呼吸系统疾病知识点总结.doc

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肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁螈芃蒇薇袇莆芀袅袆肅蒆螁袅芈芈螇袅莀薄蚃袄肀莇蕿袃膂薂袈袂芄莅螄袁莆薁蚀羀肆莃薆罿膈蕿蒂罿莁莂袀羈肀蚇螆羇膃蒀蚂羆芅蚅薈羅莇蒈袇肄肇芁螃肃腿蒆虿肃节艿薅肂肁蒅薁肁膄莈衿肀芆薃螅聿莈莆蚁肈肈薁薇膈膀莄袆膇节薀螂膆莅莂蚈膅膄薈蚄螁芇蒁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蚁 呼吸系统疾病第一章 肺部感染性疾病第一节 肺炎一、各种肺炎的比较：肺炎球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体肺炎疾病特点青壮年，受凉、淋雨之后发病；咳铁锈色痰年老体弱者；咳黄色浓痰砖红色胶冻样痰。间质性肺炎；特异症状为刺激性咳嗽X线表现大片实变阴影；支气管充气征空腔、空洞或液气平面叶间隙呈弧形下坠斑片状阴影治疗首选青霉素万古霉素红霉素二、大叶性肺炎的并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变三、大叶性肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对于成年轻症患者，可用240万Ud，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G 240万480万Ud，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万Ud，分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。四、大叶性肺炎并发症的处理 经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等其他疾病。第二节 病毒性肺炎一、临床表现 病毒性肺炎是一种间质性肺炎。临床症状通常较轻，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。二、实验室和其他检查 胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。第三节 肺脓肿一、肺脓肿的比较： 吸入性肺脓肿血源性肺脓肿致病菌厌氧菌金黄色葡萄球菌临床特点麻醉、醉酒或拔牙为诱因；咳脓臭痰多有身体其他部位的感染灶X线检查空洞、液气平面治疗青霉素，8-12周头孢素类、万古霉素。二、临床表现 吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后l014天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300-500mL，静置后可分成3层。三、治疗 （一）抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素05g静脉滴注，每日34次。 抗生素疗程为812周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。（二）脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日23次，每次l015分钟。（三）手术治疗 适应证为：肺脓肿病程超过3个月或脓腔过大(5cm以上)；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。第四节 支气管扩张 一、临床表现 二、辅助检查支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。高分辨CT(HRCT)已成为诊断支扩的主要方法。第五节 肺结核 一、结核分枝杆菌结核分枝杆菌生长缓慢，增代时间为l420小时，培养时间一般为28周。结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占50-60，其中的蜡质约占类脂质总量的50，其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。 二、临床表现 (一)呼吸系统症状 1咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。 2咯血 约l312的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。 3胸痛 4呼吸困难 (二)全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 三、肺结核诊断 (一)影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变；CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，(二)痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法。 (三)结核菌素试验 结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部13处，01ml(5IU)皮内注射，试验后4872小时观察和记录结果。硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病。但在某些情况下，结核分枝杆菌感染后需4-8周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果多为阴性。 （四）肺结核分类标准和诊断要点 四、结核病的化学治疗 （一）化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 （二）常用抗结核病药物 五、其他治疗（一）糖皮质激素在结核病的应用 糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。用药时间为48周。（二）对症治疗 第二章 慢性阻塞性肺疾病 一、实验室及特殊检查 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1.吸入支气管舒张药后FEV1FVC70及FEV1A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。 （二）肺、心功能失代偿期 颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。 三、实验室和其他检查（一）x线检查 肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径l5mm；其横径与气管横径比值l07。 （二）主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏、额面平均电轴+90，重度顺钟向转位、Rvl+Sv5105mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波。 四、治疗 （一）急性加重期 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。 1.控制感染 2.氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。 3.控制心力衰竭 1）利尿药 有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。利尿药应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。 2）正性肌力药 正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的l2或23量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K0125025mg，或毛花苷丙0204mg加于l0葡萄糖液内静脉缓慢推注。 3）血管扩张药 血管扩张药可减轻心脏前、后负荷。降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。第五章 胸膜疾病一、结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的比较结核性胸腔积液恶性胸腔积液外观草黄色或草绿色，也可为血性多为血性标志物腺苷脱氨酶ADA45U/LCEA20g/L、LDH500U/L治疗抗结核+抽胸水治疗原发灶+抽胸水二、x线检查 极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。 三、超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。四、治疗 (一)抽液治疗 由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液。大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过l 000ml。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管机械通气。若抽液时发生头晕、冷汗 ,心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射01肾上腺素0.5ml。一般情况下，抽胸水后没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。 (二)抗结核治疗 (三)糖皮质激素 有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可加用泼尼松。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约46周。第六章 呼吸衰竭 一、临床表现 （一）呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状。 （二）发绀 是缺氧的典型表现。 （三）精神神经症状 肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。 四、诊断 动脉血气分析：单纯 PaO250mmHg，则为型呼吸衰竭。当PaC02升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若paCO2升高、pH35)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起C02潴留。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧（35）。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度()=21+4氧流量(Lmin)。 羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀蚀羆肀莂蒃袂聿薅虿袈肈芄薁螄肈莇螇肂肇葿薀羈肆薁螅袄肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂芅螂羁膂莇蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节蒆羈芈莄蚁袄芇蒆蒄螀芆膆虿蚅芆莈蒂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃节螆螂节莅蕿肁莁蒇螄羇莀蕿薇袃莀艿螃蝿羆蒁薅螅羅薄袁肃羄芃蚄罿羄莆衿袅羃蒈蚂螁羂薀蒅肀肁芀