞 3个 D尿沉渣低倍镜下视野红细胞 3个 E 100006 蛋白尿 （一）成人尿蛋白量超过 150 超过 肾病综合征） 7 （二）分类 临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器质性疾病引起的蛋白尿。 8 例题根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪一类是错误的 A肾小球性蛋白尿 B肾小管性蛋白尿 C溢出性蛋白尿 D分泌性蛋白尿 E, 假性蛋白尿 9 三、管型尿 （一）概念 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以偶见透明管型，若易见到透明管型（ 1个 /低倍视野）或见到其他管型，则被称为管型尿。 10 管型尿 管型类型 常见于 透明管型 正常人偶见 ，剧烈运动后、肾病时增加 颗粒管型 各种肾炎、肾病 红细胞管型 急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等 白细胞管型 急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎 上皮细胞管型 急性肾小管坏死 慢性肾衰管型 (蜡样管型 ) 慢性肾衰竭 脂肪管型 微小病变肾病 11 例题不出现管型尿的疾病是 E A肾病综合征 B急性肾小球肾炎 C急进性肾小球肾炎 D急性肾盂肾炎 E, 急性膀胱炎 12 第二章 肾小球疾病 13 例题原发性肾小球疾病的发病机制，多数是 A链球菌感染所致 B病毒感染所致 C药物所致 D, 免疫介导性炎症所致 E遗传变异基因所致 14 急性肾小球肾炎 病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎 病因和发病机制 : 溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为 2型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）。 主要表现：急性肾炎综合征： 血尿、蛋白尿、水肿和高血压 。 血尿：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40可有肉眼血尿，常为 起病首发症状和患者就诊原因 。 15 免疫学检查异常 起病初期血清 补体 于 8周内渐恢复正常 ，对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“ O” 滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染 。 16 诊断 于链球菌感染后 1 3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体 情于发病 8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断。 上呼吸道感染 +血尿、蛋白尿、水肿、高血压+8周内恢复急性肾小球肾炎 17 鉴别诊断： 急进性肾小球肾炎：除急性肾炎综合征外，常早期出现 少尿、无尿及肾功能急剧恶化。 18 治疗原则 以休息对症为主。 不能使用激素和细胞毒类药物！ 治疗感染：可以用青霉素。 透析。 19 例题 男性， 17岁，感冒 1周后出现颜面及双下肢浮肿。查体：血压 140 90面及双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白（），红细胞（）。 L，补体 断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用 A利尿剂 B血管紧张素转换酶抑制剂 C血管紧张素 受体拮抗剂 D, 糖皮质激素 E钙离子拮抗剂 20 急进性肾小球肾炎 (肾炎综合征 +肾功能急骤恶化急进性肾小球肾炎 病理类型：新月体性肾炎 21 型 抗肾小球基底膜（ 体型： 条样沉积 型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物， 3呈 颗粒样沉积 于系膜区和毛细血管壁 型 寡免疫复合物型：血中存在 抗中性粒细胞胞浆抗体（ 性 22 诊断 肾炎综合征 +肾功能急骤恶化急进性肾小球肾炎 肾穿刺标本中 50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积 50%以上）形成。 23 治疗原则 血浆置换 是 型 甲泼尼龙冲击疗法：对 、 型效果较好。 细胞毒药物 :常用药物为环磷酰胺，对 、 型效果较为肯定。注意副作用。 24 例题急进性肾小球肾炎 型患者血浓度常升高的抗体是 A, 抗肾小球基底膜抗体 B抗核抗体 C抗双链 D抗中性粒细胞胞浆抗体 E抗平滑肌抗体 25 例题急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为 A中度贫血 B预后不佳 C, 以急性肾炎综合征起病 D肾功能急剧恶化 E早期出现急性肾衰竭 26 慢性肾小球肾炎 临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延（ 1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 27 诊断 符合以下指标：蛋白尿和 (或 )血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于 1g 除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可临床诊断。 