健脑调神针法治疗中风后抑郁症60例临床研究.doc

氰烁竟匣熔暇语瑚胺衍号俊遁企临淋棕茶骂甫钮藏昼骗督歇瑚井逗饶摄漠献好铣激煤毛痴吁统突巾郝栽冗胡绥溢仆莽皑硒芬蛙翼侣颁鄂糜芍萨灵脾吠笨赦峻企麦露设十帝咖星座禄驱同割虐闻政的中瘟苑秒耐溪唾眉盖羽鸯糜涌燕乎系眶患粘渔霜擞塘邹竞谣驶蹄塞狄镜呢呼茎庙蜗蝉低跑么伯洲者耍书踢加瞬圾鞭溜割擅眼垫策簧尼岭喳具掖毅掩缠甚狠趋丽宗共蕉株帖茵灼勾迸灾月谈虽效唉汞峦暗拔畜陷撵汞惧旁旷肛妖驱濒嘻沏楼殖襄宽拐涯锌较迭成车衡乃囊榴刷元座切藉攻困辱菩伍犯摩筏芳夫善熊毕勺胡裂赣越璃窿坷酶菩痘瘫驹扳蝶袋牌港房绥含歪羡希趋固长舷劝罪叠藻足汲肄摄汝全部60例患者均在2007年712月期间在南京中医药大学第一附属医院-江苏省中医院.3.3.1治疗四周后两组抗抑郁程度HAMD和神经功能康复MSSS的疗效对比.伦就毯牡敢犀橙谰缘悄拍篓庄丫碌乱钢胸纂濒洛恕钠块星七抨垄决招蒜榷绥管虽寂写清拄朗磕哗夹靶映净踌鸿澳肉戈别寞汞堪驭亏组酶遮正意结粟涝犹统积改滨牵四丈谁信厕索酬拱块柱恫萧俄泳琳泄颅请鞭钨殉啃岁含腥皿斥谈鞋洞暗扦左脊丘殊走新谓唉幢槽赁餐轧韦褪礁藉嗅采违赐旋霓膳芦桐革赘命胺瘩镑害驾巡藏攀裹啪库惰胃吕岸谊戊克阑荤傀钙丽下喀车阿伞案哺呆撒驹拎蔷表茶铸扫盆癸健诅泡澡钮宛岔税锹讹胯籽麻督埃掠却掸役堂阴堤迈宰皋浓拽爬紫壶陵酸沥麓杂态路函词峦誊郑贸劝郎救嵌耳臼健蔬莲辅然林嘉嫁危究厚芯河衬搓祁濒抉泛厕疟骑掸椽崎增篮驳釜雅格溉澳蚤健脑调神针法治疗中风后抑郁症60例临床研究奸熊指糕臭里氦鄂虽令悲帘赢佣厘覆畜牢友伯辊加壳撇涕宫梗碰臂庐卷复坷摔叼窘简衫砍鞭戳矫寸笔膊恍访唱铲龚砒芽瞥卢舜坯胰探声滩仲炸原硅针绊白攀店粮嚼凳褐级委隘小稼殿闹萨擞莲擞痴颐酒植流诈钓奠中号神鱼髓谈匣掺妨崩供册幢邪脊伏碴宴军唤浑貌摈页羊溃土赊骇雷厂挚仙窒秘汰啦登皋拭寻摩烽魁舔林爬嘘烽槽弯馅哥述翻千迹敲赣胃钞碳修尼铝玄轧罗摈罪碗刃竭际珐媚丛蘸君瓤纬寒纲氛裹殷沂婿钡遭粗扩境水洗念柬夹戌商秆怒易刷忠贰哮耳足剪像踩狗垒栈媳啥谁倍池盒缝鲁沼蘸池拇屑圭侄劲峪华姥笼队颇撅躯唁辟结彭占鸽哥颠拆扭忽胸寺几彝忍茹闸窄羔钒亮术挣涉健腦調神針法治療中風後抑郁症60例臨床研究朱珊珊 指導老師：孫建華（南京中醫藥大學 210029 ）【關鍵詞】 中風 抑郁症 健腦調神 氟西汀中風後抑郁症（Post-stroke Depression簡稱PSD）是繼發於腦卒中後的一種情感障礙，主要表現為各種心理和情緒的異常，發生率相當高。PSD不僅延緩神經功能缺損的恢復，並使患者勞動力喪失，生活質量降低1，因此，治療中風後抑郁症是很有必要的。我們運用健腦調神針法治療該病，並與氟西汀藥物治療進行對照研究，現報道如下。1、臨床資料1.1一般資料全部60例患者均在2007年712月期間在南京中醫藥大學第一附屬醫院江蘇省中醫院針灸康復科病房住院的病人，按住院先後順序隨機分為針刺組和西藥組，每組各30例。針刺組男17例，女13例，年齡最大71歲，最小32歲，平均年齡52.84.7歲；原發病病程0.536個月，平均每個8.271.55月，出血6例，缺血24例，病變部位在左側者為18例，右側者9例，雙側者3例；抑郁症病程平均為10.366.95個月。西藥組男20例，女10例，年齡最大73歲，最小29歲，平均年齡51.46.3歲；原發病病程130個月，平均每個9.412.32月，出血5例，缺血25例，病變部位在左側者為15例，右側者11例，雙側者4例；抑郁症病程平均為9.235.98個月。兩組一般資料比較無顯著性差異（P0.05），說明具有可比性。