护理程序是一种科学的确认问题.doc

1、护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。系统论组成了护理程序的框架；2、护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。3、评估是护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。4、主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。5、护理诊断的陈述包括三个要素：问题（），即护理诊断的名称；相关因素（），多用“与有关”来陈述；症状和体征（）。又称为公式。远期目标：指需较长时间才能实现的目标。2）近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。6、护理措施的类型1）依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施。2）独立性的护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。3）协作性的护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。7、门诊的护理工作：做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告。8、预检分诊：通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序。急救物品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，使急救物品完好率达到100%。9、严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。10、留观时间一般为37天。11、每个病区设病床3040张，每间病室设16张床。两床之间应设隔帘，有利于治疗、护理及维护病人的隐私权；两床之间的距离不少于1。12、白天病区较理想的声音强度应维持在3540dB。达到5060dB，病人可感到疲倦不安，影响休息与睡眠。长时间暴露在90dB以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。护理人员在工作中应做到：四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；13、温度和湿度：一般病室适宜的温度为1822；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至2224为宜。病室相对湿度以50%60%为宜。14、通风：病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。15、用红色水笔在体温单4042横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。16、去枕仰卧位: 昏迷或全身麻醉未清醒的病人。中凹卧位：休克病人。屈膝仰卧位：腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查；导尿的病人，利于暴露操作部位。侧卧位：1）灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查。2）臀部肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）。3）预防压疮：与仰卧位交替以减少局部受压时间。半坐卧位：心肺疾患引起呼吸困难的病人。胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。腹部手术后病人。某些面部及颈部手术后病人。疾病恢复期体质虚弱的病人。端坐卧位：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐。胃肠胀气所致腹痛。头低足高位：适用范围1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。2）十二指肠引流，以利于胆汁引流。3）妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。4）跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。7.头高足低位：1）颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。2）减轻颅内压，以预防脑水肿。3）开颅手术后病人。膝胸位：1）肛门、直肠、乙状结肠的检查、治疗。2）矫正子宫后倾和胎位不正。3）产后促进子宫复原。截石位：1）会阴、肛门部位的检查、治疗、手术。2）产妇分娩时。煮沸消毒法：属于湿热法用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。压力蒸汽灭菌法：属于湿热法。是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品，如各种器械、敷料、搪瓷类、玻璃制品、橡胶类。