世界卫生组织于1988年9月12~14日在日内瓦召开了非传染病社区.doc

世界卫生组织于1988年9月1214日在日内瓦召开了“非传染病社区一体化预防规划”的全球顾问小组会.会议决定,根据1985年世界卫生大会的决议,为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究,开始在部分国家和地区实施“非传染病社区一体化预防规划”(Integrated Program of Community Healthon NonCommunicable Diseas Prevention.简称INTERHEALTH“一体化社区预防”). (1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这是制定规划的重要政策依据。(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要WHO 认为所有就诊病人中，只有10左右的患者需要专科医生诊治，而人群中8090以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要2009年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。 随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血压等老年性疾病呈现了年轻化趋势根据我中心2008年成立以来的经验，日前，提出了具有特色的社区慢病防治健康管理体系模式。一、特色的社区慢病防治健康管理体系模式1、 社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。2、 社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。3、综合性社区健康管理模式社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。二、社区慢病防治健康管理流程三、社区慢病防治健康管理体系内容1、建立社区慢病综合信息系统。（1）利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。（2）对辖区35岁及以上的居民免费测血压、咨询，筛选慢病患者，建立个人基本信息，对前来就诊的35岁以上患者实施首诊测血压制度，做到对高血压患者的早发现、早诊断，以使患者能早治疗，预防和减少并发症的发生。（3）加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。2、建立社区慢病管理机制以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立社区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。（1）设置慢病专科管理 中心设置慢病管理科，将慢病患者档案单独管理，配有专业的慢性病管理医生，把几种常见危害健康的慢性病患者进行综合管理（2）制定并实施慢病人群跟踪服务的具体措施每月预约随访，每个季度进行免费血、尿常规货血糖的测定，每年进行免费体检（包括心电图、胸透、内科、外科、口腔科、眼科等）3、建立慢病防治队伍设立慢病专业培训中心和防治示范基地,培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员,形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。充分利用中心人才优势,建立慢病防治专家系统,以提高慢病防治决策、科研和培训的水平。创建“社区团队”制服务，在社区的每栋楼上公布着责任医师、责任护士的姓名、联系方式及社区卫生服务中心的24小时服务热线电话。发放中心联系卡，实现社区医疗走进家庭。4、广泛开展健康教育活动开展社区动员,调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。因地制宜地利用社区各种资源,保障社区慢病防治工作的开展。做好社区诊断,明确社区主要健康问题,对各类人群分类指导,采取综合干预措施。发挥志愿服务在社区慢病防治中的作用,倡导社区成员互帮互助。制定并全面实施慢病防治优先项目,开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。要根据疾病规律,制定相应的干预策略和措施,发挥社区卫生服务中心以及家庭和个人在三级预防中的作用。对于疾病人群开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理;针对高危人群,选择、评估适宜的筛选方法,提高早期发现水平,针对吸烟、酣酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施,减少疾病发生或延缓疾病进程;对普通人群开展多种形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行为的技能,帮助形成并维持健康的生活方式。加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。（1）在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。（2）在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。（3）利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。（4）在社区开展免费测血压、血糖活动。5、慢病防治的延伸服务（1）设立社区家庭病床中心针对社区人群的不同需求，实行个性化、主动化和温馨化的服务，全面推进社区卫生服务。根据社区老年慢性病患者需要，设立提供主动服务的“家庭护理队伍”，为患者提供“送入式”家庭护理,为社区慢性非传染性疾病患者做好心理辅导、健康干预、规范管理等。 （2）社区药品的零差价“小病在社区，大病上医院，康复回社区”，为了解决百姓看病难、看病贵的问题。从2009年元月开始，中心实行药品“零差价”销售，“零差价”就是社区卫生服务机构按照进价向居民销售常用药品，不从中赚取利润。