护理10个核心制度.doc

禄丰县人民医院护理核心制度一、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院间，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。患者入院后由医师根据病情决定护理级别，并下达医嘱。 (二)分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 (三)患者一览表和床头牌上有分级护理标志，标志与护理级别吻合，根据医嘱及时更改。患者住院期间应根据级别要求落实各项护理工作。 (四)分级护理范围： 1、特级护理(具备以下情况之一的患者)： (1)病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 (2)重症监护患者。 (3)各种复杂或者大手术后的患者。 (4)严重创伤或大面积烧伤的患者。 (5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 (6)实施连续性肾脏替代治疗(cRRT)并需要严密监护生命体征的患者。 (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、一级护理(具备以下情况之一的患者)： (1)病情趋向稳定的重症患者。 (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 (3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 (4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3、二级护理(具备以下情况之一的患者)： (1)病情稳定仍需卧床的患者。 (2)生活部分自理的患者。 4、三级护理(具备以下情况之一的患者)： (1)生活完全自理且病情稳定的患者。 (2)生活完全自理且处于康复期的患者。 (五)分级护理要求： 1、特级护理： (I)安置患者于抢救室、监护室或单人病房24小时专人护理，严密观察患者病情变化及生命体征，病情变化及时处置，各种管道通畅、固定妥善。 (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药和护理并观察用药效果及反应。 (3)及时、客观填写护理记录，准确测量、记录24小时出人量。 (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等实施安全措施。 (5)应用护理程序评估患者病情，及时制定和调整护理计划。做好适宜的健康教育指导和康复训练，保持患者的舒适和功能体位。 (6)护士掌握患者的“十知道”(姓名，年龄、诊断、病情、阳性体征、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄)，认真执行好床旁交接班制度。 2、一级护理： (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化根据医嘱及病情测量生命体征及时完善护理记录。 (2)护士掌握患者的“十知道”(姓名、年龄、诊断、病情、阳性体征、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄)认真执行好床旁交接班制度。 (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药和护理并观察用药效果及反应。 （4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 (5)应用护理程序评估患者病情，及时制定和调整护理计划。做好适宜的健康教育指导和康复训练保持患者的舒适和功能体位。 3、二级护理： （1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化根据医嘱及病情测量生命体征发现病情变化按医嘱妥善处置。 (2)有病情变化随时记录。 (3)护士掌握患者的“十知道”(姓名、年龄、诊断、病情、阳性体征、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄)。（4)根据医嘱，正确实施治疗、给药、护理和安全措施，并观察用药效果及反应。（5）应用护理程序评估患者病情，及时制定和调整护理计划。做好适宜的健康教育指导和康复训练保持患者的舒适和功能体位。 4、三级护理： (I)每3小时巡视患者观察患者病情变化根据医瞩及病情测量生命体征发现病情变化按医嘱妥善处置。 (2)有病情变化随时记录。 (3)护士掌握患者的“十知道”(姓名、年龄、诊断、病情、阳性体征、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄)。 (4)根据医嘱正确实施治疗、给药、护理和安全措施，并观察用药效果及反应。 (5)应用护理程序评估患者病情，及时制定和调整护理计划。做好适宜的健康教育指导、康复训练和出院指导。 二、护理查对制度 1、医嘱查对制度 (1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 (2)白班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，护士长每周总查对医嘱一次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 (3)抢救患者时下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。 2、服药、注射、输液查对制度 (1)服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 (2)清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号。如不符合要求不得使用。 (3)静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时要注意配伍禁忌。 (4)摆药后必须经第二人核对方可执行。 (5)对易致过敏的药给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对用后保留空安瓿。 (6)发药或注射时，如患者提出疑问应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 (7)观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 3、输血查对制度 (1)根据医嘱输血及血液制品的申请单需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含Rh因子)、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。 (2)查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 (3)查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符交叉配血报告有无凝集。 (4)输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子)，无误后方可输人。 (5)输血完毕应保留血袋24小时以备必要时送检。 (6)输血单应该保留在病历中。 4手术患者查对制度 (1)术前准备接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 (2)查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 (4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前校对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。(6)当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管。5、住院患者身份的确认：（1）医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。（2）ICU、新生儿科、手术室、急诊科、产房、病情危重、意识障碍、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。（3）护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者床号、科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、过敏史等。由病房责任护士负责填写。（4）护士在给患者使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。（5）有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。（6）在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。（7）在各关键的流程中，均实施病人查对准确性的具体措施、交接程序。6、门诊患者身份确认（1）为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实告知或填写门诊病历或入院证上的身份信息，急诊科身份不明患者的管理按“身份不明患者的急诊处置”。（2）收费室人员在输入患者信息时必须向患者或家属加以核实。(3)门诊、病房护士在对患者进行处置或办理手续时需核实患者姓名、年龄、性别等基本信息，发现不符，及时纠正：电话通知收费室、入院处，纠正电脑中的错误信息;协助患者纠正门诊病历或住院病历首页上的错误信息。(4)患者到达病区时，办公护士、责任护士、首诊医生均应核实入院患者姓名、性别、年龄等信息。 (6)身份不明患者的急诊处置身份确认前： a急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名(无名+日期)；性别(男女)；年龄(不详)；病历号；过敏史(不详)。b如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、病历号、性别等。c对病情相对稳定的身份不明者，报告总值班或保卫科，联系政府相关部门协助确认患者身份，或按政府规定送指定医院。 身份确认后： a联系患者家属，确认患者姓名，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带。b未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊科医生应在急诊病历上记录。 三、值班、交接班制度 1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。 2、值班护士必须坚守岗位严守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻)、“九不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不做私事、不打瞌睡、不闲聊、不随意使用手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利)。 3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作在交接未清楚之前交班者不得离开岗位。 4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整齐不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；没为下一班工作做好准备不交接；护理记录来写完不交接。 5、接班时发现的问题应由交班者负责接班后发现的同题应由接班者负责。 6、交接班的内容： (1)病室患者的动态。 (2)患者的一般情况医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。 (3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 (4)常规备用的贵重、麻醉、精神限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。 (5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。 (6)交接班形式：集体早交班(医护集中)、床头交班、口头交班、书面交班。 四、紧急状态下护理人员调配制度 为确保我院护理工作在特殊紧急情况时，各病区护理工作正常运行，对突发事件院内、院外重大抢救、特殊任务时制定我院护理人员调配规定如下。 