流程目的将日常工作发现的问题.doc

台北榮民總醫院新陳代謝科文件編號VGH-EM-P13頁次3/3核准科主任文件名稱矯正預防流程版次1制作總醫師蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿蚀袅膃莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇螀羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈聿莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莇蒄罿膃芃蒃虿羆腿蒂螁膂蒇薂袄羄莃薁羆膀艿薀蚆羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芇莆薆螂聿节薆袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿蚀袅膃莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇螀羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈聿莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莇蒄罿膃芃蒃虿羆腿蒂螁膂蒇薂袄羄莃薁羆膀艿薀蚆羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芇莆薆螂聿节薆袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿蚀袅膃莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇螀羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈聿莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莇蒄罿膃芃蒃虿羆腿蒂螁膂蒇薂袄羄莃薁羆膀艿薀蚆羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芇莆薆螂聿节薆袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿蚀袅膃莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇螀羄蒅 1. 流程目的：將日常工作發現的問題，透過矯正與預防作業，以達持續改善品質管理系統並建立新陳代謝檢驗與醫療服務知識管理的目的。2. 流程範圍：本科品質管理系統全部流程所發現之現存與潛在問題的矯正與防措施。3. 關聯流程：3.1 品質管理系統全部流程4. 作業流程：4.1本科矯正措施作業如下：執行項目權責人員管理要項文件記錄處理原則發生單位承辦人員發生單位主管管理代表科主任1.採購不合格品依採購流程VGH-EM-P06規定辦理；庫存不合格應予分隔放置並標示後，請示科主任處理方式；醫療廢棄物依輻射及感染控制流程VGH-EM-P12及院方相關規定辦理。2.內部稽核發現的不符合事項依內部稽核流程VGH-EM-P14規定辦理。3.顧客抱怨發生時，由承辦人員填報矯正預防單，並辦理後續處理事宜。4.實驗室檢體不符合要求時，應登錄件數及原因於檢體退件月報表；實驗室試驗結果判定為危險值時，應及時通知主管及相關人員，並登錄於危險值通報月報表；實驗室執行品管作業未達要求時，應填報實驗室品管矯正預防單，檢討原因並採取必要的矯正預防措施。5.品質目標及監控與量測值未達標準時，應於年度管理審查會議中檢討並提出對策。採購流程輻射及感染控制流程內部稽核流程檢體退件月報表P13-001危險值通報月報表P13-002實驗室品管矯正預防單P0809-002矯正預防單P13-003檢討問題發生單位承辦人員1.問題發生時，應優先處理問題，並於處理完成後立即填報矯正預防單。2.發生單位承辦人員應依人事時地物原則，儘可能詳細記錄問題發生時狀況與現象，以作為研判問題的基礎。矯正預防單P13-003判定原因發生單位承辦人員1.發生單位承辦人員應蒐集事件發生前後的人事時地物相關資訊，以研判問題發生的可能原因。2.必要時，應邀集相關單位人員共同研討，以找出問題發生的關鍵因素，並研擬可能的各項矯正方案。矯正預防單P13-003評估措施發生單位主管1.發生單位主管應評估矯正方案的可行性，並裁定矯正方案、權責人員、辦理期限及資源需求。2.必要時，應邀集相關單位人員或科主任共同參與決策。矯正預防單P13-003執行措施發生單位承辦人員1.發生單位承辦人員應依照科主任裁定的矯正方案執行矯正措施，並依規定期限將辦理情形回報科主任。矯正預防單P13-003記錄結果發生單位承辦人員1.發生單位承辦人員應依人事時地物原則，詳實記錄矯正方案執行結果於矯正預防單，以作為評估矯正方案成效的基礎。矯正預防單P13-003效果確認發生單位主管管理代表1.發生單位主管與管理代表應視問題大小與複雜程度，決定矯正措施追蹤方式與期間，並登錄至矯正預防措施管控表。2.矯正措施結案記錄應依人事時地物原則，明確展示改善成效，並由管理代表提報管理審查會議。3.若矯正方案無法有效解決問題時，除保留相關記錄外，發生單位主管應召集相關單位人員，重新研擬其他可行方案，並呈交管理代表或科主任裁示辦理。4.矯正方案可行時，經管理代表或科主任指示時，應將矯正措施作成改善案例，並辦理內部教育訓練。矯正預防單P13-003矯正預防措施管控表P13-0044.2本科預防措施作業如下：執行項目權責人員管理要項文件記錄潛在問題承辦人員管理代表1. 管理代表於年度管理審查會議前或其認定必要之時機，檢視品質目標、內部稽核結果、產品與流程的監控及量測、矯正措施、不合格品處理資料、顧客滿意資料與顧客抱怨等資料，若發現有潛在的不符合狀況與趨勢時，應採取必要之預防措施，並填報矯正預防單。2. 經管理代表指示時，承辦人員應依人事時地物原則，研判同業或異業發生問題在本科發生的可能性、時機與條件，以作為研擬預防措施的基礎。矯正預防單P13-003研判原因承辦人員1. 承辦人員應分析可能導致潛在問題發生的人事時地物相關資訊，以預判問題發生的可能原因。2. 必要時，應邀集相關單位人員共同研討，以找出問題發生的關鍵因素，並研擬可能的各項預防方案。矯正預防單P13-003評估措施單位主管1. 單位主管應評估各項預防方案的可行性，並裁定兩個以上的預防方案、權責人員、辦理期限及資源需求。2. 必要時，應邀集相關單位人員或其主管共同參與決策，必要時應辦理預防演練。矯正預防單P13-003執行措施承辦人員1. 承辦人員應依照單位主管裁定的預防案執行預防措施，並依規定期限將辦理情形回報單位主管。矯正預防單P13-003記錄結果承辦人員1. 承辦人員應依人事時地物原則，詳實記錄預防方案執行結果於矯正預防單，以作為評估預防方案成效的基礎。矯正預防單P13-003效果確認單位主管管理代表1. 單位主管與管理代表應視問題大小與複雜程度，決定預防措施追蹤方式與期間，並登錄至矯正預防措施管控表。2. 預防措施結案記錄應依人事時地物原則，明確展示執行成效，並由管理代表提報管理審查會議。3. 若預防方案無法有效預防問題發生時，單位主管應召集相關單位人員，重新研擬其他可行方案，並呈交管理代表或科主任裁示辦理。4. 經管理代表或科主任指示時，應將預防措施作成預防案例，並辦理內部教育訓練。矯正預防單P13-003矯正預防措施管控表P13-004 螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈聿莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莇蒄罿膃芃蒃虿羆腿蒂螁膂蒇薂袄羄莃薁羆膀艿薀蚆羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芇莆薆螂聿节薆袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿蚀袅膃莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇螀羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈聿莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莇蒄罿膃芃蒃虿羆腿蒂螁膂蒇薂袄羄莃薁羆膀艿薀蚆羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芇莆薆螂聿节薆袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿蚀袅膃莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇螀羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