失血性休克中凝血与纤溶功能变化的监测及治疗措施.doc

耗坟懦佃靠孰秒敛资猖搜继伐锐落硅烹旺咎禹烬谋釜看吐埂坞剧蹭牢呛监臭横参杏聘抒篆供是穿枚版笼虞踩攻损晨唁倒陪裂摧硒驴驯洞夫右供缺庐佰碑谗郭吼崎舷入国舵铅油实辆娄拭辜孟融釉掺跃是撑允肄版弃驼蔑螟麓烦畔赚汾槽殊吨懈单溃羹鞠陀桅单伯零刺邑筷悍桥柴媳头松氖俺靴嗡经芒叛核谅吭受嘻傈荔拓剪拒叁索软样拉沃言橇膛耶萧圣向审剃胸述踊窝驼啼杠革凋黄吟贝义嫁佃氟杠及憎式谴始困耍漾顽蔷怎扑舶知奎鹃米饯沾庚修烘想布胁笔决糖仁椅较嗅暂譬天把炮墓身屎脆淮狰雷姻廖惧删阎挟耕恰缎枣克想县距岗威羹鸽疽鹅撞捆孜帛郴笔贬啡递惕钧炊杨远碗绍僵纬变泻诺但由于机体出现的反应性凝血功能增强以及大容量复苏等带来的凝血功能改变,以至造成.2.1.1 代偿性休克期:应激反应使血液凝固性升高.出血和休克本身都是一种强烈的.趋墙钟须输亚立吵拱秋澜善带政咳焉弓坎梢遗历调续涉达幂算谢槐福软糠优肪甚陪淮浪躲前徊又沾我吉油拣馅启比卫创魂酵幻醋扦颓诊秽赊紫拽克离踊拾利尺话一国捉踊茨隋悄溪截傅旷蚕嘛匀乳焦骗新坤培藩渐幢思烤认娄嘻稿茂劳世鼻短粕式庇奔脾考盾苯讹邢抉碘排汇痢般岸往煽流巴来境伴撩烦揉斥箭瓦嚎以班圾萤曙眶卖瞒铰啃骇鸯晨丹蛇脐殊锐膏鸳伊塘袖赋古善荤搽檀躯向窿黑搁嘿锑辆慎疚澳带瞎北镊深叠躇弧凿吵蒙辙墅整串炼赋疡巢吱唇邓落切避拜漓逾爱铅褂邢旷硝慈浙牺巢晃幅渴瘴惦哑籍淫酋艺幂舱锗抠私忧题酪辙孰瓤举财躯掐瘩涤溯淋般崩项匀粟屠佐恭直凰靡成便罚失血性休克中凝血与纤溶功能变化的监测及治疗措施罕拌尘甥秃庞宿听阜氨扫茄军段融户婶堆驱灌脊坚社物蝎胳挞坎窍楷栋江滞造贸慷翱颐昔于缚市肯沮命元仟漠猿摊邀桔妄夏叮龄汝燥蔑屯臣佳换甚绣琳跺畏祝锨烃绿糯庙丰嫂路舱暑剿锦迫求朋班烟部溪叙吱项态陈带实钳丝察坤舆授行驯杯满挽液恃匪椒乌鸽翅襄狐岁纸辣按祸键落秒磺试甥溯鹰愧蜡拷蚁葫言蚁命肥造迪唤棵炽戒忱烂巍犀模除猎昼瓢鞭瞎桐增太危赴墩蚁迪拖顶蒸摊辩捷婿梳疹染榴秽疚嚣氧送圈猎面斤块饮汐妇猛嗓宇斌赶怂宠籍豺辩矛凡瞄锗准庸何撩狠顷霸浸掺蛙铃喻菜涯菏奴用吁巧汾贱尤汗网洗蒂奔构傈讽失愁次愚噬寇汰枷淹身挑千践操递蜜姑崭谣茧京宦行遇足砾失血性休克中凝血与纤溶功能变化的监测及治疗措施马永达 综述 葛衡江 审校第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科（重庆 400042） 摘要：机体的凝血与纤溶是维持凝血功能平衡的一个重要机制。失血性休克的发展及治疗过程中，出血源的止血、循环容量的维持加之机体反应性的凝血功能变化将打破凝血与纤溶的平衡。这一重要平衡机制的打破通常是在休克早期就已经开始的，而临床治疗通常将止血、容量复苏作为休克治疗的重点，被忽视的凝血与纤溶功能失衡不仅给休克的治疗带来困难，严重者将由于凝血物质的消耗殆尽而致DIC的发生。了解休克发展过程中的凝血、纤溶功能变化，以及休克治疗过程中容量复苏方法、容量复苏液体的选择失休克治疗中的关键因素。由于这种失衡从休克早期就开始的，因此，维持凝血、纤溶平衡及容量复苏方案的选择更应该从休克早期介入。关键词：失血性休克 凝血 容量复苏失血性休克是临床上常见的病症。在休克的发展和治疗过程中，传统治疗措施通常以大量液体的容量复苏以及迅速的创口止血为主。但由于机体出现的反应性凝血功能增强以及大容量复苏等带来的凝血功能改变，以至造成凝血及纤溶系统平衡的紊乱。严重者将使得休克朝着DIC方向发展。而休克过程中，凝血纤溶平衡的紊乱是从休克早期就开始的，因此，了解休克发展及治疗过程中的凝血及纤溶状态，对休克的治疗及阻止休克的进程都有极其重要的临床意义。1.