医院绩效工资改革探讨.docx

医院绩效工资改革探讨根据国务院部署,事业单位实施绩效工资分三步展开。第一步从2009年1月1日起先在义务教育学校实施;第二步配合医药卫生体制改革,特别是实行基本药物制度,从2009年10月1日起,在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生机构和乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等基层医疗卫生事业单位实施;第三步从2010年1月1日起,在其他事业单位实施。 “实施绩效工资不仅是补偿手段,更重要的是建立一种新的激励机制。”卫生部党组书记、副部长张茅在2010年全国卫生工作会议上,各级卫生行政部门要把贯彻落实公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资政策作为当前重点工作,推进疾病预防控制机构绩效考核工作,抓紧制定医疗卫生机构绩效考核办法,推进机构内部分配制度改革,保证多劳多得、优劳优得,把医疗卫生人员的积极性调动到提高效率和改善服务上来,真正发挥医改主力军的作用。 但从我们采访的情况来看,基层医疗卫生系统实施绩效工资已进行一年了,推进的速度和取得的成果令人难以乐观。总而言之,问题很多,难度很大。 问题怎么解决?如何向纵深推进?如何使绩效管理更加符合现代医院管理实际以促进医院可持续发展?对此,本刊决定于近期在西安等地举办医院薪酬与绩效管理研讨会(详见本刊网站盛请医院管理精英、薪酬绩效大师和相关政府部门领导联袂出演,以帮助基层医疗卫生机构建立和优化高效的绩效考核和薪酬管理体系,解决实施绩效工资制度遇到的实际问题。 结合医疗卫生机构特点 社会效益经济效益并重 王虎峰谈建立驱动型医院绩效管理模式 中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授,在公立医院改革及绩效管理方面颇有研究。近几年,王教授通过提交建议方案、发表专著和学术文章等方式,最早提出了中国新一轮医改政策分析框架,首创提出“驱动型”绩效管理模式概念,对我国卫生医疗体制改革产生了有益的影响。 绩效管理是医院改革的抓手 首先,当前医改是在一个大的框架下,解决一些制度安排“从无到有”的问题。这一步我们很快会看到成效和进展。第二步要解决“从有到更好”的问题,最主要的是怎样在现有资源配置下提高效率、提高管理和服务的水平。这将是我们马上面临的重要问题,就是任何一个单位都少不了进行绩效的管理。卫生医疗机构生产的是服务产品,多是无形的,如果没有很好的绩效管理,再多的投入也很难产生相应的好效果。 很多地方包括一些政策条文,往往只提到绩效工资而忽视了绩效管理。对于绩效工资,大家更容易理解为涨工资,这又回到了计划经济体制下所谓的工资指标、工资额度、怎么分配工资的问题。绩效工资大家看中的是“工资”,绩效管理强调的却是“管理”。公立医院提供公益性服务,要想让大家去做,就要改变大家习以为常的很多东西,包括流程、程序、机制以及医生的行为等。实现这种转化,简单的靠几个零碎的规章制度是难以做到的,这需要有一个抓手,而绩效管理是最直接、最科学的办法。 此外,从发展的角度来看,绩效管理对医院也有着重要的意义。医院最重要的就是提供医疗服务,和病人打交道,这种救死扶伤的事有很高的风险性,没有很好的管理想做大做强是很难的。 所以,不管是从改革的角度,还是发展的角度去看,现在的医疗机构特别是公立医院应该真正的去研究去实施绩效管理。 在做绩效管理的时候要把薪酬放在核心位置。我们提倡白衣天使要奉献,这没错,但还要有激励他们的制度保障,不能长期让老实人吃亏。如果经常加班加点,难事苦事都做了,大胆的探索尝试了,但最终在绩效上、在报酬上没得到应有体现,对改革的积极性就是一种挫伤。如果想要医生有很好的服务态度踏踏实实地做好本职工作,就要给他一个基本的保障,给他一个科学合理的衡量,那就是科学的薪酬管理。如果赚钱的事大家都愿意干,担风险的事大家都不愿意干,大家就会比谁能用贵的药,谁能用贵的检查,谁胆子大谁收入就高,谁按规范走往往吃亏。那结果肯定是看病越来越贵,公益性难以发挥。只有科学的薪酬制度才能能起到很好的激励和约束作用。 应体现社会效益和经济效益并重 绩效管理最初是在国外的企业里实施,随着我国改革开放的逐步引入,你会看到所有的经典理论,所有的成功案例,包括很多很多模式,我们都是参照国外企业的。国外的企业它是一个市场当中的主体,是在一个开放竞争的环境中生长的,对它们而言这些做法效果很好。