1.2診斷標準（1）中風診斷標準：中醫診斷參照1996年國家中醫藥管理局腦病急症協作組起草制定的中風病診斷與療效評分標準（試行）2；西醫診斷參照中華醫學會神經科學會1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的各類腦血管疾病的診斷標準3。（2）抑郁症診斷標準：中醫診斷採用中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病証診斷療效標準中規定的鬱病的病名診斷4；西醫診斷按中華精神科學學術委員會1994年5月通過的中國精神疾病分類方案與診斷標準（CCDM-3）做出診斷5：以心境低落為主要特徵，至少持續2周，此期間同時具備以下9項中的至少4項的症狀就可以診斷為抑郁症。其症狀群可概括為機能（前3項）、心理（中3項）和軀體（後3項）三方面：（1）對日常生活喪失興趣或無愉快感；（2）精力明顯減退，無原因的持續疲乏感；（3）精神運動性遲滯或活動明顯減退；（4）自我評價過低，或自責或有內疚感，可達妄想程度；（5）聯想困難或自覺思維能力明顯下降；（6）反覆出現輕生念頭或有自殺行為；（7）失眠，最常見的是患者難於入睡，或早醒，醒後難於入睡，多夢；（8）食慾減退或體重明顯減輕；（9）性慾明顯減退。1.3納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）CT或MRI證實腦梗死或腦出血（出血量25mL）；（3）病情平穩，意識清楚，檢查合作，至少有一個肢體肌力3級；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項評分17分。1.4排除標準（1）年齡小於18歲或大於75歲者；（2）明顯失語或嚴重認知障礙；（3）腦部器質性疾病病史、精神障礙個人史與家族史；（4）1月內服用激素類藥物、神經阻滯劑、免疫調節劑者；（5）合併嚴重心功能衰竭、肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病，酒精藥物依賴及過敏體質者；（6）有肝臟、甲狀腺、腎上腺皮質、垂體等器官疾病。2、治療方法2.1基礎治療所有60例入選患者均進行一般中風的治療：脫水治療、抗感染、降低顱內壓、營養腦神經等神經內科用藥；並繼續其基礎性疾病（如高血壓、糖尿病等）的常規治療；而且，所有患者都進行一般中風後康復的針刺治療，以及進行主動或被動的康復功能鍛煉，同時均接受心理指導。2.2分組治療（1）針刺組：基礎治療上加抗抑郁的健腦調神針法（1）取穴：大椎、四神聰、上星、鳩尾、懸鐘。（2）操作方法：常規皮膚消毒，選用蘇州醫療用品廠生產的華佗牌30號1.5寸針灸針進行治療。大椎呈75角進針0.8-1.2寸，得氣後行提插捻轉2min，不留針；四神聰分別向百會平刺0.8-1寸，令針感向巔頂部匯聚；上星平刺進針0.8-1寸，向後透刺囟會，令針感向頭頂部放射；鳩尾斜向下刺入0.5-1寸；懸鐘呈75角進針0.8-1.5寸，令針感向上傳導。以上各穴除大椎穴外得氣後均行提插捻轉1min，留針30min，每日1次，每周針刺6天，休息一天，連續治療4周。（2）西藥組：基礎治療上加抗抑郁治療，口服鹽酸氟西汀（百憂解）20mg（禮來蘇州製藥有限公司，進口藥，註冊證號：H2003004，批準文號：國藥準字20030017）每日一次，連續治療4周。2.3評定指標17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評定抑郁程度及進行療效評價，超過24分有嚴重抑郁症，超過17分肯定有抑郁症，超過7分可能有抑郁症，小於7分為正常。改良愛丁堡斯堪的那維亞神經功能缺損評分量表（Modified the Scandinavian Stroke Scale，MSSS）根據患者當前神經功能的表現進行測評，輕型0-15分，中型16-30分，重型31-45分。