肾炎综合征病情迁延（ 1年以上）慢性肾小球肾炎 28 鉴别诊断 在 10岁之前起病，患者有眼 (球型晶状体等 )、 耳 (神经性耳聋 )、 肾 (血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害 )异常，并有阳性家族史 (多为 性连锁显性遗传 )。 29 治疗（不以消除尿蛋白及血尿为目的）。 限盐 积极控制血压：尿蛋白小于 1g d 血压控制目标为 130 80 尿蛋白大于 1g d，应小于 125 75 首选具有保护肾脏的药物 30 例题不属于促进慢性肾炎恶化因素的是 A肾脏基础病变活动 B高血压 C高蛋白饮食 D高脂血症 E, 遗传因素 31 例题慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿大于1g 压控制的理想水平是 A 120 80B, 125 75C 130 80D 140 90E 135 8532 肾病综合征 诊断标准 d； 0g L； 其中 1、 2两项为诊断所必需。 33 肾小球疾病病理学分类标准 (1995) 轻微病变性肾小球病变 局灶性节段性肾小球病 弥漫性肾 小球肾炎 膜性肾病 增生性 肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎 34 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 继发性 紫癜肾 狼疮肾 乙肝肾 糖尿病肾病 肾淀粉样变 骨髓瘤性肾病 35 例题不属于原发性肾病综合征常见病理类型的是 A微小病变病 B系膜增生性肾炎 C, 毛细血管内增生性肾炎 D膜性肾病 E局灶性节段性肾小球硬化 36 例题弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是 A肾小球毛细血管扩张充血及血栓形成 B毛细血管内血栓形成及基底膜增厚 C嗜中性粒细胞浸润及肾球囊上皮细胞增生 D毛细血管壁纤维素样坏死 37 例题在原发性肾病综合征中，关于微小病变型肾病的特点，叙述不正确的是 A光镜下肾小球基本正常，可见近曲小管上皮细胞脂肪变性 B免疫荧光检查阴性 C, 电镜下于系膜区可见电子致密物 D镜下血尿发生率低，一般不出现肉眼血尿 E对激素治疗敏感 38 治疗： （ 1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1 kgd ），常用量为每日 40 60 （ 2）足量用药时间要够长：一般为 6 8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限） （ 3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于 1年。 39 治疗后的反应 (1)激素敏感：用药后病情缓解。 (2)激素依赖：用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。 (3)激素无效。 40 免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖和激素无效的 并发症的防治 常见的并发症 静脉）。 41 例题肾病综合征最基本的表现是 A, 尿蛋白定量 24h B尿颗粒管型 C血浆白蛋白 35g L D高度水肿 E高脂血症 42 例题男性， 20岁，原发性。肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松 603周后尿蛋白仍为（），此时应 A改用地塞米松 0d C改用环磷酰胺 D用原量继续观察 E减少泼尼松量到 40d，加用免疫抑制剂 43 例题 女， 36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15g L，近两日感右 侧腰部隐痛 ，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规： 40个 2个 肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是 A急性肾盂肾炎 B隐匿性肾炎 C肾结核 D. 肾静脉血栓形成 E肾肿瘤 44 （ 1 2题共用备选答案） A双肾 B双肾 , 静脉肾盂造影 D肾动脉造影 E, 肾活检 1慢性肾盂肾炎主要辅助检查项目应是 C 2原发性肾病综合征主要辅助检查项目应是E 45 肾小球源性血尿最常见的原因。 反复发作性血尿，无水肿、高血压 系膜区 46 第三章 尿路感染 47 上尿路感染：肾盂肾炎，有全身症状和血细胞管型为主要表现。 下尿路感染：膀胱炎，膀胱刺激征为主要表现。 