但是作为企业,虽然应该有一定的社会责任,但它是要营利的,是以利益最大化为目标的。 不管是在理论上还是实践上我们都自觉不自觉地受到了企业管理的影响,所以在以往的公立医院绩效管理当中,很多是以经济效益为中心的,但这和我们公立医院的使命、定位是有冲突的。这种以经济利益为导向的模式已经影响到医院、科室乃至医生的行为,使他们逐步地向钱看。 我们认为,公立医院要发展,前提是要履行好自己的使命,给社会提供必要的公益性服务。政府尽力尽责地给你提供支持,你就要最经济、最实用、最高效地给我们看好病。所以我们不能再沿用原来简单的以经济效益为核心的那一套绩效管理的模式了,而是要转向一个能体现公益性服务、社会效益和经济效益并重的指标体系。 这个指标体系的构建,就是由简单单纯的经济效益为主转为社会效益、经济效益并重,在提供公共卫生服务、医疗服务时,不是简单地考虑供方,同时也考虑需方,也就是说不仅考虑医院的发展、医生的报酬,还要考虑患者怎么样在这里得到最大的服务、最低的成本、最好的感受。 最好的服务、最低的成本,大家都很容易理解。但是还有一个就是患者满意。搞绩效还用患者满意吗?答案是肯定的。患者体验是在很多发达国家很多医院管理服务里面很重视的一个指标。就是说,你这一套管理方法灵不灵最终是要患者和消费者说了算。 这三方面我们是必须要做好的。这样的话我们的指标体系才能够适应国情,特别是适应公立医院改革发展的目标,也有助于缓解人们看病难、看病贵的问题,也使得我们能够创新,与时俱进,能够让绩效管理在中国卫生医疗系统扎根、开花、结果。 要切合公共卫生机构的特点 上面卫生主管部门强调绩效,是指对医院外在整体的评价,比方说你的投入产出多少,服务量有多大,这没有深入到内部;而基层内部搞绩效工资,更多的强调我去年挣多少今年挣多少。这个问题恰恰是最值得研究的,因为大家都是看到自己的这一段,并没有从宏观到微观、供方和需方结合起来。而老百姓翘首期盼的是你改革、你增加投入了,究竟对我的服务提高多少。如果我们从国家宏观的政策到微观实施再到消费者,把这些环节联系起来考虑,绩效管理的重要性就完全显现了,你就会看到确认公立医院绩效管理的新模式、新体系多么重要。 国务院提出来在基层医疗机构推行绩效改革。基层医疗机构是两大类,一类是医院,医院要承担这样的使命、责任和工作;另一类是在城市社区、基础的乡镇医院和一些公共卫生机构,包括妇幼保健医院、儿童医院、传染病医院、疾控中心等。这些机构一方面随着国家投入的增加要进行绩效的管理,另一方面他们提供的公共服务更加具有社会效益的特征。 因为公共卫生提供的是公共服务,没有办法来很精确地量化指标,没有办法核算经济效益。比如我预防做得好,使公众发病率降低,但很难说“发病率降低”值多少钱?怎么估量?人们健康水平的改善不可能像做外科手术一样,一下子药到病除了。公共卫生服务做得好的,需要一个周期,需要几年甚至几十年的时间,这有很多例证。 因此,我们强化绩效管理时,要知道这种工作的特点。用这种新的绩效管理的概念去工作,绩效管理和工作的内容、期待的目标就相吻合了。否则,如果还是用经济绩效来考核,他们就没办法做中长期考虑,没办法把重点放在社会效益、患者体验上,而只能做一些急功近利的、应景的事情,就会影响到公共卫生作用的发挥。所以说这种管理对卫生医疗可持续发展,对真正落实医改政策具有基础性和关键性的地位。 现在上面出台了一揽子的改革计划,但上面千条线下面一根针,最终这些政策都要到基层的医疗机构去实施。究竟是有选择地做,还是不折不扣地做?怎么激励他们去做?如何让从管理层到医生护士各个部门都愿意去落实这些改革政策?关键就在于我们基层的绩效管理怎么做。 驱动型公立医院绩效管理模式 可以说,任何组织都有生命周期,并且在不同的阶段表现出不同的特征。据此可以分出两类来,一类组织是正处在稳定发展时期,内、外部环境相对稳定,其任务就是在现在的条件下稳定发展,提高效率,不需要大的调整;另一类组织,是处在变革期,不仅要解决发展问题,还要突破瓶颈去调整,适应新的环境。 对于前一种,绩效的类型应该是随动性的,绩效管理主要是满足其发展的要求,要做到管理的精细化,把效率提高,将流程固化,让他稳定发展。对于后一种,处于变革期的组织,应该采取驱动性的绩效管理模式。所谓驱动性,即不是帮它固化,不是简单地满足它发展,而是要驱动它尽快的顺利地完成变革,驱动它由原来的模式推动另外一个新的模式。着重点是从内部流程、运作机制包括人们的行为、观念上各方面驱动,使其达到发展和改革的双重目标。 从企业角度来讲,很多企业本身就在市场环境下直接面对竞争,所以它们的改革任务基本完成了,它们的绩效管理就是要随动性的,为发展目标服务。