核心制度与十大安全目标.doc

附件1医疗核心制度一、首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二、三级查房制度1医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。2科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 3对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 4查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 6查房的内容： 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 7院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、疑难危重病例会诊与讨论制度1凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确的危重护理病人、经积极抢救35天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。2凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务部门，组织院内会诊讨论。3虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。4讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。5病例讨论会由床位主治医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行6讨论记录需另立专页，在横行适中位置标明。记录格式、内容、主持人等请参照自治区卫生病历书写规范第二版要求。 四、术前讨论制度术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。1不折不扣地认真贯彻执行江苏省医院手术分级管理（暂行）及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医务处要严格审核督查，分管院长要行使职权。2术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分管主治医师审核认可。必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。3充分发扬学术民主，畅所欲言。科主任或主持人总结的规范讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上由各级负责人慎重，综合决策，要充分认识手术安全、手术预后，麻醉及手术中可能发生意外情况及相应防范措施以及术中注意事项等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力，不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。4医院建立术前讨论责任人制度：甲、乙类手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；重大特殊手术，复杂诊断不明的探查性手术，再次性手术，新开展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务处主任。5需报院部参加和申报审批的择期手术：省医院手术分级管理规定（暂行）中非急诊的甲类手术；年龄70周岁，小儿3周岁或基础疾病多，夹杂症复杂，脏器功能差，手术风险特别大的病人手术；复杂、诊断不明的探查性手术；再次性手术；新开展手术，项目；涉及脏器切除或影响功能的手术；需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等特殊人员的手术。6对予手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决的所谓“事到尽头博一起”的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上的术前公证。7术前讨论结束后由讨论责任人牵头，相关医师共同参加的术前谈话和签订手术同意书工作，要求是及时、谈透到位。使患者或家属在充分知情同意基础上自觉理解、支持、配合。五、死亡病历讨论制度1凡死亡病例讨论，一般应在患者死后一周内召开，由科主任主持，科室医护人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。2特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论并报医务处和院领导。3用于做尸检的病例须在病毒报告做出后的一周内进行。4讨论由经治医师报告病历，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等，最后由主持人进行总结。5讨论会由经治医师负责完整记录，整理后主治医师签字，科主任审签，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。6记录内容按省四版病历书写规范相应要求执行。六、三查七对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。1.临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执临床科室行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 3药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，实行“四查、一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。6病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。7医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏发报告时，查对科别、病房。8理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。11其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。七、手术分级管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据江苏省医院手术分级管理规范(暂行)等，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。1手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中(腔镜手术根据其技术的复杂性列入上一分类手术中)。2手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。主任医师3各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。4手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。正常手术甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。八、分级护理制度1住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一级、二级、三级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头卡内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。2特别护理(1)病情依据：病情危重、随时需要抢救和监护的病人。病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。各种严重外伤、大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化。并记录出入量。认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。3一级护理病情依据：重病、病危各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。护理要求：绝对卧床休息，解决生活的各种需要。注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生合并症。加强营养，鼓励病人进食，保持清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。4二级护理病情依据：病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。年老体弱或慢性病不宜过多活动者。一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要求：卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡查一次。做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。5三级护理病情依据：轻症、一般，慢性病、手术前检查准备阶段，正常孕妇等。各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。可以下床活动，生活可以自理。护理要求：可以下床活动，生活可以自理。每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。进行卫先科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。九、值班交接班制度1各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，请医务处批准备案后，方可单独值班。2值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班对象：危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。4值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据相关规定时间要求补写病历。5值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。7值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，科室可酌情给予适当补休。9每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。11值班医师负责值班医师办公室的卫生清扫。十、病历书写与管理制度1病历书写的一般要求：病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺，标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填,剪贴刀刮，医生应签全名。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间写作举例：1995、07、03 18：25。病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。实习医务人员,毕业后第一年医师、进修医师书写的病历应当经过医院注册执业的医务人员审签并用红笔修改签名，修病历应在72小时内完成。病历书写应即时完成，对危重患者因抢救未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。2门诊病历书写要求要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3急诊病历书写要求原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点：应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。采用24小时制和国际记录方法。必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。对需要即刻抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4住院病历（完整病历）书写要求住院病历，由实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等。医师签全名。 住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由医务处酌情规定。实习医师书写住院病历前应询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。