1、护理部人员24小时开通手机，各病区设置二线值班护士，要求担任二线班护士24小时开通手机保持联系。 2、遇突发事件，院内、院外重大抢救时，正常工作时间由护理部、病区护士长，依照病区情况统一组织调配；夜间及节假日由行政总值先行调配，同时立即通报护理部、相关科室护士长；护理部、护士长接到报告后立即妥善安排工作。 3、在岗人员有突发情况下不能工作时，应通知该科护士长，安排人员到岗替换人员到岗后在岗人员方可离开。如该科安排有困难时，应报告护理部，由上级协调解决。 4、医院突发应急队队员应24小时开通手机接医院或护理部电话后，10分钟内到达指定地点，完成应急工作任务(外出、生病期间要及时通知护理部，以便及时调整替代人员)。 五、护理不良事件上报管理制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法律，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、科室护理不良事件登记报告由护士长负责，备有不良事件登记本，认真做好登记报告工作。3、发生护理不良事件时，责任者要立即向护士长报告差错事故的发生经过、原因和结果。严重护理不良事件及时电话报告护士长和护理部，24小时内补记护理不良事报告表，一般护理不良事件24小时内内呈报，如遇特殊情况且没有对患者造成损害，可以延期至72小时内呈报。4、发生不良事件后，应立即采取积极的补救措施，以减少和消除造成的不良后果。发生严重不良事件，应努力将对病人的损害降至最低限度，并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。有关该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等，应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由科内保管。5、护理不良事件发生后，由护士长或指定专人填写不良事件登记本，记录发生经过，护士长分析发生的原因及今后的改进和预防措施。护士长经常检查，定期组织讨论和总结，并上报护理部。6、实习生一旦发生护理不良事件，按性质、发生原因及经过，带教老师和护生酌情分别承担一定的责任，有护士执业证书在临床实习、进修时发生护理不良事件，一切后果自负。7、发生重大护理不良事件，护理部、科室根据性质、情节、本人态度，结合相关规定，做出相应处罚，提出整改措施，强化护理安全教育，以使相关人员吸取教训。8、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。9、对一般护理不良事件实行无惩罚上报机制，实施以非处罚性、不针对个人、鼓励主动上报的管理方式，护理部能够获得临床护理不良事件发生的真实数据及各科室工作管理状态的信息，有利于及时反馈、整改，以杜绝类似护理不良事件的发生，从而提高护理安全管理水平。10、对护理不良事件做到五个不放过：（1）未查清原因不放过；（2）未查清事情经过不放过；（3）没有处理结果不放过；（4）当事人、科室护士未吸取教训不放过；（5）未订立防范措施不放过。11、发生护理不良事件后，护士长应对发生原因、影响因素及管理等各个环节应认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。12、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。13、护理差错高危因素防范要点（1）各级护理管理人员对护理差错事故发生的高危因素作好相应的防范措施。（2）高危环节控制：治疗、病人流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。（3）高危人群培训：轮转护士、新职工；情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流欠缺者。（4）高危时段警示：繁忙、下班前、交接班、节假日等。（5）高危意识防范：主观意识过强，缺乏安全意识，缺乏协作意识，法制观念淡薄。（6）科内安全隐患及差错情况在每月的护士长工作例会上进行分析，并采取相应的措施。对易引起差错事故的工作环境及时进行制度完善或流程改造。14、各科制订切实可行的防范措施：（1）要求每位护士主动查找护理安全隐患，护士长进行差错防范情景式提问、分析、评价、总结。（2）护士长排班合理（人员资源充足、业务力量分配合理）。（3）建议护士建立工作记录本，以防遗忘性差错。（4）制订各部门差错事故防范预案。六、病区安全制度 一、物品固定放置便于清点，保证患者方便。 二、病房不许吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 三、加强对陪护、探视人员的管理。 四、贵重物品不要放在病房。 五、及时清理病房的探视人员，劝导按时离开病房。 六、加强监视，发现可疑现象，及时通知保卫科。 七、空病房及时上锁。 八、保证安全通道通畅。 九、保持消防设施完整安全。 七、临床输血、输液安全管理制度(一)输血安全管理制度1、确定输血后，由有资质两名护士持输血申请单和贴好标签的试管至患者处当面核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号，血型，无误后方可采集血标本配血要求：一人一次一管。 2、采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体采血以防影响血型交叉试验结果。 3、由医护人员或专门人员将患者血标本与输血申请单送交输血科(血库)，双方进行逐项核对。 4、取血时护士携带输血（检测）记录单，与血库人员双方交接核对：受血者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型(包括Rh因子)、血液成分、血量、有无凝集反应；核对血袋标签：献血者条形码编号、血型(包括Rh因子)、血液有效期；检查血袋有无破损渗漏血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在发血单上签字。5、血液领回病房后，由两名护士持输血（检测）记录单，病历与血袋标签逐项校对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因予)、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型(包括Rh因子)、储血号及血液有效期；检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。