异位妊娠保守治疗之常用药物总结.doc

近年来，异位妊娠的发病率不断上升。已发生输卵管破裂的异位妊娠患者应及时实施手术治疗，但其输卵管大多难以保留。而药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可考虑药物治疗：（1）无药物治疗的禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破裂；（3）妊娠囊直径 4 cm；（4）血 hCG2000IU/L；（5）无明显内出血。异位妊娠的药物治疗主要包括：1甲氨蝶呤甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药，能阻止嘌呤和嘧啶的合成，干扰 DNA 的合成和细胞倍增，从而抑制滋养细胞的生长与繁殖，因其具有对卵巢损伤小、给药方便、费用低等优点而成为治疗异位妊娠的首选药物。该药物主要适用于生命体征平稳，肝功能、红细胞、白细胞及血小板正常且有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。药物用法：（1）全身用药：1 mg/kg 单次药，20 mg/d 连续 5-7 或序贯法（第 1、3、5 和 7 天给予甲氨蝶呤 1 mg/kg 肌肉注射，第 2、4、6 和 8 天给予甲酰四氢叶酸钙（CF）0.1 mg/kg）；（2）单剂量治疗：按 50 mg/m2 体表面积计算肌内注射 MTX。单次肌肉注射方案疗效确切，副作用小，已经成为国内外输卵管妊娠保守治疗的标准方案。（3）局部给药：MTX 20 mg 经阴道超声监控或腹腔镜下进行局部注射。副作用：（1）药物副作用包括恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、胃痛和头晕、肝转氨酶升高等；（2）治疗副作用包括：腹痛加剧（发生在 2/3 的病人中），通常发现在注射后的 2-3 天，可能由于妊产物从种植部位分离所致，它不同于输卵管破裂，属中度、局限性疼痛（持续 24-48 小时），并且与急性腹痛或血流动力学不稳定性的体征无关。多年的临床实践发现，不少患者因 hCG 下降不理想而须再次用药。目前还没有有关 MTX 重复用药的相关研究。但有人提出，重复用药或许与 MTX 剂量、血 hCG 水平有关。1997 年，Crenin 等对比观察了 50 mg/m2、60 mg/m2 两种剂量 MTX 的药物代谢情况，结果显示 50 mg/m2MTX 剂量达不到细胞中毒的阈值，是安全、有效的。但同时观察到 60 mg/m2 虽清除率低，但亦未达到细胞中毒的阈值，临床上也未见毒副作用发生。这提示在异位妊娠保守治疗中，按 50 mg/m2 用药固然安全，尝试按 60 mg/m2 加大剂量亦未必会引起明显毒副作用。因此，在一定范围内加大 MTX 剂量或许能减小重复用药率而不增大毒副反应。另外，值得注意的是青霉素、新霉素、卡那霉素等抗生素的使用可削弱 MTX 的作用。因为-hCG 存在 10% 的假阴性或假阳性结果，我们不能因为一两次的-hCG 结果就贸然使用甲氨蝶呤，有人认为至少需要三次-hCG 结果证明上升（62%，每 48 小时），并且使用阴道超声来帮助诊断，避免甲氨蝶呤由于管理疏忽用于宫内妊娠，造成胎儿畸形。2氟尿嘧啶氟尿嘧啶是一种抗代谢类抗肿瘤药，通过影响 DNA 的合成，从而抑制滋养细胞生长，致滋养细胞死亡。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对 5-FU 更加敏感。5-FU 杀胚作用确切，而且对输卵管组织无破坏作用，病灶吸收后输卵管保持通畅。药物用法：（1）静脉滴注用法：按 1 g/d 加入 10% 葡萄糖 500 ml 内静脉缓慢滴注，6-8 小时滴完，连续 6-8 天为一疗程。切忌滴速过快，速度过快可导致严重的毒副作用，除骨髓抑制外，可引起口腔炎、恶心呕吐或腹泻，偶可引起伪膜性肠炎；（2）局部注射法：在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量 250-300 mg，每周 2 次，500-600 mg 为 1 个疗程。副作用：胃肠道反应、骨髓抑制及肝肾功能损伤等。3米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，促进细胞外基质的水解。该药物仅用于 MTX 联合治疗或用于血-HCG 轻微升高者，而且与米索前列醇配伍米非司酮用于中孕引产一样，未得到国家药监局认可，一旦出问题即构成医疗事故。有研究比较了单独使用甲氨蝶呤与米非司酮联合甲氨蝶呤在异位妊娠治疗中的效果，结果显示米非司酮联合甲氨蝶呤能够更有效地改善患者症状，提高治疗有效率，且不良反应较少。药物用法：100-150 mg/d，口服，3 天为一疗程。副作用：抗糖皮质激素作用、胃肠道反应、阴道流血、皮疹、发热、潮红、过敏反应等。4前列腺素（慎用）前列腺素是一类广泛存在于体内的不饱和脂肪酸。目前研究较多且与生殖系统有关的前列腺素包括前列腺素 F2或 15- 甲基前列腺素 F2。早期体外应用前列腺素的研究表明，它可产生较强的输卵管肌层收缩，促使黄体衰竭。药物用法：经腹腔镜用前列腺素 F2 7.5-10 mg 或 15- 甲基前列腺素 F2 75 mg 直接注射至输卵管妊娠部位。副作用：心律失常、肺水肿、继发恶性高血压及胃肠道症状等。5氯化钾或高渗糖水有人认为，B 超检测下在输卵管妊娠包块内穿刺吸取绒毛组织后注入 15% 的氯化钾溶液或 50% 高渗糖水也可用来治疗异位妊娠。但是，这种方法现在已经很少使用。值得注意的是，以上药物治疗前，医生必须详细告知病人危险性、优点、