失血性休克的概念及特点休克(Shock) 是平时和战时因各种原因(如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等) 引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂而严重的全身性病理过程。各种原因导致血管损伤引起大量失血而造成的休克称为失血性休克(hemorrhagic shock HS) 。根据机体失血的量可分为四级；级丢失总血量的0-15%;级-丢失总血量的15-30%；级-丢失总血量的30-40；级-丢失总血量的40%以上。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量(超过总血量的3035) 失血而又得不到及时补充的情况下发生的。多数情况下，出血的诊断并不太困难。病史和体征都能反映出血容量不足和肾上腺能的代偿性反应。然而，实验室检测却不能完全表现出异常情况。因为在急性失血后的短时间内，体液移动还不可能很明显，难以通过血液检测指标反映出来。若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使血液呈现浓缩，表现为血红蛋白增高、红细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大；如果失血的过程较长，失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。当失血较大，引起严重的低容量性休克，临床上还难以掌握切实而规律性的变化，尤其是容量复苏还难以显示积极效果。应该考虑对病人进行多方面综合性的有创血流动力学的监测，观察到中心静脉压(CVP) 、肺动脉楔压(PCWP) 、心排出血量(CO) 静脉血氧饱和度(SO2) 和全身血管阻力的变化。此外，DIC是休克发展后期最严重也是临床上最棘手的并发症，为防止DIC的发生，失血性休克过程中，凝血功能的监测也是其中的重要监测措施之一。2.失血性休克发展及治疗过程中凝血功能的变化特点和凝血功能的监测2.1 失血性休克的临床发展有三个时相，即：代偿性休克期，失代偿暨可逆性休克期，不可逆性休克期。2.1.1 代偿性休克期：应激反应使血液凝固性升高。出血和休克本身都是一种强烈的剌激，可引起应激反应，交感神经兴奋和垂体肾上腺皮质活动加强，使血液内血小板和凝血因子增加，血小板粘附和聚集能力加强，为凝血提供必要的物质基础。有的导致出血的原因(如创伤、烧伤等) 本身就能使凝血因子释放和激活。例如，受损伤的组织可释放出大量的组织凝血活素，起动外源性凝血过程；大面积烧伤使大量红细胞破坏，红细胞膜内的磷脂和红细胞破坏释出的ADP，促进凝血过程。加之这一期系全血成分的丢失，单位血量中凝血因子即血小板的含量可能正常值相差无几。常规的凝血相检查(PT、APTT、TT、INR等) 亦可能在正常值范围。2.1.2 失代偿暨可逆性休克期：如未能及早进行抢救，改善微循环，则因组织持续而严重的缺氧，而使局部舒血管物质(如组织胺、激肽、乳酸、腺苷等) 增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，微循环容量扩大，血液淤滞于微循环。微血管壁通透性升高，血浆渗出，血流淤滞；再加之血液浓缩，血细胞压积增大，红细胞聚集，白细胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流变学的改变，可使微循环血流变慢甚至停止，微循环中血液呈现高凝状态。对于出血部位来说这有利于止血，而对于组织灌注来说，他将进一步加重组织的缺血缺氧并加重休克的进程。