压力达103137kPa，温度达121126，保持2030分钟，可达到灭菌效果；日光暴晒法：用途：常用于床垫、毛毯、书籍、衣服等的消毒。方法：将物品放在阳光下直射，暴晒6小时可达到消毒效果，戊二醛：为灭菌剂。使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间2045分钟，灭菌时间10小时。注意事项：a.对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前应加入0.5%亚硝酸钠防锈；碘酊：为中效消毒剂。使用方法：2%碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用1分钟后，用75%乙醇脱碘。不能用于黏膜消毒乙醇：为中效消毒剂。使用方法：用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。碘伏：为中效消毒剂。使用方法：用于皮肤和黏膜等的消毒。氯己定：为低效消毒剂。使用方法：用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。第六节病人的清洁护理2.常用漱口溶液（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。（3）0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。（4）1%3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。（5）1%4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。（6）2%3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。三、无菌技术（一）概念无菌技术是指在医疗护理操作过程中，保持无菌物品不被污染，防止一切微生物侵入或传播给他人的一系列操作技术和管理方法，是预防医院内感染的一项重要的基本措施。（二）原则1.环境环境要宽敞，保持清洁，定期进行消毒。操作前半小时停止清扫及更换床单等工作，减少走动，避免尘土飞扬。2.工作人员要求着装符合无菌操作要求。操作前要衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。3.操作首先要明确无菌区和非无菌区。（1）操作者要面向无菌区；身体与无菌区保持一定距离；手臂保持在腰部水平以上或操作台面以上；不跨越无菌区；不触及无菌物品；不能面对无菌区说话、咳嗽、打喷嚏。（2）取用无菌物品须使用无菌持物钳（镊）；无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器；无菌物品在空气中不得暴露过久；无菌物品疑有或已有污染时不可再用，应予以更换或重新灭菌。一套无菌物品仅供一位病人使用，以防交叉感染。4.物品管理无菌物品与非无菌物品须分别放置，且有明显标志；无菌物品须存放在无菌包或无菌容器中，不可暴露在空气中。无菌包或无菌容器外须标明物品名称及灭菌日期，存放在清洁、干燥、固定的地方，并按日期先后顺序排放。定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期7天，一旦过期或受潮须重新灭菌。（三）无菌技术基本操作法每项操作前护士均应着装整齐，洗手、戴口罩，根据操作目的准备环境、备齐用物。1.无菌持物钳的使用法（1）概念：用于夹取或传递无菌物品的钳子或镊子称为无菌持物钳或无菌持物镊。（2）无菌持物钳（镊）的种类：临床常用的有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子。1）卵圆钳：用于夹取钳、镊、刀、剪、弯盘及治疗碗等无菌物品。由于两环平行紧贴，不能持重，故不能夹取较大无菌物品。2）三叉钳：用于夹取盆、盒、罐等较重的无菌物品。3）镊子：用于夹取棉球、棉签、缝针、针头、注射器等较小的无菌物品。（3）无菌持物钳（镊）的存放1）浸泡存放：将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，消毒液液面需浸没轴节以上23cm或镊子12处。容器底部应垫无菌纱布。2）干燥存放：将无菌持物钳（镊）放置在无菌广口有盖的干燥容器中。注意：每个容器内只能放置一把无菌持物钳（镊），以避免使用时互相碰撞造成污染。（4）无菌持物钳（镊）的使用法1）开盖：一手打开浸泡容器盖，另一手持持物钳。2）取出：移钳至容器中央并使前端闭合，保持前端向下取出无菌持物钳，并在容器上方滴尽消毒液再使用。无菌持物钳前端不可触及容器口边缘及消毒液液面以上的容器内壁。3）使用：始终保持无菌持物钳前端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流至钳手柄后再向下反流污染钳端。使用时无菌持物钳（镊）应保持在使用者胸、腹部水平移动，不可过高或过低，以免超出视线范围造成污染。4）放回：使用后立即闭合钳端，垂直向下放回容器内，并打开轴节浸泡消毒。