确认无误后方可输血。6、输血时（1）输血时必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子)及交叉配血试验结果。严格执行“三查九对”，“三查”即查血的有效期、质量、输血装置是否完好；“九对”即对受血者床号、姓名、住院号、血型及交叉配血试验结果供血者血袋条形码编号、血型交叉配血试验结果，核对采血日期、种类、血量。 （2）让患者自述姓名及血型(包括Rh因子)，经核对无误后开始进行输注。 （3）严格执行无菌技木操作使用标准输血器进行输血。 （4）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物。输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输注不同供血者血液时两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道。 （5）输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，出现异常情况应及时处理。减慢或停止输血，更换输血器用生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，积极配合抢救并保留剩余的血液及输血器以便查找原因。 （6）执行后在医嘱本、护理记录单、输血（检测）记录单上双签全名及时间。 （7）输血完毕血袋保存24h。 7、护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对，所有患者除均要使用床头卡、腕带识别外清醒患者还应陈述姓名进行身份确认，手术、昏迷、神志不清无自主能力的重症患者可通过询问家属进行识别。 8、输血反应的预防 1、血液从血库取出后勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏而引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固而引起反应。血液自血库取出后应在30min内输注，避免久放使血液变质或污染。 2、严格执行查对制度及无菌操作技术血液必须经二人核对后方可给患者输入。认真查对血袋有无破损渗漏、血液有无溶血及凝块，如血浆变红血细胞呈暗色，界限不清，提示可能有溶血，不能使用。 3、遵医嘱在输血前给予抗过敏药物，以减少过敏反应的发生。血液内不可随意加入其他药物，如钙剂、酸性及碱性药物和高渗或低渗液体以防血液凝集或溶解。 4、输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入生理盐水，避免产生免疫反应。 5、输血时应先慢后快根据病情及患者的实际情况调节滴速对患有心、肺、肾疾病的患者或年老体弱、婴幼儿等患者输入的速度宜慢。 6、输血过程中应加强巡视，严密观察有无输血反应。如有发热、过敏、溶血等反应立即停止输血。井保留余血，以备检查。 （二）静脉输液安全管理制度 1、严格执行“三查八对”。 (1)三查：操作前查、操作中查、操作后查。(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 2、患者的长期医嘱、化疗药物、肠外营养等应进入配液中心集中配置，临时医嘱、抢救医嘱由护士配制。 3、准备药品时要检查药品外观、标签、有效期、批号、有无变质、瓶口松动及裂缝如不符合要求严禁使用,同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、摆药后必须经第二人核对方可执行，对易过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留空安瓿。 6、如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 7、根据医嘱、病情及患者的实际情况调节滴速，对患有心、肺、肾疾病的患者或年老体弱、婴幼儿等患者输入的速度不能过快。 8、输液过程应加强巡视，严密观察不良反应，一旦发生不良反应，停止输液按输液反应应急流程进行处理。八、抢救工作制度1、急诊科和各病区设立抢救室。抢救室专为抢救危重病人而设，非抢救病人一般不得占用。2、日常的抢救由科主任、护士长负责组织和指挥；重大抢救或成批危重病人的抢救工作，应及时呈报医务科或分管院长，以便统一指挥，组织协作。3、抢救室应备齐各类药品、物品、器械，定人保管、定位放置、定量储存、定时核对、有明显标记；建立登记卡，每日检查，班班核对交接；及时补充、更换、消毒和维护；不准任意挪动、挪用或外借，保证随时可用。职能部门进行不定期抽查，抽查情况纳入科室质量控制考评。4、抢救时，抢救人员要按岗定位，按各种疾病的常规抢救程序，以高度的责任感和同情心，严肃敏捷正确地进行治疗护理工作。要严密观察病情变化，随时记载详细的诊断、治疗、抢救经过，要求字迹清晰、内容真实、简明扼要、时间性强。如由于抢救病人当时来不及记录着，6小时内应即补记。5、严格执行查对和交接班制度。对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交待，用过的空安瓶须经二人核对方可弃之，口头医嘱执行时应加复核。6、经抢救稳定后或需急症入院或手术者，应由护理人员护送入观察室、病房或手术室，并做好交接班。7、凡涉及法律和民事纠纷者，要与有关部门联系，并做好家属思想工作。8、抢救结束后，抢救人员都要做现场评论和初步总结。药品、器械用后需立即清理、消毒，放回原位，消耗部分及时补充。污物要及时清理。如病人抢救无效死亡，尸体应迅速送平安间停放。9、抢救室卫生设专人负责，保持全天清洁，每周消毒一次。室内严禁吸烟。九、抢救及特殊事件报告制度（一）各科室凡进行重大抢救活动及特殊病例治疗时应向病区护士长、护理行政总值班或护理部领导报告。（二）需报告的重大抢救及特殊病例.1.涉及灾害事故、突发事件所致3人死亡及以上或同时死亡6人及以上的重大抢救。2.知名人士、外籍、境外人士的抢救，本院职工的病危及抢救。3.涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的抢救。4.特殊危重症病例的抢救。十、物品、药品、毒麻、精神药品管理制度（一）病区物品管理制度1、护士长全面负责科室医疗物品、器材的领取、保管、报损。应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。2、各病区医疗器械由专人管理，检查性能，保障物品器械处于完好备