住院病历必须由3年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。5入院记录书写要求入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。入院记录由住院医师或有处方权的进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性体征及阴性资料必须具备。6再次入院病历和再次入院记录的书写要求因旧病情复发而再次入院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师审阅后签名。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略。但如有新情况，应加以补充。病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。7表格式病历的书写要求与格式表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。实习医师、试用期间住院医师、无处方权进修医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。做到有项必填“无者”应划“”以示。表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。8病历中其它记录的书写要求病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，最迟应当在患者入院8小时内完成并注明书写时间。由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。诊断不明者应展开鉴别诊断，病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的讨论分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据等。病程记录由经治医师记录，一级护理每日记录。慢性患者可3天记录一次。慢性稳定性病人至少5天记录一次。重危病人或病情突然恶化者应随时记录。手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。凡因轮班、进修、请长假等原因须移交患者的交班医师均需及时作出交班小结，接班医师及时写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务处或业务副院长批准。出院记录和死亡记录应在当日当班完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划等由经治医师书写，并同时粘贴于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因、参加抢救人员的姓名、职称或职务。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断、死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论应在一周内完成并有记录。9病历管理按卫生部医疗机构病历管理规定执行。十一、处方书写与管理制度为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据卫生部、国家中医药管理局制定的处方管理办法（试行），结合我院实际，对处方书写与管理作如下规定：1.注册的执业医师，经临床试用、考试考核合格，由各科主任提出、院长批准，获得医院处方权，登记备案，并将本人之签字留样于医务科、药剂科及其他相关科室。2. 3.授予处方调剂、调配资格的药房专业人员方可从事处方调剂、调配工作。4.医师应根据临床需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方。5.处方为开具当日有效，如特殊情况下，需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效日期，但有效期最长不得超过3天。6.麻醉药品处方使用由卫生局统一印发的红色处方。急诊处方、儿科处方、普通处方分别使用的淡黄色、淡绿色和白色处方笺。7.处方书写必须符合下列规则：（1）处方记载的患者一般项目清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方只限于一名患者的用药。（3）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期，并加括号。（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师或药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。（5）年龄必须写实际年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时婴幼儿要注明体重。（6）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行，每张处方不得超过5种药品，静脉用药及术中用药暂不受5种药品限制。（7）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、伎的顺序排列，不得超过16种；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之上，并加括号，如布包、先煎后下等；对药物产地、有特殊要求的应在药品之前写出。（8）用量，一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应说明原因，并再次签名。（9）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，必须注明临床诊断。（10）开具处方后的空白处方应自右上向左下划一斜线，以示处方完毕。（11）处方医师的签名式样必须与在药方留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则重新登记备案留样。(12)药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药典通用名称或经国家批准的专利药品为准。如无记载，可采用通用名或商品名。药品书写或缩写必须为国内通用写法。（13）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位，书写位置在处方右侧最后一味药名下面。（14）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至14日用量，但医师必须注明理由并签名。（15）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。（16）每张处方限制5种药品。8.药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写。9.药学专业技术人员应当对处方用药适应性进行审核。包括下列内容：（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法。（4）剂型与给药途径。（5）是否有重复给药现象。（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。处方中如有配伍禁忌、不合理的药物相互作用、妊娠禁忌、超剂量用药等，中药处方如有相反、相畏等，需经处方医师重新进行签字。10.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断。调剂时要特别注意：1.在核对剂量时，对老年人和婴幼儿患者应尤其仔细认真；2.配方时，应严格按照调剂操作规程进行，切不可用手数药片。严禁一张处方未配完又接受第二张处方。急诊处方可优先调配。中药方剂、称量要准，不得估计取药，重量误差一般不超过5%，按处方药味顺序调配，以便于核对；3.严禁调配发霉、变质的药品，生炙药品不准替代；4.中药调剂要核对药味，对剂量、质量、剂数，对先煎、后下等特殊煎服的药品是否另包注明，坚硬药品需捣碎。11.药学专业人员处方调配后，负责核对的人员应按处方对调配的药品进行全面复核，配方和核方必须双签字后方可发药，不能发药后补签，若为夜班，可在核对发药栏填写“夜”，只在审核调配栏签名。12.调剂完成后，要包装完整，标签上的患者姓名、药品名称、用法、用量、注意事项、日期必须与处方内容相符，要清楚写明。13.发药时，应呼叫患者姓名，核对无误后方可发放药品，警惕重名现象。应按药品说明书或处方医嘱，向患者进行的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项（服药先后顺序、禁忌、服药时间、先煎后下等，对某些药物服用后应作的检查和可能发生的大小便颜色的情况）。解释某些医学术语，如坐浴、吸入等。某些病人如老年人、聋、哑、盲人等患者的用药应作特殊交待。14.发现问题，及时纠正，属差错事故要登记，并向领导汇报，及时妥善处理。要耐心、妥善解答病人的问题。15.普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。保存期满后，经主管领导批准，登记备案，方可销毁。 十二、病人知情同意制度1签订知情同意书的范畴指：输血治疗、特殊治疗(实验性临床治疗、医疗美容、终止妊娠和避孕及节育手术、本院新开展重大高风险、高难度治疗、放、化疗治疗、贵重自费药品等)，特殊检查(介入、导管等)、手术同意书。 (患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。)2签订知情同意书前医方必须明确履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、病情需要采取的治疗、检查方案、该方案对人体具有的一定副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄因素等，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生失败、并发症、损伤和某些难以防范和处理的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。3签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。4签订知情同意书的各种手续除紧急情况外必须在实施该方案前24小时内完成。5终止妊娠、避孕，节育手术必须由就医者书面申请，医务人员详尽提供计划生育相关咨询后由就医者本人签订手术同意书；无指征剖宫产、器官捐赠、医疗美容等亦由就医者提出书面申请，医务人员详尽提供手术利弊、手术风险、手术方法及手术并发症等相关咨询后，尊重患者的选择权，由就医者签订手术同意书。6实验性临床治疗、本院新开展重大风险、高难度治疗、小儿、高龄、基础疾病多、夹杂症复杂、脏器功能差、手术风险大、重要脏器摘除、再次性手术，需多科或外院专家协作参与的手术以及其它特殊病例手术必须报医务处备案后进行全院(院外)、科内讨论，填写手术审批单，同意书谈话等必须由科主任及分管高级职称、床位医师在场情况下进行。该类手术审批权为分管副院长。非急诊一般的甲、乙类手术同意书谈话，在科主任指导下由分管的高级职称(主刀者)会同床位主治医师、床位医师进行；非急诊的丙、丁类手术、输血，除上述明文规定的特殊检查、特殊治疗外，由高年资主治医师会同床位医师进行。7依据执业医师法及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，永远善待病人。8对予详细而认真地告知病情，反复分析提醒权衡利弊的首选诊疗意见。若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。附件2：患者安全十大目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。2在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。3在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。4建立使用腕带作为识别标示的制度。二、提高用药安全。1诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2有误用风险的药品要严格管理。3病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。4所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。5在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。7病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。8药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做