（5）注意事项1）无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱布或进行换药、消毒等操作。2）取放无菌持物钳（镊）时，手指不可触摸其浸泡部位。3）如取远处无菌物品，应将无菌持物钳（镊）放入容器内一同搬移使用。4）使用无菌持物钳（镊）后立即放回容器内，以防在空气中暴露过久。5）无菌持物钳（镊）如被污染或可疑污染时，不可放回容器内，应重新消毒灭菌。6）无菌持物钳（镊）及其容器应定期消毒。浸泡存放时，一般病房每周更换一次，使用频率较高的如手术室、门诊换药室、注射室等，应每日更换一次。干燥存放应每46小时更换一次。2.无菌容器的使用法（1）概念：经灭菌处理的盛放并保持无菌物品无菌状态的容器称为无菌容器。（2）无菌容器的种类：常用的无菌容器有无菌盒、罐、贮槽等。（3）无菌容器的使用1）查对：检查无菌物品的名称及有效期。2）打开盖：手持无菌容器盖的外面打开盖，手不可触及其盖的内面。如放置在桌面上，盖的内面应朝上。3）夹取物品：使用无菌持物钳（镊）从无菌容器内取出无菌物品，无菌持物钳及无菌物品均不能触及无菌容器的边缘。4）盖盖：使用完毕应立即手持无菌容器盖的外面将盖小心盖严，以免容器内的无菌物品在空气中暴露过久而造成污染。（4）注意事项1）移动无菌容器时，应托住容器底部，手不可触及无菌容器内边缘。2）无菌物品一经从无菌容器中取出，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。3）无菌容器应定期灭菌，一般每周一次。3.无菌溶液取用法（1）操作要点1）检查：取无菌溶液瓶，核对标签（名称、剂量、浓度、有效期），检查瓶盖有无松动，瓶壁有无裂痕，倒转瓶体对光查看溶液有无沉淀、混浊、变色、絮状物等。确保符合要求方可使用。2）揭开铝盖，用两拇指将瓶塞边缘向上翻起，抽出一手捏住其边缘拉出，消毒瓶口。3）倒液：另一手握住溶液瓶签，先倒少量溶液以冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至无菌容器中。4）盖瓶塞：倒出液体后，如无菌溶液一次未用完，应立即塞好瓶塞、消毒、翻转盖好，注明开瓶日期及时间，24小时内可再使用。（2）注意事项1）倒溶液时，溶液瓶应与无菌容器保持一定距离，不可触及无菌容器；也不可将无菌敷料或非无菌物品堵塞瓶口倒液，或伸入无菌瓶内蘸取溶液。2）翻转盖瓶塞时，手不可触及瓶塞盖住瓶口的部分。3）无菌溶液一经倒出，虽未使用，也不能倒回瓶内，以免污染瓶内液体。4.无菌包的使用法（1）概念：无菌包是指用无菌包布包裹无菌物品，以保持其无菌状态。（2）无菌包的准备1）无菌包布：选择质厚、致密、未脱脂的棉布制成双层包布。2）无菌包的包扎法：将待灭菌物品放置在包布中央，包好扎紧。在包外注明物品名称和灭菌日期，粘贴化学指示胶带。经灭菌处理后即成无菌包。（3）无菌包的打开法1）检查：取出无菌包，先查看名称、灭菌日期、化学指示胶带，无菌包是否包紧，有无潮湿。确保符合要求方可使用。2）打开包：将无菌包放在清洁、干燥的平面上，解开系带卷放在包布角下，依次揭左、右角，最后打开内角。注意手只能接触包布外面，不可触及包布内面。3）取物品：用无菌钳取出所需无菌物品，放在备好的无菌区域内；如需取小包内全部物品，可将无菌包托在手上打开，另一手抓住包布四角准确地将包内物品放入无菌区域内。4）包扎：如包内物品一次未用完，则按原折痕包扎好，注明开包日期及时间，有效期为24小时。（4）注意事项：无菌包内无菌物品被污染或被浸湿，须重新灭菌。5.铺无菌盘法在清洁、干燥的治疗盘内，通过铺无菌治疗巾，形成无菌区域，可放置无菌物品，供治疗和护理使用。（1）操作要点1）按无菌包的使用法打开无菌包，取出无菌治疗巾。2）将无菌治疗巾双折铺于治疗盘上，再手持无菌治疗巾上层下边两外面角，向上呈扇形折叠，内面向外。3）按需取无菌物品放入无菌区内。4）手持无菌治疗巾的外面覆盖上层无菌巾，使上、下层边缘对齐，开口侧边缘向上反折。5）注明铺无菌盘的名称及时间。（2）注意事项1）铺盘区域应保持清洁干燥，铺好的无菌盘也应保持干燥，以免潮湿污染。2）操作中不要跨越无菌区。3）铺好的无菌盘应尽快使用，有效期不得超过4小时。6.无菌手套的使用（1）戴无菌手套法1）核对：手套号码、有效期，无菌手套包是否包扎紧、无潮湿。2）打开手套包：按打开无菌包的方法打开手套包，取滑石粉涂抹双手，注意避开无菌区。3）取手套：一手掀开袋口外层，另一手持手套反折部分（手套内面），取出手套，对准手五指戴上；未戴手套的手掀开另一袋口外层，再将戴好手套的手指插入另一只手套的反折面（手套外面），取出手套，同法戴好。双手推擦使手指与手套贴合。取手套也可两只同时取出。4）手套戴好后，即可进行操作，必要时用无菌生理盐水冲洗掉手套外面的滑石粉；未操作时双手置胸前，不可接触工作服，以免污染。（2）脱手套法1）操作完毕，一手捏住另一手套的外口，将其翻转脱下。2）脱下手套的手，伸入另一手套的内口，将其翻转脱下。3）将手套放入医用垃圾袋内处理。（3）注意事项1）手套外面为无菌区，应保持其无菌。未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可接触未戴手套的手及手套的内面。2）发现手套破损或不慎被污染，应立即更换。3）不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。