而我们的公立医院,正处在一个发展与改革并重的历史时期,大家公认的就是问题很多,需要改革。如果我们的绩效管理把它原来的做法特别是以经济效益为主的做法强化了,就导致外面的整体的改革目标同里面的实际上绩效工资带来的的导向和行为相冲突,就与医院的改革发展目标背道而驰了。 基于这些设想,经过一个阶段的研究,我们提出了“驱动型”的公立医院绩效管理模式,就是在常规或以往的管理指标、发展目标中加个改革目标。 在设计上,我们吸收原来的企业绩效管理中一些好的做法,更重要的是充分体现公立医院的使命、定位和特殊作用。这是一般企业管理不太重视或不太需要考虑的,我们在这方面要特别注意矫正以前的不足。 再一个就是目标,就是要驱动医院科室在很多流程上、机制上、行为上转变。设定改革方案目标以后,我们要驱动它,让人们主动地推动这种改革,适应这种改革。 如果你设计的绩效管理是固化原来的,不利于业务流程再造,不利于临床路径的管理,不利于病种结算等,这些东西都和它不兼容的话,很多改革措施就推不下去了。因为你绩效管理把他绑死了,任何后来的政策都不可能加进去。所以说,如果在设计上你没有考虑变革因素,没有驱动因素,谁改谁吃亏,谁改谁给自己添麻烦。如果你这样搞绩效管理,改革就会被认为添了麻烦,还如何改下去呢?所以,现在绩效管理在医院能不能推开,推开以后能不能得到政府的重视、社会的支持,能不能和我们现在公立医院改革的大趋势相呼应、相结合,关键就是要用新的绩效管理模式,不能再用过了时的东西来指导处于改革时期的公立医院的绩效管理。 绩效工资改革要多方参与 在讨论公立医院绩效工资改革谁来做主时,首先应该明确几点:第一,行政主管部门既不能包办又不能不管,应尽量给予指导意见和配套政策支持,并监督绩效工资的实施,以防止实施过程中有大的偏差和问题,且在出现问题时及时纠正和解决。第二,医院行政方要牵头、组织,但由于绩效工资方案涉及到医院行政方自身的利益,所以他们也不能全部包办。第三,在制定政策的过程中,应该由工会、职工代表、相关层面的人员参与共同研究指导思想、重要的原则问题,必要时通过民主协商或投票表决的方式进行决策,以反映不同层次和不同群体的呼声。第四,在确立战略目标、构建指标体系、进行岗位评价、确定工资差别系数等专业问题和敏感问题时,可以委托中立的第三方提供服务。 所以,最好的办法是由医院的行政方和代表邀请专家和第三方机构来做,这样也能充分考虑“缺席代表”患者的利益。用全行业的视角、专业化的服务完成方案设计,最大程度避免当局者迷的问题,妥善平衡各方利益,有助于顺利完成绩效工资改革任务。 网友金建华评论: 执行过程中容易出问题 这是一项非常复杂的改革,公益性机构不能成为追求效益的技术公司,国家必须通盘考虑,让公益性单位“吃皇粮”,而且要比政府部门的相应职务的人员拿的报酬更多,才能有效防止将公益性单位人员的“绩效”报酬转嫁到老百姓头上,让看不起病、吃不起药、住不起院的问题再一次成为事实。我觉得本文有一定的参考价值。单纯从理论上说,本文是一篇很好的文章,但是,实际上是很难把握的,在执行过程中容易成为明目张胆的追求效益的尚方宝剑。希望有关方面拿出切实的措施加以防范。 中国人事科学研究院副院长、 研究员吴德贵: 事业单位绩效工资制度的推行关键在于操作性 根据国务院的部署,从2010年1月起,我国所有事业单位将全面实施绩效工资制度,事业单位分配制度改革将翻开新的一页。这一改革能否取得预期效果,很大程度上将取决于实施过程的操作性。 新中国成立以来,我国公共部门的工资制度先后进行过四次大的改革,每一次改革都取得了实质性突破。2006年的工资改革为第四次改革,这次改革的突出特点是在事业单位全面推行岗位绩效工资制度,标志着事业单位的收入分配开始向岗位和绩效倾斜。积极稳妥地做好新制度的实施和运行,对于激发3000万名员工的工作热情,整体提高事业单位的组织绩效和服务水准,进一步完善社会公共服务体系,具有十分重要的意义。 中国人事科学研究院长期跟踪事业单位改革,我本人对事业单位人事制度改革和分配制度改革一直以来十分关注。我认为,中国事业单位的改革不可能一蹴而就,事业单位的收入分配制度也需要有个逐步完善的过程。中国的事业单位门类众多、性质各异、情况复杂,其改革的难度比政府改革和国有企业的改革都要大出许多,必须有条不紊、扎实有序地向前推进。开展推行绩效工资技术方法的研究便显得迫切起来。 目前,已有不少学者在研究西方国家公共部门、公益机构的绩效工资理论与实践,并不断推出相关成果,为我国推行事业单位绩效工资改革提供了一定的参考。但是,从整体上看目前的研究广度和深度都还很不够,主要局限在医院、出版社等非公益类事业单位,而且缺乏有针对性的实际操作方案。 