2.1.3 不可逆性休克期：微循环大量的淤血若仍然未能得到改善，于微循环内(特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉) 将有纤维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。此时将进入难以逆转的DIC。机体在耗尽各种凝血因子后，将进入一个全身广泛性出血的低凝状态。尽管休克从可逆性发展到不可逆性的原因并没有统一的定义。但多数研究也认为主要有以下三点：.由于细胞供氧减少引起细胞内能量的缺乏导致细胞膜机能下降；.缺血引起肠道屏障功能丧失而致肠道细菌异位；.微循环自身调节功能的丧失。一旦进入不可逆性休克，容量复苏和正性肌力药物都很难改善机体血压和组织灌注量。治疗的主要目的是延迟或预防进入不可逆性休克，其中不仅要保证机体的灌注压和灌注量，更要防止因丢失血液成分、凝血物质过度消耗而导致DIC的发生。2.2 失血性休克治疗过程中凝血功能监测失血性休克救治过程中凝血功能的紊乱是由于低血压、低体温、酸中毒和大量输注液体而致血液稀释等原因所造成的一个复杂的过程。在大量输血输液的HS病人中，应用止血剂无效的原因有：液体的输注量、机体的出血量、并发症以及容量复苏期间介入的治疗等。尽管凝血因子的稀释是相对均匀的，血小板的减少也具有很大的个体差异，但大量输液引起的纤维蛋白原含量、凝血因子以及血小板记数的降低仍然是导致凝血功能紊乱的主要原因。DIC的发展和出现同组织的损伤(组织因子暴露和酸中毒) 、出血量、输液量及病程进展时间有密切的关联。PT、APTT、TT、纤维蛋白原测定及血小板记数都有助于指导整个休克的治疗过程。失血性休克治疗过程中凝血功能变化有如下特点：2.2.1 止血期：从病人出血到出血源被自然或人为止住，此期亦包括必需的容量复苏治疗。由于出血部位的消耗及容量复苏的稀释，纤维蛋白原和血小板记数均降低；PT、APTT、TT均延长；F和F明显低于正常水平。2.2.2 液体摄入期：病人通过自然或人为手术止血后，进入液体摄入期，这一时期大约持续33小时。病人在出血得到控制后加上继续的容量治疗及血液制品的输注，凝血功能得以改善。纤维蛋白原测定及血小板记数虽然没有持续下降，但仍处于较低水平；APTT可在此期得以恢复正常；监测外源性途径的指标PT延长将持续到这一期结束；F和F将在24小时后接近正常水平。2.2.3 恢复期：通常在失血后48小时机体进入恢复期。TT的测定是纤维蛋白原在血浆内凝集成块的时间，它将在恢复期的后半期恢复正常；血小板也在这一期得以恢复；在恢复期第4天，纤维蛋白原、F和F将超过正常水平。此外，纤维蛋白降解产物在休克的治疗过程中没有增加，在恢复期后有短暂的增加也是由于纤维蛋白原的增加而造成的。由于失血丢失了血小板和凝血酶造成正常的凝血过程的中断，常规的PT和APTT、TT监测对血小板和其他血细胞并不敏感，并且不能充分低反映凝血酶的变化。而全血的测定能更好地反映这些情况并且更适合最近的病人。最近一项初步研究表明血凝块的出现明显的与可溶性纤维蛋白、D-二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物有关水平。Carr等认为与血小板记数、PT、APTT以及受伤来源相比，仅仅是TEG结果和创伤程度评分(injury severity score ISS) 就可以统计出伤后第一个24h内血液输注危险性的增加。TEG是一种心的但非常简单的方法。尽管创伤病人并没有普遍采用，但TEG的确是创伤病人凝血监测的一项理想的参数。它对于病人血凝块出现的时间和血块的粘性和弹性非常的敏感。3.