48 例题导致尿路感染最常见的致病菌是 A金黄色葡萄球菌 B, 大肠埃希菌 C变形杆菌 D粪链球菌 E沙雷杆菌 49 急性肾盂肾炎 病因和发病机制 致病菌：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）最常见。 发热 +腰痛 +白细胞管型急性肾盂肾炎 50 真性菌尿的标准 1个视野； 105 51 治疗 常用喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类及半合成青霉素类，静脉给药。 治疗持续两周或更长。 52 慢性肾盂肾炎 诊断标准 易感因素（尿路畸形、尿路梗阻、糖尿病等）。 53 静脉肾盂造影：肾盂肾盏狭窄变形； 肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等； 持续性肾小管功能受损： 浓缩功能减退、夜尿增 多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。 治疗：敏感抗生素分组轮流联用。 54 例题慢性肾盂肾炎是 A A. 肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症 B一种肾小球免疫复合物性肾炎 C一种以增生为主的炎症 D一种以变质为主的炎症 E肾小球肾炎的一种特殊类型 55 急性膀胱炎 临床表现：急性起病，尿频、尿急、尿痛。 知识回顾： 全身症状明显 +白细胞管型肾盂肾炎 膀胱刺激征起病，全身症状不明显急性膀胱炎 56 （二）治疗 57 例题膀胱刺激征是指 C A尿急，尿痛，血尿 B尿频，尿痛，排尿困难 C尿频，尿急，尿痛 D尿急，血尿，排尿困难 E血尿，尿痛，尿失禁 58 无症状性细菌尿 （一）临床表现 无症状细菌尿可以由症状性尿感演变而来，即症状性尿路感染自然缓解或经治疗后症状消失，而仅留有细菌尿，并可持续多年。有些无症状性细菌尿者，可无急性尿感的病史。此外，在尿路器械检查后发生或在慢性肾脏病的基础上发生的尿路感染，常常无明显症状。 59 （ 二）治疗 妊娠期间发生的无症状细菌尿。 曾出现有症状尿路感染者。 学龄前儿童。 老年人、糖尿病、非妊娠女性； 尿路有复杂情况的患者。 60 第十一章 肾功能不全 61 急性肾衰竭 (肾前性：血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足 肾后性：泌尿系的梗阻 肾实质性：肾本身的疾病 其中较为常见的是肾实质中的肾小管坏死。 62 病因 缺血性 内源性毒物 外源性毒物 63 诊断 一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化 (血肌酐绝对值每日上升 L），应考虑到 64 透析适应症如下： 急性肺水肿。 血钾 L。 血尿素氮 442 L。 高分解状态，血肌酐每日升高 L，血钾每日上升 1L。 65 无尿 2天或少尿 4天。 酸中毒， 用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服，也可以利尿排钾。 控制高血压：首选 75 肾脏替代治疗（血液净化和肾脏移植） 明确指征： 限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状 难以纠正的高钾血症 难以控制的进展性代谢性酸中毒 难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿 尿毒症性心包炎 尿毒症性脑病和进展性神经病变。 76 例题急性肾衰竭少尿期最常见的血镁、磷、钙代谢异常是 A高镁、高磷、低钙 B低镁、高磷、低钙 C高镁、低磷、高钙 D低镁、高磷、高钙 E高镁、高磷、高钙 77 例题男性， 35岁，因蛋白尿待查入院， 24小时尿蛋白定量 白蛋白 30g L，肾活检示：轻度系膜增生性肾炎。该患者最不易出现的并发症是 A感染 B肾静脉血栓形成 C急性肾衰竭 D, 中风 E蛋白营养不良 78 例题女， 47岁，慢性肾炎病史多年，近 2年经常出现双下肢水肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪治疗。近 1周感觉 腹胀，双下肢无力 ，首先考虑的是 A肾功能严重减退 B低钾血症 C高血压 D酸中毒 E药物中毒 79 （ 81 82题共用备选答案） A口服碳酸钙 B必需氨基酸疗法 C补充 1， 25（ 2, 红细胞生成素 E, 血液透析治疗 81慢性肾功能不全出现肾性贫血最合适的治疗 是 D 82尿毒症患者伴高钾血症最有效降血钾疗法是 E 80 （ 89 91题共用题干） 男， 38岁，间歇性水肿 10余年 ，伴恶心、呕吐 1周。查血红蛋白 80g L，血压 155 110尿蛋 白， 颗 粒管型 2 3个 比重 1 89可能的诊断是 A肝炎后肝硬化 B原发性高血压 C慢性肾盂肾炎 D, 慢性肾小球肾炎 E肾病综合征 82 90上例病人还应立即作的检查项目是 A 24小时尿蛋白定量 B乙肝病毒全套 C肝功能全套 D, 血肌酐、尿素氮 E血胆固醇 83 91为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是 A静脉肾盂造影 B 同位素肾图 E, 84 （ 98 100题共用题干） 男， 38岁，间歇性水肿 10余年，伴恶心、呕吐 1周。血压 155 110常规 L。尿常规