根据医生职业特点 建立医生补偿机制 杨燕绥谈如何建立医生补偿机制 清华大学就业与社会保障研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥,在劳动就业与社会保障的政策与法律方面造诣颇深,主要研究领域包括养老金与养老保障体系、医疗保险与公民健康保障、劳动关系与弹性就业机制。其在清华大学创办的“就业与社会保障研究中心”、“中国企业年金之路”系列论坛、“清华大学政策与法律研究丛书”,在业内产生很大影响。 医生职业的独特性 如果不了解医生,医改肯定没法成功,这是当下的一个普遍性认识。所以了解医生的特点非常重要,我们可以从人力资本角度进行分析,医生这个职业也具有其独特性。独特在哪呢?两个方面。 其一是信息垄断性。当医生对患者做完检查之后,他对患者的健康状况、治疗手段有了一个全面的认识,如果他愿意共享,当然可以,如果不愿意,那么其他人很难了解。如果是企业,那么研发是一批人,生产是一批人,销售是一批人,售后服务又是另外一拨人。但是医生在整个医疗服务过程中都是垄断的,听诊、下处方就是研发阶段,治疗实施过程则是生产阶段,售后服务呢?最后治疗效果怎样,大家还是要听主治医生的。 第二是人力资本高。上医学院要上8年,本科也需要5年。更重要的是,诊断具有不可复制性,医生不可能把张三的处方完全复制到李四的身上,判断一个患者的现象和采取的处方,和对药的功能的判断等等,都要针对每一个病人的不同需求,其实看一个病人就是研发一个方案。这种研发需要深厚的基础,作为医生,他不仅上学时要学好基础课,所有的边缘科目都要有所学习,全面掌握,这样才能针对不同的病人进行“研发”。终其一生,医生是在不停的研发过程中,每个病人就是一个不同的个案。医生还需要终身培训,这些都是潜在的资本消耗。所以我们会发现,即使是一个拥有30多年临床经验的老医生了,他也会特别钟情于参加各种各样的培训,因为如果不参加,他的下一个研发就会受阻。这其中蕴含了非常高的资本消耗,而这些,都是我们以往可能没有关注到的。 从这两个方面去看,人力资本高、信息垄断性成为了医生这个群体的核心特征。而针对这种特征,我们发现,医生的工资制度、岗位设计、绩效考评当然要有其相应的特点,而这些都是在新一轮的绩效改革中需要体现的。 社区的医生是核心 如果制定整个医疗体制的战略图,社区和社区的医生才是核心。因为他们是第一线,是人们健康的看门人,而后方的医生,也就是各个大医院的医生,应该是从属的,是辅助关系。所以这次的医改方案以社区为中心是一次重大的进步。但是现在很多老百姓不太相信社区医生,迷信专家,迷信大医院,所以社区卫生很难快速发展、形成良性循环。 那么怎么办呢?光靠呼吁不行,需要培养相应的社区医生队伍,这也是本次医改中最重要的一个方面。不过培养成熟的社区医生需要一个过程,因为全科医生不那么容易培养,需要有环境各方面的支持。在当前这个环境下,即使我们培养出来了很多人才,如果把他放到社区中去,或者他没事干,或者要每天面对成千上万人,这都是不可行的。社区化的服务要形成制度化,哪个医生管哪片,哪个医生管几户,做一个制度性的规定。比如像北京方庄小区的社区医院,一个医生管两千人,这个医生长期对这两千人进行教育,了解他们的健康状况。居民和社区医生之间形成了稳定的卫生管理关系,居民的健康档案也形成了系列,这样就慢慢进入到了一种良性循环状态。 未来应该做到的是,家庭离不开医生,社区医生成为众多家庭的“家庭医生”,了解每一户的健康状况,对他们的健康负责,防患于未然。当这种稳定的关系形成之后,人们再遇到健康方面的问题,自然会咨询社区医生,因为只有他们的社区医生了解他们的整个家庭健康状况,了解他们的健康档案。这也是我们医改的核心所在。 需要清醒的认识和布局 政府过去在医疗这一方面缺乏完整的布局和清晰的结构。2002年的医改方案有一点先天不足,因为整体的大局观是医院建设靠国家,吃饭靠自己。公立医院“建设靠国家”是对的,但是执行中不太到位,有的医院在建设时必须要自己来承担相应的费用,国家的拨款只是一部分,还需要通过银行贷款或是私营投资。这样一来,医院就必须要“经营”了,于是“开大处方”等等一些不好的现象应运而生。其实归根到底,“吃饭靠自己”这个观点是不合理的,医生人力资本最高,信息垄断最强,如果真的是“吃饭靠自己”,那就只能各凭良心了,而掌握了垄断性信息的医生通过处方权“捞外快”、“拿红包”都是非常容易的事情,甚至有的病人如果不给红包还心里害怕。这都是“吃饭靠自己”“靠”出来的。而且这样一来,医院内部还形成了一种不平衡的关系,因为主要是外科享受这样的“独特待遇”,于是医院内部的分配也非常的不均衡。 