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对crt可能无反应者如何选择 icd或crtd 宿燕岗 复旦大学附属中山医院 内容 lcrt无反应的定义及可能的患者群 l可能无反应者选择icd的利弊 l可能无反应者选择crtd的利弊 l建议 l 如何定义crt“有、无反应”仍然是一个难以解 决的问题。 l 评价心衰疗效最可靠的终点是全因病死率。 l 大型rct都是取死亡或者住院或者两者联合事件 等硬终点。 l 但用于评价每一个具体病人显然并不适用。 responder或non-responder的定义 l 替代终点：住院次数、6mwd、nyha分级、qol指数、lvef、lvesv 减少程度、最大氧耗量等。 主观性的替代指标：如nyha分级、qol指数等。 客观性的替代指标：如lvesv减少程度等。 l 主观性替代指标（ nyha分级、qol指数）受病人情绪、心理 、不同时间等的影响大，可重复性差。可靠性？虽然主 观，但医生、患者易于判断、实用。 l 替代终点与终点指标（如死亡率）的相关性仍不清楚。 l 某一个替代终点“无反应”，是否对另一个替代终点也“ 无反应”？多少个为标准？（指标越多，越高估无反应比例） l 研究已证明，上述主/客观指标相关性很差。nyha分级的 改善患者lvef并未改善，反之亦然。 此类患者应归为“有反应”还是“无反应”？ l crt有无反应及其程度具体患者肯定不同。应答范围应分为 改善、无进展、恶化等。 作者,年限定义文献 yu cm, 2005术后3-6个月lvesv变化 有反应： lvesv缩小比例10%; 无反应： lvesv缩小比例15%,或lvef 增加5% 无反应：lvesv缩小比例15%. bleeker gb, et al. am j cardiol. 2006 jan 15;97(2):260-3. thijssen j, 2011术后6个月lvesv变化 有反应：lvesv缩小比例15%; 无反应：lvesv缩小比例15%. thijssen j, et al. j am coll cardiol. 2011;58(22):2282-9. shahrzad s, 2012 术后6个月lvesv与lvef变化 有反应：lvesv缩小比例10%, lvef 增加5%; 无反应：lvesv缩小比例对死亡的恐惧） 使可能对crt有反应者失去了纠正心衰的机会 术后可能发生的起搏对心功能不利（多为单腔icd，房 室、双室失同步） 可能无反应者选择crtd的利 医、患都比较纠结的选择 指南落后于试验性或探索性临床研究，也难以包揽临床实 践中面临的诸多复杂问题和个案。 许多不符合指南要求的患者同样在临床实践中接受了crt ，其中有一部分同样由crt获益。 虽然目前指南（2012年esc和acc/aha/hrs ） 均都明确指明clbbb且qrs宽度要求更加严格 1.术前估测并不准确：部分患者可从crt获益 l 非clbbb l qrs波界限 crbbb（或室内传导阻滞）植入crt的理由： crbbb存在心室间不同步。 crbbb可能合并存在lbbb，只是右侧传导更加延迟。 多合并lah。 如存在左室内不同步证据，crt可能有效。 lv游离壁和间隔的延迟时间 伴rbbb的chf患者crt疗效 在室内延迟较明显（ 40ms）者，crt改善 室内延迟效果好。 结论：在超声指导下，左室不同步较明显的rbbb患者crt 有效。 garrigue, am j cardiol 2001;88: 1436-1441 leong dp等入选561例接受crt的患者(89例rbbb，472例 lbbb)： 结果显示，6个月后rbbb患者同样在心脏结构与同步性方面改善，只是不 及lbbb者改善明显。 leong dp, eur heart j. 2012, 33(15):1934-41. rickard j入选99例非lbbb患者（12例rbbb） l 多变量回归分析显示：qrs时限是非lbbb患者术后长期反应的独立预测因素； l 提示对长qrs时限的非lbbb患者，倾向选择crt-d而非icd。 rickard j, et al. am j cardiol. 2011,108(11):1576-80. l 关于术前的qrsd与crt疗效有无关系、能否预测crt疗效的研究结 果不完全一致。 l 荟萃分析的研究显示，在34个crt研究中，33个显示crt有无疗效与 术前的qrsd无关。 