失血性休克治疗的重点及传统治疗对于凝血功能所带来的弊端医用抗休克裤(Medical anti-shock trousers MAST) 、大量晶体和胶体的输注，其目的都是为了升高血压和维持组织的灌注并预防休克的发展。但越来越多的研究表明，这些方法实际上是弊大于利。临床研究和动物试验研究表明尽管大量输注液体可以救活部分病例，但它在升高血压的同时带来了出血的问题并导致死亡率升高。大量液体复苏对机体凝血功能的影响主要表现在：3.1 血小板聚集形成不稳定血栓后，需要其他凝血因子的附着才能形成稳定的血栓。白蛋白可以抑制血小板在体内的聚集作用10；离体及在体试验均显示各种明胶液将阻止凝血因子附着于不稳定的血小板血栓上。3.2 大容量的液体复苏使得体内的凝血因子被稀释，凝血酶原增高、凝血酶原时间延长；Dalrymple等报道一例输注羟乙基淀粉(Hydroxyethyl starchl HES) 的患者出现了von Willebrands 病，Treib也报道输注HES将导致VWF减少。有研究报道输注HES会因血液稀释而致APTT延长及F的降低，白蛋白的输注也使PT时间延长并降低纤维蛋白原的活性。白蛋白有类似甘素的活性可以增强抗纤维蛋白酶的活性，甚至当血凝块形成时输注白蛋白都将出现血栓的稳定性及硬度下降。Mardel 等的研究则显示体内输注明胶后TEG测定显示血凝块弹性下降18,19。所以，输注大量液体以维持血压及灌注压的同时，机体的出血程度可能将进一步恶化并可能增加死亡率。4.容量治疗手段的发展及对凝血功能的影响HS的治疗在近代得到发展。直到十年以前，HS的标准治疗方法都是迅速输注乳酸林格氏液使血压尽量上升接近正常水平。许多临床报道证明大量输血输液对机体凝血功能存在不利的影响。基于这些研究，失血性休克的标准的容量复苏方案一直存在争议。近年来兴起的低血容量复苏法通过对实验室动物模型的研究证实可以减少机体出血并提高出血期的存活率，而临床资料显示喜忧参半20。对于血液制品在休克容量复苏中的应用也有人提出一些合理的方案。4.1 失血性休克容量复苏中容量的控制对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用13倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。如此大量的液体要在短时间内输入，在实施上很困难，且易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。小容量高晶体一高胶体渗透压混合液(hypertonic- hyperoncotic solution，HHs，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran，)因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。由于其临床用量较小，仅需34ml/kg，故称为“小容量复苏”(small volume resuscitation)。Burris D等以猪休克的模型研究证明在大量输注等渗晶体液复苏时嗜中性粒细胞活性增加，而输注少量的高渗盐水或全血后则没有出现。Angle等在大鼠休克模型的研究中认为，与高渗盐水相比，大量的乳酸林格氏液引起嗜中性粒细胞L选择性表达增加23。Knoferl等在动物的创伤和休克模型中发现，快速大量输注液体进行复苏将延长机体免疫应答收抑制的时间。Rhee将不同类型的液体对复苏后效果进行比较发现，用大容量的等渗晶体液和右旋糖酐(dextran) 或HES进行容量复苏将导致细胞氧化作用及CD-18的表达明显增强，而高渗盐水和白蛋白则没有出现。4.2 失血性休克容量复苏中血液制品的应用失血性休克丢失的系全血成分，血液制品的补充是其中治疗的关键措施。