也有很多老医生,当然主要是外科之外的一些老医生,对医生这个职业的认识是:待遇低,工作累,责任大,制度不公平,这些都是由于医改上的根基和方向不对造成的。所以我们说,没有一个好的公平的科学分配制度,导致最纯洁、最尊重生命的医院污浊不堪,将“白衣天使”变成了“白眼狼”,这是我们公共政策的失误,也是我们这次医改中需要彻底调整过来的一个方面。 2009年的这次医改方案还是不错的,难点可能卡在执行机制。医改方案走到现在,重中之重就是医生的补偿问题。明确概念,建立合理的机制,钱该哪里出,怎么补,都要摆到桌面上。所以整个医院的财务制度和社保基金怎么使用就很关键了。 工资补偿机制如何建立 财政对公立医院医生做一部分补偿,这个思想在医改中早已提出,只是补得是否到位的问题。第一层,财政出30%,跟地方的社平的工资挂钩,公立医院养一个医生,财政给一个社平。第二层,医保基金。用来补偿医疗医生服务,这点现在也可以实现了。医保基金进入体系,分为两个部分,或者二八或者三七,先用来补偿医生工资部分,所谓“二”或者“三”,是作为医院流动资金,不能用于医院基础建设。大头部分,“八”或“七”就用来补偿医生,保证医生的绩效工资。作为高人力资本群体的医生,其薪酬结构主要有三大部分,即基本工资、绩效工资,还有延期工资,也就是福利。社平工资解决了医生群体的基本工资,这个群体地位就很高了,然后用社保基金补医生的绩效。医生给社保的计划服务得越多,绩效就越高,两者进行匹配,而不再是财政拿钱,这样各得其所。目录跟社保及收费挂钩,目录越大社保收费就越多,目录越小,社保收费就越少。社保收费又跟工资基数挂钩,工资一涨,基数大了费率不变,钱随之增多。于是目录涨,医生收入也涨,服务也会提高。最终受益的是谁?去看病的老百姓。这一个系列会形成连锁反应。我们需要做的是形成制度化建设,把这个链条牢牢地绑在一起。最后医院还应该留一部分社保基金,作为医生职业年金,用来补充医疗保险,补充住房公积金等等,提高医生群体的福利待遇。 医生群体是具有高人力资本的群体,如果想充分发挥他们的效用,留住他们,我们也需要一定的方式。我建议运用延期收入,这就可以大大地解决社会风险。比如某个医院的强项是脑外科,关键在那个科主任和麻醉师,如果这两个核心人员跳槽,整个科就玩了,整个医院就完了。所以在进行工资分配时,我们需要有一些牵制手段,也就是一些约束性的福利,这就是所谓的“金手铐”。现在金融机构的高风险岗位三分之二的绩效工资是三年以后才付,我们建议医院也可以如此。医生是一揽子薪酬,基本工资,绩效工资加起来是档期工资,延期那块要怎么形成,医院的人力资源管理者应该对此有个通盘的规划,当然还要根据每个医院不同的特点进行筹划。 对走穴不鼓励也不禁止 目前,医生的薪酬是按事业单位工资走的,基数比较低,而且还没有补偿,所以才会有“大处方”之类的事件发生。现在,社会整体对医生的人力资本工作特点承认得还不够,即使有些领导能了解其高人力资本的特性,也了解不足,重视不足,所以现在医院里面有点无序,走穴现象时有发生。 这个如何解决呢?或者说这个问题是不是需要解决?对此,我提倡“无为而无不为”。我认为,如果这次医改能在整体机制上进行调整,形成制度性的政策,就大可不必拘泥于禁止还是鼓励的选择中。 所谓走穴,是你端着国家的饭碗出去做私活,这是计划经济留下来的。医生走穴现在是不能否定也不能太主张,因为走穴本身也是个市场,有了大家的认同,医生才会有机会去走穴。这是我们的机制不健全导致的。西方的医生不会走穴,因为他们公立医院属于基本医疗,都是很普通的门诊医生,能力很一般。真正好的医生反而是在私立医院和社区医生。有些社区医生特别棒,常年有自己的客户群。这些医生跟医院签合同时就明确了工作方式,医生一周只在医院干四天,另外一天,他会自己出去另找活儿做。他就是自由身,不存在所谓的走穴。而中国正相反,好医生全部集中在大医院,有些医生薪酬不高,就想到去走穴,利用公立医院相对宽松的制度,去赚外快,有时反而把正事给耽误了。这个根还是出在无法在医生工资中真正体现“按劳分配”上。但是现在我也不提倡说禁止走穴,因为好医生大多数都在公立医院,如果禁止的话,把渠道堵死,老百姓得不到服务,好的资源会造成浪费。这些都是工资补偿不足造成的。相信随着这次的改革,随着政策的调整,医院私营化,社区医疗普遍化,未来走穴就不再是走穴了,而是“才尽其用”。 我们可以去看看神木的公立医院。有的科医生会走穴,有的则不会,因为神木只有一个公立医院,免费医疗!其余全部都是私营医院。每一个私营医院想要生存下去,都会有一个最棒的科,这个科的力量比公立医院都强。