卵巢肿瘤诊疗规范.doc

卵巢肿瘤规范化诊疗中的新观念卵巢癌是妇科较常见的恶性肿瘤，多发生卵巢肿瘤于50岁以上妇女，在发达国家（除日本外）其发病率为9-17/10万。约占生殖系统肿瘤的23%，而死亡率却占47%，居妇科恶性肿瘤之首。主要原因：1）卵巢位于盆腔深部，且卵巢癌早期无症状，初诊时约23已属晚期（、期）；2）缺乏简便易行，特异的早期诊断方法：3）对卵巢恶性肿瘤的发生学所知甚少，对不同类型细胞的生物学特性认识不足，而且病种繁多、分类复杂，致使治疗不易掌握。手术治疗与化疗仍是卵巢癌的主要治疗方式，如何正确、规范化的治疗卵巢癌是临床医生面临的重要问题。根据FIGO2003年最新修订卵巢癌分期与临床治疗指南，就其治疗中的几个新观念进行阐述。1早期卵巢癌的治疗11 手术治疗约1/4患者在诊断时为I期或II期，对早期卵巢癌，手术是最重要的治疗手段。对早期卵巢癌主要包括两种术式：（1）在足够大的腹部纵切口下行全面的开腹分期手术。包括：全面、仔细的检查腹膜表面；留取腹水或腹腔冲洗液（尤其要注意膈下、左右腹部、盆腔四个点）行腹腔细胞学检查；结肠下大网膜切除术选择性的盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除；任何可疑的病灶、粘连的切除活检（包括肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、隔、脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）； 全子宫和双附件切除术；粘液性肿瘤切除阑尾。（2）保守性手术，又称保留生育功能的手术。适用于：卵巢癌Ia期；细胞高分化（G1）；对侧卵巢外观正常，活检阴性；腹腔细胞学检查及选择性的淋巴结活检阴性；患者年轻并希望保留生育功能的患者。施行单侧输卵管卵巢切除，对侧卵巢可不作大的剖探，以免影响生育功能。其余手术范围同分期手术。生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。12 化疗Ia期、组织学I级的囊腺癌患者预后较好，不推荐辅助化疗。具备如下高危因素者即应考虑铂为基础的化疗，：（1）无精确手术分期；（2）组织学上属预后不良类型，如透明细胞癌、移行细胞癌等；（3）中、低分化肿瘤；（4）Ic期（表面有乳头、破裂或包膜不完整、腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性）；（5）所有II期患者均要化疗3-6个疗程。2 交界性卵巢癌的处理交界性肿瘤约占卵巢癌的15%，诊断时75%为I期。主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内膜样、透明细胞等的分类，但均少见。其临床特点是：（1）肿瘤在生长方式和细胞学特征方面介于良性和恶性之间。（2）病变进展缓慢。（3）腹腔种植灶有自然退变趋势。（4）早期、年青患者预后较好，10年生存率95%。（5）即便有大的残余瘤，患者的死亡率也较浸润癌低，死因常因良性并发症如肠梗阻等，很少因肿瘤转移所致。主要治疗是分期术和细胞减灭术，I期要求生育的患者可行保守性手术，浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%，许多作者建议对侧卵巢行楔形活检；但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。其余应行全子宫加双附件切除及最大限度的肿瘤细胞减灭术。各期患者均行密切术后随访而非化疗。文献报道，化疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗可引起并发症，增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益。但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，对腹腔、大网膜种植者或短期复发者辅助化疗仍有一定的近期疗效。对术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动、病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。因此，关于交界性肿瘤的术后化疗，提出以下几点：（1）应明确交界性肿瘤辅助化疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助化疗改善预后。（2）FIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访。（3）没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗。（4）交界性肿瘤的肿瘤细胞的增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中。（5）建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。3 晚期卵巢癌的治疗3/4的卵巢癌发现时已为晚期，因影响预后因素主要是残余瘤的体积，故要施行最大限度的肿瘤细胞减灭术。术中不但要切除原发部位的卵巢肿瘤，还应尽可能切除腹腔内已扩散或转移的肿瘤。包括部分肠切除、部分膀胱切除及淋巴清扫等。经手术以后残余肿瘤最大直径1cm或2cm者称为满意的细胞减灭术。若残余肿瘤 2cm则为非满意细胞减灭术。多数临床试验证实肿瘤细胞减灭术能明确肿瘤分期，减少癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质量，提高5年生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。如无法做到满意的肿瘤细胞减灭术，则以是否有利于减瘤，同时又可最大限度地减少机体创伤，有利于术后恢复及尽早开始化疗为原则，在几个疗程（通常3个疗程）化疗后进行中间性的肿瘤细胞减灭术。中间性肿瘤细胞减灭术是指：（1）对于某些晚期卵巢癌病灶估计手术难以切净，或有肺、肝等远处转移，而先用几个疗程化疗，再行肿瘤细胞减灭术；（2）对初次手术时因病灶无法切除仅行开腹活检的病人，先用几个疗程化疗，再行肿瘤细胞减灭术；（3）对初次非满意细胞减灭术的患者，先行几个疗程化疗，再进行二次肿瘤细胞减灭术。似乎只要在彻底的肿瘤细胞减灭术前接受了非公认的较系统的化疗（6个疗程以下），再进行手术，均可称为中间性肿瘤细胞减灭术。此外，对前两种情况又有人称之为新辅助化疗；其中术前接受化疗仅为1-2疗程者，又称为先期化疗。常用化疗方案包括泰素或泰素蒂和卡铂联合方案作为一线药物化疗。重金属化疗药物铂类是治疗卵巢癌最有效药物之一，大量研究显示含铂类药物的联合化疗优于不含铂类及单一铂类药物，联合方案较单一方案的患者生存率提高15。卡铂在肾毒性方面低于顺铂，现多用泰素和卡铂方案作为一线化疗。泰索帝是泰素类的半合成化合物，疗效与毒性与泰素相似，有认为其神经毒作用较泰素低。 FIGO推荐方案：1、泰