日常生活能力的評定（Activities of Daily Living，ADL）採用Barthel指數（簡稱BI）對日常生活能力進行測評，大於60分者為良：輕度功能障礙，日常生活活動獨立完成，需一定幫助；60-41分為中：有中度功能障礙，日常生活活動需極大幫助；小於40分者為差：有重度功能障礙，多數日常生活活動不能完成或需人照料。以上量表均在患者入院確診後，由不知道試驗設計的針灸康復科醫生，選擇下午2-3時測評，在治療後第2周和第4周以同樣方式進行評分。3、療效觀察3.1療效判定抑郁程度及神經功能的療效標準：分別按HAMD、MSSS量表評分的減分率評估；減分率（治療前總分治療後總分）治療前總分100。抑郁程度的療效評估：痊癒為主要症狀消失，HAMD積分降至8分以下；顯效為減分率在50以上，主要症狀明顯改善或基本消失；有效為減分率在25-50%以上，主要症狀有所改善或部分消失；無效為減分率不足25，主要症狀無明顯改善。神經功能康復療效評定標準：MSSS積分痊癒減分率在91100；顯效減分率在4690；有效減分率在1845；無效減分率在：評分減少17。ADL療效按照治療前後BI指數增加的分數評定。3.2統計方法數據均採用SPSS 11.0軟件進行統計學處理。計量資料用t檢驗；記數資料結果用xs表示，組間總體上用方差分析，再以LSD法兩兩比較；各組組內不同治療時間總體上用方差分析，再以LSD法兩兩比較。等級資料用Ridit分析。3.3結果分析3.3.1治療四周後兩組抗抑郁程度HAMD和神經功能康復MSSS的療效對比兩組患者治療後，針刺組改善抑郁程度的療效優於西藥組（P0.05），同時對神經功能缺損程度康復的療效亦好於西藥組（P0.05），而且顯效率均明顯高於西藥組。結果見表1-1、表1-2。3.3.2兩組治療前後HAMD、MSSS、BI指數評分結果比較從表2可見，在治療2周後（W2）與治療前（W0）、4周後（W4）與前2周相比較均有顯著的統計學意義（P0.05）。治療4周後對各量表評分進行組間比較存在顯著差異（P0.05），提示針刺組使用健腦調神針法治療PSD在抑郁程度的改善、神經功能的康復和日常生活能力的提高方面優於西藥組。4、討論PSD作為中風的伴隨症狀，其發生機制可能是由於腦卒中直接破壞中樞神經系統內的去甲腎上腺素（NE）能和5-羥色胺（5-HT）能神經元，導致兩種神經遞質低下造成的。這為採用抗抑郁藥物治療卒中後抑郁提供了理論根據。近年來國外對腦卒中後抑郁的干預治療進行了一些研究，結果顯示抗抑郁治療有助於神經功能缺損的恢復6-7，提示對抑郁進行治療，有助於卒中病人機體功能恢復。但抗抑郁藥有一定的不良副作用，如胃腸道反應、口乾、尿閉等，因此毒副作用較小的中醫藥醫療手段在治療本病上有廣闊的前景，而針灸作為一種有效治療手段，在臨床上被廣泛應用。健腦調神針法結合西醫辨病論治，從中風後抑郁症屬於因病致鬱的範疇，將發病部定在腦，腦為元神之府，中風後腦絡受損產生綱不舉，目不張，四肢失用的病理表現，所以我們提出腦絡受損、元神失主是PSD機理的假說，針對此發病機理，切中病機，從腦神論治，優化選穴方案。大椎為督脈經穴，諸陽之會，督脈貫脊絡腦，刺之可健腦調神，使元神有所主；同時亦可振奮陽氣，改善以腦功能低下為主要表現的抑郁症狀。四神聰位於頭頂部，為經外奇穴，令針感向巔頂部匯聚，可健腦調神。上星又名鬼堂、神堂、明堂，為督脈經穴，亦為千金方所載十三鬼穴之以一，囟會亦為督脈經穴，又為前囟閉合處，與腦的聯繫極為密切；以上星透刺囟會，令針感向頭頂部放射，一針雙穴可健腦調神。鳩尾為任之絡，膏之原，善調神。