那么私营医院自然要给高工资留住这个医生,走穴根本不存在。同时也有一些很好的方式,比如说把骨干医生变成医院的股东。医生既是经济上的股东角色,又是技术上的带头人,有工资也有股份,他怎么还会走穴呢?这一点,公立医院也可以从中借鉴。 杨燕绥谈医生绩效工资计算 绩效工资,又称绩效加薪、奖励工资、与评估挂钩的工资,是指根据岗位技术含量、责任大小、劳动强度和环境优劣确定岗级,以经济效益和劳动力价位综合确定工资总量,以职工劳动成果为依据进行补偿的分配制度。广义绩效工资由四个部分组成:基本工资,年龄工资,岗位工资,奖励工资;狭义绩效工资仅指与工作绩效挂钩的奖励工资。基于狭义概念,医生的绩效工资即对医生工资业绩的补偿。医生工作环节多且琐碎,适合运用点数法建立工资制度,全面的、有区别的反映医生工作的数量、态度、能力、质量等因素,根据点数之和反映医生工作绩效,根据医院绩效工资基金情况确定点数值,点数与点数值的乘积即医生的绩效工资。 在理论上,绩效工资是对医生人力资本增值部分的补偿,智能型劳动者的人力资本产出大于直接投入,其增加部分较大;应至少等同于基本工资,占医生当期工资总额的50%以上,也就是: 医生绩效工资额=(个人绩效点数点数值)社会平均工资 比如:根据某医院为社会医疗保险参保人的服务量测算,当年预计社会医疗保险基本付款约为1亿元,除以医院全体医生总积分产生分值,再乘以医生绩效考评后的积分,即形成绩效工资额。假如医院当年总积分235000,每份值即为425元,某医生在该医院工作已18年,是科主任,业绩考评分值240,其月绩效工资计发公式,即: 8500(元)=(100000000235000)24012 其月工资总额为12200元(忽略津贴补贴),计发工资即 12200(元)=3700+8500 公立医院医生绩效工资是由社会医疗保险基金支付。 (摘自39健康网) 北大纵横管理咨询集团执行董事陈江: 绩效工资的改革要考虑五个方面 医院虽然是非盈利组织,但其仍然在市场中生存。随着行业的发展,医院之间也存在生存竞争。随着环境的变化,包括政策的变化、人群的变化、观念的变化、自然环境的变化、参与主体的变化、技术设备革新等,公立医院也需要不断地调整自己的定位,做到有效率的管理,如此才能在市场中生存下来。 公立医院在承担和分担社会责任的同时,也要承担自身的健康发展和医务员工的福祉责任。这是组织长期持续稳定发展的根本。 在医院管理变革中,首先最为注重的是医院的战略定位的确定,在此基础上去进行组织优化、流程优化、岗位设计和有效激励。 医院绩效管理是实现医院长期发展目标的一个手段,因此绩效工资的改革要考虑:一是战略绩效目标要能够分解到岗位,对不同岗位的价值要进行评价,据此制定基础薪资;二是绩效目标的分解和下达要能够清晰并得到认同;三是绩效目标的考核要坚持并严格执行;四是绩效考核结果要与相应的激励措施挂钩,激励除了工资外,还包括晋升、加分累进器等其它方式;五是并不是每一岗位都能够把绩效结果量化的,对于不能量化的工作要以通过定性化描述或直接相关人员主观评价等方式来考核。 医院除了战略定位、组织优化、岗位优化和薪酬绩效变革等管理变革外,还需要加强组织文化变革,提升组织信息化水平,并引进管理人才,而不仅仅是以专业医务人员从事管理。如此管理的变革和提升才能事半功倍。 北医三院的绩效管理 北医三院经营管理处副处长赵亮专访 人力资源管理:请您给我们介绍一下目前北医三院的绩效考核情况。 赵亮:北医三院的绩效主要分为两块:月奖和季度奖。月奖主要考核的是经济成本核算,季度奖金主要考核工作量增长。同时,我们又把季度奖金分为同期比奖金和计划比奖金两个部分。同期比是指与去年同季度的工作量相比;计划比指与今年初制定的计划考核指标相比。这样一来,能很清晰地看出谁干的更多,谁增长的更快,工作量超过去年同期水平和年初计划指标的员工都会在季度奖金中分别受到奖励。这是我们现在做的方案,现在看来,效果还不错,在目前的体制下,这种方式还是在一定程度上激发了员工们的激情。 人力资源管理:请描述一下您认为的理想的绩效考核体系。 赵亮:通过我们多年的实践,我认为一个好的绩效考核体系最起码能起到一下三个作用:第一,必须以绩效为目标。就是要在特定的时间与空间内,按既定的目标合理分工和最佳的秩序来整合资金、物资、信息和人力资源的要素。管理结构必须让企业有意愿、有能力为未来打拼,必须努力追求成长,而不是贪图安逸,安于过去与现在。理想的组织结构靠绩效与成就检验,而非靠行政技巧或专业能力来检验。第二,必须以高效率为动力。我把它总结为四个“最”,即最一致的目标,最少的管理层级,最便捷的指挥链和最良好的沟通互动。