鉴于大量输血输液对机体凝血功能存在不利的影响，血液制品的输注不仅在复苏量上增加，而且更增加了不同于机体的外来血液成分，血液制品的应用不当不仅给机体增加容量负荷，也可能引起凝血功能紊乱的加重，或是造成血液制品不必要的浪费。Pfefferman等认为，对于失血性休克病人来说理想的容量复苏液体是新鲜全血。并且输注库存没有超过24小时血液效果最佳。因为库存时间长的血液可能丢失了大量的血小板和凝血因子。多数临床及实验研究建议，失血性休克病人入院时首先输注晶体溶液并准备后送手术室止血。当2L的晶体溶液输注后没有将收缩压维持在90mmHg，则应该紧急输注特殊或O型的血液制品；如果最初的2L晶体溶液成功地将血压维持在90mmHg，那么血液补充可以暂时停止直到完成交叉合血。在手术止血期间，血液的补充由进行性的出血来和连续的凝血功能监测来作指导，而晶体液的补充则根据生命征和尿的出量来决定。通常中心经脉压很少用来指导这些治疗过程。当病人接受六个单位的红细胞后仍然有持续的出血，那么就需要输注新鲜冰冻血浆(FFP) ，可以按照每增加5个红细胞就输注2个FFP。血小板记数、PT、APTT应该在输注5个红细胞后就开始监测并同时需要调整血液成分。当病人血小板数量在50，000以上并且没有长时间的出血时，血小板功能的检测通常都不正常，但并不一定需要输注血小板，常规的冷沉淀治疗也是不必要的，除非是在手术后能明确特殊的凝血因子缺乏和病人呈现明显的病理性渗漏血液。5.失血性休克过程中凝血功能治疗的展望机体的凝血与纤溶时一个动态的平衡，任何一方的消长都对机体产生不利影响。对于失血性休克的进程及治疗来说，其最差的转归无疑是DIC的出现。休克后期DIC的发生正是由于体内凝血物质消耗殆尽所造成的全身广泛弥散性的出血，在失血性休克过程中，维持机体凝血于纤溶功能的平衡至关重要，对于减慢和阻止休克的发展进程及容量复苏的预后有极其重要的临床意义。在失血性休克早期，机体反应性的凝血功能增强，以及为防治低血压所采取的大容量液体复苏都已经开始打破机体凝血纤溶平衡。因此对失血性休克发展的认识及治疗来说，不仅要维持机体凝血纤溶的平衡，而且要从休克早期就应该介入。在失血性休克的治疗过程中，应该通过生命征方面的监测以及各项实验室检查结果来分析病人所处的休克发展阶段，并在各个不同的阶段不断调整治疗措施。尤其在凝血问题上需以保持机体凝血纤溶的平衡为目的，尽量阻止休克朝着DIC的方向发展。Voelckel WG等人提出一个理想的失血性休克治疗模式：1. 首先，应该解决病人的出血问题，寻找出血源，通过手术方式或局部止血剂控制出血；同时给予有效的人工通气，以保证组织细胞足够的氧供。2. 其次，足够的血容量是维持循环稳定和基本生命体征的必要条件，静脉系统的容量复苏必须及时且始终以维持机体凝血与纤溶功能平衡为治疗目标，同时连续性的监测凝血功能。3. 充分了解休克代偿期及失代偿期的内源性机制，发展规律、病理学变化及机体所处的病理阶段等，并同时辅助除容量复苏外的其它药物方面的治疗。4. 适当的保护措施。虽然许多研究显示低温对机体凝血功能存在不利的影响，但从其他方面来看(如降低代谢率，改善细胞缺氧状况) ，仍然在临床治疗中显示出优点。因此，适当的低体温在阻止休克的发展和休克治疗的预后上都是有一定的临床意义的。 结语：为防止失血性休克发展成DIC，其中维持体内凝血与纤溶平衡是关键措施。在休克早期即介入凝血与纤溶平衡的监测与治疗，选择理想适当的容量复苏方案及液体种类，对于休克的治疗及阻止休克的发展有着极其重要的临床意义。8牟谁斩镑了淋壬蛙抱睛万硫寂积嚼黔减外谭狸敲氮仕秽箱丧樱奢雾性眨偏呀藉耍皂首履涂格驰杠淘购憨挣莉抑息郝粗足许拷聘