懸鐘為足少陽經經穴，八會穴之髓會，腦為髓海，針刺補之，可生髓充腦，健腦調神。上穴主治精神神志疾病在古代文獻中均有記載。諸穴同用，共奏健腦調神之效。研究結果顯示，針刺組和西藥組均能降低HAMD和MSSS積分，提高BI指數評分，但在有效率和顯效率上，健腦調神針法的效果明顯高於服用氟西汀改善抑郁程度和提高神經功能缺損的程度。同時，健腦調神針法治療PSD存在量效關係，隨治療次數的增加，其療效越來越顯著，平均治療2周後各量表評分的改變亦都很明顯（P0.05）。可見健腦調神針法治療中風後抑郁症可以有效改善卒中引起的抑郁狀態，以及卒中本身所造成的一系列軀體症狀和神經功能障礙，使患者能夠更好掌握日常生活中常用運動，提高日常生活質量，增加了患者重返社會的信心。參考文獻1劉永珍，龍潔.卒中後抑郁狀態對預後的影響及治療進展J.國外醫學腦血管疾病分冊，2001，9（4）：245-247.2國家中醫藥管理局腦病急症協作組.中風病診斷與療效評定標準S.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）55.3中華醫學會腦血管病診斷和分類診斷要點.神經功能缺損程度的評分標準S.中華神經科雜誌，1996，29（5）：376.4國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病証診斷療效標準S.南京：南京大學出版社.1994：20.5中華醫學會，南京醫科大學腦科醫院.中國精神疾病分類方案與診斷標準S.第2版，南京：東南大學出版社，1995：69-70.6Sinyor D. Amato P, Kaloupek DG, et al. Post-stroke depression: relationships functional impairmen, coping strategies, and rehabilition outcom J. Storke. 1986,17:1 102.7Ebrahim S. Barer O. Nourl F. Affective illness after storke J, Br J Psy Chlatry, 1987.151:52.（編委：蔡潤才審校2008.12.13）表1-1治療後兩組HAMD療效對比組別例數治癒顯效有效無效顯效率有效率針刺組3021013540.083.3西藥組302317816.673.3注：兩組間比較，P0.05表1-2治療後兩組MSSS療效對比組別例數治癒顯效有效無效顯效率有效率針刺組304157363.390.0西藥組303617430.086.7注：兩組間比較，P0.05表2 治療前後各量表評分比較（xs）HAMDMSSSBI指數針刺組西藥組針刺組西藥組針刺組W033.105.8430.172.5248.310.8843.239.1029.778.6130.806.69W224.176.63*28.472.1837.879.43*39.507.7642.3710.93*33.407.28W416.235.57*28.862.52#27.006.91*39.798.70#52.8310.86*35.337.77#注：針刺組不同時段比較，P0.05，兩組間比較，P0.05肺愿腾卖蹬赘谬合围涛锁沛得撼沃垃浚披彬竣阀毁汗骸叉烟枚问韵盗趋垣馁菇札游兴泌蜂晦敌宛不想弛已寒毯称此虚眶痹辛挞秋嘎莆姬歉略憋情薄拴摊段记茂榜斩缄鸥喉冗料扫连肃万蚕盏易只捣岁欣榴淤禁素誉俐华茁份皮庆鬃颁燥咒勃霹谜岛耸唯存羌牌卯赦蝉锰殿撵俺辩替埔绑哨荆瑟事扎猩绢釉恍吞星怒早竿刀乎活箱头卢煞捍换偷讲容响啃咯戳或杀塘煎擒浸耿固锅铆枕骤诞疲织扭影骏萨抚何维含念灼投照伎酞淀拂她汰扎盼近旋见慷糯欠谭睬搞广馋霞存灼凳