第三,必须能培养未来的管理者。怎么说呢?其实就是给予机会,赋予责任,提供培训学习与经验,拓展视野,胸怀全局,以绩效检验未来的管理者。 人力资源管理:请从技术操作的角度谈一谈理想的医院绩效管理系统。 赵亮:理想中的医院绩效管理系统有六大模块。首先是以事业单位岗位绩效工资制为基础,建立全员薪资体制。启动编制外聘用技术人员院内职称评聘,也就是按照学历、学位、职称、工龄、岗级套用,并按套用薪资建立社保关系;行政文秘人员也一样,按照岗位任职来进行薪资分配;而技术工人可适当参照人力市场行情定薪。第二块儿就是医疗卫生技术人员酬金制度,我们说医教研方面,培训制员工单列,其余则以科室为单位。主要就是三块:月酬+季度奖+年终酬。科室酬金计算以科室成本核算为基础,以工作量核算为核心,以医院战略发展(效率)为导向,同时单列管理、夜班、节假日,体现公平激励。而医师、护士、技术员则分团块发放,最后教学与科研业绩要落实到个人,加岗加酬。第三个方面是管理人员酬金制度,这块不与全院效益质量挂钩,而是按管理平均薪资与编制内临床平均薪资定比例。第四块是教学人员酬金制度,包括教学管理与教辅人员和管理人员。教辅人员分类管理,按照课程见习、讲课等分类发放到个人,我们称之为导向性加酬,如果是精品课程还可以进行定向性加酬。第五块是科研人员酬金制度,还是同管理人员一样进行薪酬管理,如果是专职科研骨干,则参照临床同职称70%,国家级在研课题加岗加酬。最后一块就是技工、普工的酬金制度,可以根据各个地区不同的情况,每个医院不同的招工方式进行区别对待。 人力资源管理:在目前的医院薪酬管理中,您认为有哪些难点需要解决? 赵亮:其实在薪酬管理中也存在着一种“格雷欣”法则,也就是劣币驱逐良币规律。从医院来看,低素质员工往往固守着本医院这个平台,而且数量很多,其薪酬远远超过了市场水平,这对医院影响是很大的。而高素质员工相对较少,但是恰恰是这些人对医院发展起到了决定性的作用,可是他们对医院决策的影响又相对较小,也就是做不了主,最后不得不另谋高就。这种情况造成的结果,就是低素质员工对高素质员工的“排挤”,导致员工薪酬水平下降和医院效益下降。 明确问题寻找原因探索模式 廖新波副厅长谈绩效工资改革 廖新波,当过医生,院长,有EMBA学位,在加州大学和牛津大学进修过。现任广东省卫生厅副厅长,分管医政。因为强烈关注国家医疗体制改革,其在博客发布的很多大胆、深刻、独到的博文,其点击量很高,赢得粉丝如云,人民日报、新华社都曾经专门刊发文章予以关注。本文系根据其博客相关内容编辑而成。 实现绩效工资应明确三大问题 一般认为绩效工资是奖励工资的同义词,是以职工被聘上岗的工作岗位为主,根据岗位技术含量、责任大小、劳动强度和环境优劣确定级别。对于医院来说,应该是:用社会效益、经济效益和医生的社会价位确定工资总量,以个体的劳动成果为依据支付劳动报酬,是劳动制度、人事制度与工资制度密切结合的工资制度。 绩效工资制度是建立在科学的工资标准和管理程序基础上的工资体系。它的基本特征是将医生的薪酬收入与个人业绩挂钩。实现绩效工资制度要明确以下三个问题: 第一是目的。医院的绩效工资制应该有两个目的:一个是利于行政管理部门实现国家目标的,一个是利于医院管理者实现上级部门的管理目标和医院文化理念的。具体地说,绩效工资与可量化的业绩挂钩,这些“绩效”是作为医院完成卫生行政管理部门管理目标制定的一种激励机制。这种机制应该是有利于医生积极向善,有利于患者治疗质量的提升。如果是医院的绩效工资制,这种激励机制应该是一种优良文化,有利于医生勇于创新攻坚,临危不惧,知难而上,有利于增强员工的凝聚力。 第二是绩效工资与基本工资(底薪)的比例和标准如何制定。在美国,公立医院的医生的基本工资是大于绩效工资的。因为比例的确是是非常关键的,是一个管理方向标。 第三,绩效工资谁来评估和发放。我认为,谁是基本工资的支付者(投资者或投入者),谁来评估和发放。如果政府一定要体现公立医院的公益性,就必须在人员的工资发放上争取主动权。 绩效评估难的五个主要原因 公立医院的评估非常之难。其原因主要有以下几个方面: 第一,其他服务行业和企业可以通过利润来衡量绩效,但像公立医院这样非营利的事业单位的绩效衡量,却无法选择出一个类似企业利润这样能够达成共识的指标。比如药事服务费如何收?名医是否开的处方越多越有技术?第二,公立医院的公共服务需要满足不同利益群体的需求,而且,不同利益群体的需求是多样化的。某些利益群体需要的服务,可能是其他利益群体所不需要的,甚或反对的,因此,某个利益群体认为好的绩效,可能恰恰是另一个群体认为不好的绩效。比如,公立医院的病房装修标准如何确定?