修订查对制度2012-3-16[1].doc

查对制度一、 医嘱查对制度1. 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2. 电脑医嘱须先进行审核确认无误后再打印执行单，打印出来的医嘱执行单必须由另一人核对电子医嘱，确定医嘱执行单内容正确无误后方可执行。执行者在执行单上记录执行时间、签名等，医嘱执行单保存1年。3. 临时医嘱的执行单，需经第二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。4. 一般情况下，护士不执行口头医嘱。遇抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者大声复述一遍，得到医师确认后，方可执行。安瓿留于抢救后再次核对。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，当事护士根据抢救记录补签名。5. 有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可审核、打印、执行。二、 服药、注射、输液查对制度1. 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2. 首次核对时应至少同时使用2种患者身份识别方法，核对时应从开放式询问“您叫什么名字？”开始，禁止以房间或床号作为识别依据。如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。3. 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。4. 摆药后必须经第二人核对，方可执行。5. 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。6. 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。7. 输液瓶加药后要在标签上注明加药者姓名、加药时间，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。8. 严格执行床边双人核对制度。三、 手术病人查对制度1. 手术室护士应查对手术病人的科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2. 手术护士检查手术器械是否安全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3. 手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。4. 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。四、 输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1. 抽血交叉配血查对制度认真核对医嘱、交叉配血单、病人血型验单、试管条形码上病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。无误后方可抽血。抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），共同到病人床旁核对床号，查对病人姓名、年龄/性别，查看床头卡。如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。无误后方可留取标本。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2. 取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3. 输血查对制度：输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物的查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，查对病人姓名、年龄/性别，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配备报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。五、 饮食查对制度1. 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2. 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符，查对时应至少同时使用2种患者身份识别方法，从开放式询问“您叫什么名字？”开始，查对患者姓名、年龄/性别，禁止以房间或床号作为识别依据。如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。3. 餐前在病人床头再查对一次。4. 对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5. 因病情原因限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。六、 标本采集查对制度1. 核对电脑医嘱、医嘱执行单和标本条形码上的病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号、标本项目。2. 将标本条形码贴在相对应的标本容器上，并经第二人核对无误方可进行标本采集3. .标本采集时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）共同到病人床旁核对床号，查对病人姓名、年龄/性别，查看床头卡。如患者不能回答，有近家属在场者，让近亲属陈述患者姓名。无误后方可留取标本。4. 留取标本时对医嘱执行单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误执行单和错误标签上直接修改，应重新打印执行单及标签。 修订时间：2012年3月16日 护理部患者身份识别制度一、 为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，制定本制度。二、 住院患者必须建立床头卡。三、 对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术患者；昏迷、智障、神志不清患者；病危、病重、气管切开、气管插管及机械通气患者；存在听力、语言沟通障碍的65岁以上患者；新生儿、婴儿、住院患儿及其他不能配合有效核对的情况）和成批救治的伤员（2人时）必须使用手腕标识。四、 护士在给病人使用腕带作为识别标示时,必须双人核对床号,姓名,性别,年龄,科别,住院号。如手腕带脱落应及时重新填写佩戴。患者转床、转科时，必须更新手腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一致。五、 患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问“请问您叫什么名字？”）、手腕带核对等。六、 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法。即同时核对姓名、性别/年龄。核对应从开放式询问“请问您叫什么名字？”开始，禁止仅以房间或床号作为识别依据。如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。七、 佩戴“腕带”的位置以便于查对、不影响患者其他治疗为原则。同时注意松紧适度，保护局部皮肤无擦伤，血运良好。修订时间：2012年3月16日护理部制度及流程修订通知各科室：根据 卫生部的中国患者十大安全目标及医院等级评审标准 的要求，对我院护理工作制度中的 查对制度、患者身份识别制度 进行了修订，于通知之日起执行，原制度同时废止。具体见附表。请科室在废止制度所在位置用红笔以“2012年3月16日 废止”的字样标识。各病区要组织对新修订制度进行培训，并认