penicka m. circulation ,2004,109:978 983 mollema sa,et al. am j cardiol, 2007,100(11):1665-70. qrs波的宽度与crt疗效的关系 l我们的研究也发现手术前后qrs差值而非术前qrs波时限可以预测 宽qrs波者crt的疗效。 宿燕岗等. 中华心律失常学杂志, 2009,13(6):427-430. 宿燕岗等. 中华心律失常学杂志, 2011,15(2):99-103. revese研究 gold mr, et al. effect of qrs duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure. circulation. 2012 ;126(7):822-9 在crt-on中，改善的比例在 qrsd在160ms之前随着qrsd的 延长而增加，至160ms开始趋于 平缓，表明： qrsd的差异对术后临床症状的影 响差异主要体现在小于160ms的 患者，而160ms以上的患者从crt 获益差别不大。 是否qrs波时限越宽，crt疗效越好？ p 理论上讲，qrs波越宽，心室不同步应越明 显，这些患者crt疗效应该越好。 p 事实上不一定： 1. qrsd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切1。 2. qrsd与心室大小正呈相关，而lvef值负相关。qrs波越宽， 心室越大、心功能越差，crt效果及预后也越差2-3。 1. uchiyama t . journal of artificial organs, 2005, 8(2):100. 2. diaz-infamte e, am j cardiol,2005,95(12):1436-40. 3. mollema sa, am j cardiol, 2007,100(11):1665-70. 2.可能无效，但多不会有害，无非是多支出费用 ，钱与心衰的可能获益两者之间的平衡。 国内现象： crt-d一级预防者远单纯icd一级预防，说明经济并非完 全决定因素 国人异物装置接受的心理问题而并非完全归于经济问题 3.术后如需要起搏，crtd明显较icd在房室 及双室同步方面好 4.crt-d在icd识别方面相当于双腔icd，特 异性高/误识别率低，而价格与双腔icd相 当。 可能无反应者选择crtd的利 双腔icd与单腔icd相比减少误治疗 l 入选190例植入icd患者（136例单腔，54例双腔），随访34个月； l 无论是窦性心动过速还是房颤/房扑导致的icd误治疗事件，双腔icd 均显著低于单腔icd； l 显然，crt-d同样具有双腔icd的优势。 jodko , et al. cardiol j. 2009;16(5):432-9. 费用太高，性/价比是否合理？ 手术明显复杂（相对于icd） 术后并发症多于icd（左室导线相关） 可能无反应者选择crtd的弊 对crt可能无反应者，选择crtd比crt更合理 l 选择crt-d者，即或crt无效，至少也给患者提 供了一个防止恶性室性心律失常的重要防线，手 术仍然获益，只是多付出的crt的费用是否值得 的问题。 l 而预计无反应患者单纯选择crt，如治疗心衰无 效，则手术本身对患者丝毫未获益。 针对lvef3035%的中重度心衰患者，目 前国内可行的除药物治疗以外的措施： l心脏移植 licd lcrt/crtd crt 适应证患者相当于癌症，5年生存率低于癌症 crt同发现癌症后的各种治疗方法一样，也是一种 姑息但多数患者有效的方法，但不可能保证所有患 者的疗效，就像不能要求肿瘤外科医生一样 医生、家属齐尽力，疗效好，皆大欢喜 无疗效或疗效差，无憾。 n 经济情况允许，充分沟通在患者及家属理解的基 础上，首选crtd。 n 患者及家属难以沟通，或经济不允许，可选择 icd。 n 不建议单纯选择crt，除非只要求改善生活质量 ，不拒绝或愿意“痛快走”的人。 crt可能无反应者 crtd或icd的选择建议 谢谢 谢！谢！ 何为对crt无反应？ 作者，发发表年限无反应应定义义 yu cm, 2005 术后3-6个月lvesv缩小比例10%. bleeker gb, 2006 临床：术后6个月不变或增加； 心脏结构：术后6个月lvesv缩小比例 15%. yu cm, 2006 术后3个月lvesv缩小比例15%. yu cm, 2007 术后3个月lvesv缩小比例10%. di biase l, 2