在一个地区里的统计医院的标准是否均等?不均等,患者的评判就会出现差异。 第三,医疗服务具有目标弹性和不确定性的特点,难以用静态的标准来衡量,更不能机械地应用ISO和6个西格玛。在国际上,人们不断地改进技术和服务流程,制定了很多类似临床路径的管理模式,但是,医疗事故的发生率并没有减少多少。这是否就意味着效率不高呢?一般是可以这么认为的。但是管理手段提高了,我们应用的技术多了,我们的发现率提高了,这是否也可以作为一条参考指标呢?当然对于一些“不容抵赖”的错误是不可容忍的,应该加大其处理的力度。 第四,人们对公共服务的需求并没有止境,而且,一些群体对公共医疗服务的提供,并不会考虑公立医院提供的成本。这也导致了公立医院评估的困难。比如解决大医院排长队的问题,一定是增加服务资源。政府有能力或者愿意无限制地增加床位和培养大量的专家吗?有时候,我们政府部门一味地“满足”公众愿望,而忽视了自己的能力,因而制造了一些不良制度,增加了医患矛盾。 第五,虽然评估需要基于一定的客观事实,但无论如何,评估都是人们基于价值的一种判断,具有较强的主观性。这意味着,对公共医疗服务的提供或对提供公共医疗服务的医疗机构的评估,没有一个绝对客观公正的标准。特别是类似顾客满意度一类的指标更是如此。而这类指标,却又是衡量公立医院的核心指标。 三种导向的绩效评估模式 一种是以问题为导向的绩效评估模式。是以问题为导向,评估是为了解决某一特定的问题。根据这一评估理论,评估者在设计评估指标体系时,应该重点关注有助于解决实际问题的指标,并增大其指标权重,而不是继续沿用以往泛泛的评估指标体系。问题导向的评估理论强调,评估不是目的,而是手段,开展评估是为了帮助解决组织当前面临的问题。因此,随着组织面临问题的变化,评估者需要及时调整评估的框架与指标体系。也就是说,评估应当根据环境的变化,组织所面临问题的变化,采用动态的评估方式,而不是静态的评估方式。 例如,我们新方案提出要引导患者看病到基层,而现在大医院“大小通吃”,问题显然就在于付费体制的问题。因此,我们在构建评估指标体系时,就应该重点设计与引导基本医疗下沉到基层的相关评估指标,包括,大医院处理不同疾病的指标,对不同疾病的治疗制定不同的付费(奖励)系数,对患者到基层的奖励,基层处理问题的能力等等。假如我们依然以病人的数量来衡量一个医院的绩效,大医院人满为患的局面一定不可以打破。看病难的问题也不能解决。 问题导向的评估模式具有以下特点:第一,需要通过评估解决的问题非常明确。第二,通常采用一些技术分析方法。问题导向的绩效评估模式的优点在于,评估的目标非常明确,以解决实践中的问题为取向。其缺点在于,过于工具主义,有可能矫枉过正,或产生新的问题。 一种以实用为导向的评估模式。这种评估模式强调评估应该以实用为导向,从而保证评估的结果能够真正得到应用,并产生影响。 以实用为导向的评估模式,评估者应该与能够实际应用评估结果的人密切合作。也就是说,评估者首先应该考虑的是,哪些相关利益群体可能会使用评估的结果,从而有效地集中精力,与预期能够采用评估结果的利益群体密切联系与配合。这样才能保证评估工作结束后,评估的结果能够得到采用,发挥真正的效益。 实用导向的评估模式优点在于评估的结果能够真正得以采用,能够有效利用稀缺的评估资源,发挥评估的效用。缺点在于,评估者容易被委托方所误导,以至于产生不客观、不公正或不全面的评估结论。事实上,我们很多的绩效评估都是一种以实用为导向的。 一种以问责为导向的绩效评估模式。近三、四十年来西方国家开始流行问责研究。这是由于西方国家政府不断庞大,效率低下,财政不堪重负,社会福利出现危机。另一方面,随着公民意识的增强,人们不再仅仅是希望政府取之于民、用之于民,而且期望政府能够高效使用公共资源,提供多样化的、高品质的公共服务。因此,公共部门需要通过建立绩效问责系统,以确保公共服务提供者能够对自己的行为负责,恪尽职守,不断改进服务的质量。 问责导向的绩效评估模式强调,组织开展绩效评估的目的不是为了管理者的政治目的或交易,通过评估来显示自己的绩效,而是通过评估,使管理者能够对相关利益群体做出社会交代并对结果负责。问责导向的绩效评估模式优点在于,评估的目的很明确,是为了组织的问责交代。通过问责导向的评估,组织的绩效信息得以公开透明,相关利益群体容易及时把握组织的绩效动态。它有助于监督公共组织不偏离公益的目的,有助于公共组织公共性的形成,有助于提升公共组织的社会公信力。问责导向的绩效评估模式能够为各相关利益群体所接受,特别是普通公众的理解与接受,并达到通过评估提升公共服务品质的目的。其缺点在于,由于压力较大,容易导致组织行为的扭