四、隔离技术（一）概念隔离是将传染源传播者和高度易感人群安置在指定地点和特殊环境中，暂时避免和周围人群接触，对前者采取传染源隔离，防止传染病病原体向外传播，对后者采取保护性隔离，保护高度易感人群免受感染。（二）隔离区域的设置和划分1.隔离区域的设置隔离区域应与普通病区分开设置，远离水源、食堂和其他公共场所。传染病区应设有多个出入口，以方便工作人员和病人分道进出。病人的安置：以病人为单位：每位病人有单独的生活环境和用具，与其他病人隔离；以病种为单位：同病种病人可住在同一病室，但应与其他病种的传染病人相隔离；凡未确诊、发生混合感染、有强烈的传染性及危重病人，应住单间隔离。2.隔离区域的划分隔离区域按传染病人所接触的环境可划分为清洁区、半污染区和污染区。（1）清洁区：凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区，如更衣室、配膳室、值班室及库房等。（2）半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域称为半污染区，如医护办公室、化验室、病区内走廊等。（3）污染区：凡病人直接接触或间接接触，被病原微生物污染的区域称为污染区，如病室、厕所、浴室等。（三）隔离消毒原则1.一般消毒隔离（1）根据隔离种类，病室门口和病床应悬挂隔离标志。门口备有浸消毒液的脚垫、泡手的消毒液、挂隔离衣用的悬挂架或立柜。（2）工作人员进入隔离区必须戴工作帽、口罩，穿隔离衣。在穿隔离衣前，须计划周密，并备齐所用物品，以减少穿、脱隔离衣及消毒手的次数，不易消毒的可用避污纸或放入塑料袋内；穿隔离衣后，只能在规定范围内活动。（3）病室及空气每日须用紫外线行照射消毒一次，或用消毒液喷洒消毒。每日晨间用消毒溶液擦拭病床及床旁桌椅。（4）污染物品不得放于清洁区内，任何污染物品必须先经过消毒后再处理。病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交，如病人的衣物、信件、票证、书籍等须经消毒处理后才能交家属带回。病人的排泄物、分泌物、呕吐物须按规定经消毒处理。需送出病区处理的物品，应放入专用污物袋，并有明显标志。（5）病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。2.终末消毒处理终末消毒是对转科、出院或死亡的病人和所在病室、用物及医疗器械进行的消毒处理。（1）病人的终末消毒处理：病人出院或转科前须经过沐浴，更换清洁衣服方可离开。个人用物须经消毒处理后才能带出。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸体，并用消毒液浸湿的棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道，伤口更换敷料，并用一次性尸单包裹，送传染科太平间。（2）病人单位的终末消毒：将被服放入污衣袋，注明隔离用物，先消毒再清洗；病室消毒时，摊开被褥、竖起床垫、关闭门窗、打开床头桌，用紫外线灯消毒或用消毒液熏蒸消毒，消毒后通风，用消毒溶液擦拭家具、地面、墙面。（四）隔离技术操作法1.口罩的使用（1）目的：保护病人及工作人员，避免相互污染。（2）方法1）先洗手，再戴口罩，口罩应遮住口鼻。2）先洗手，再摘口罩。3）口罩摘下后，将污染面向内折叠，放入小袋内，再放入衣服口袋内，不能挂在胸前反复使用。4）口罩应勤换洗，如有潮湿应立即更换。若接触严密隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过4小时。2.手的清洁与消毒洗手是重要的隔离预防技术之一，可有效地避免传染和交叉传染，避免污染无菌物品及清洁物品，是保护病人及医护人员的重要措施。（1）洗手：医护人员在进行各种操作前，应用肥皂液、流动水冲洗双手。1）取下手上的饰物及手表，调节合适水流、水温，浸湿双手。2）取适量皂液涂抹双手。3）按“六步洗手法”顺序搓洗双手：掌心对掌心，两手并拢相互搓擦；手心对手背，手指交错相互搓擦（交换）；掌心相对，手指交叉沿指缝相互搓擦；用一手握另一手拇指旋转搓擦（交换）；弯曲一手手指各关节，在另一手掌心旋转搓擦（交换）；指尖在掌心转动搓擦（交换）。持续时间不少于15秒。4）冲洗双手：从上到下彻底冲洗双手，注意避免溅湿工作服。5）擦干：烘干双手或用纸巾擦干。（2）消毒手：医护人员在进行操作后，应进行手的消毒。1）顺序：传染病区工作人员刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲处顺序仔细刷洗，每只手刷30秒，用流动水冲净，再重复一遍，共刷2分钟。2）注意事项：刷手范围应超过被污染的范围；刷手时，身体应与洗手池保持一定距离，以免隔离衣污染洗手池边缘或消毒盆；流动水冲洗时，腕部应低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖，并避免弄湿工作服；刷手完毕，刷子要放回治疗碗内。3.穿脱隔离衣（1）目的：保护工作人员和病人，免受病原体的侵袭；防止病原体的传播，避免交叉感染。（2）操作方法1）穿隔离衣护士洗手，戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部）。