开放骨折治疗原则.doc

1、 诊断在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并不是所有的骨折都有很明显的表现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对X线照片准确的理解及很好的临床判断。在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗（13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位X线片之前，需要在颈部置放颈托。需要拍摄胸部和骨盆的X线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。检查医生必须尽最大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是被动的（1，2）。在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结，许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管功能不全的相关体征，我们应该考虑动脉损伤的存在可能，并且需要对其进行排除。应记录对任何伤口的定位和测量。伤口周围的皮肤，包括整个肢体，都应该进行检查。身体后侧的重要伤口在早期常常被忽略，所以同样应该检查病人的背部和臀部。对存在骨盆或腹部损伤的病人，应该检查其会阴部位。骨盆骨折伴随有会阴撕裂时就变成了一个开放性骨折。尽管出血可能来自于月经，但也可能是阴道撕裂的表现。因此，应该使用张开器对阴道进行检查以排除这种隐蔽的开放性骨折。这种骨折大约占骨盆损伤的3.5（14）。对这些部位的适当检查可以避免漏诊，并且可以为彻底治疗与任何肢体明显骨折同时发生的隐蔽损伤提供可能性。在存在其它证据之前，对骨折肢体的小刺伤和深部擦破伤，应该首先考虑与骨折相通的可能性。捻发音（开放性创伤或气性坏疽产生的气体形成皮下气肿）与波动（软组织剥脱和内部套脱形成）的存在是广泛软组织损伤的体征，而且这种损伤可能牵涉整个肢体（2）。这种情况下，在远离骨折处出现的小刺伤或撕裂伤可能确实和骨折相通。如此严重破坏的皮肤，软组织撕裂和下面的骨组织是创伤过程中传递到肢体的能量转移最集中的部位。2、 2、损伤机制和相关因素依据等式KE0.5mV2,在物体撞击肢体的时候，动能与物体质量和物体速度的平方成正比关系（15）。肢体发生损伤的途径多种多样。其中最严重的损伤类型之一是汽车保险杠撞击。一个时速为20英里的汽车碰撞传递到碰撞发生时位置已固定的肢体的能量大约是100，000磅 (15) (表12-1)，而这种碰撞能量已超过骨组织和周围软组织的强度和弹性。严重损伤病人除了损伤时的基本细节外，也许不能够提供更多的信息。所以有必要对病人的家庭成员、朋友、目击者或随行医务人员进行询问以获取尽可能多的有用信息（13）。损伤发生的地点对于损伤描述非常重要。病人曾接触排泄物或污物（比如可能发生在农场），提示外科医师可能存在梭状芽孢杆菌感染，并且需要增加使用抗生素（盘尼西林）及更彻底的手术清创；而在汽车撞击中造成开放性骨折的病人存在梭状芽孢杆菌感染的危险度更小。在比如谷场或花园，溪流或湖泊等特殊环境中发生的开放性骨折可能分别会被土壤厌氧菌和亲水性气单胞菌属等特殊的生物所污染。 由割草机和其它电动化园艺工具造成的损伤属于高能损伤，其污染严重(16-19)。表 12-1 损伤机制的能量传输损伤能量 (ft-lb)路肩损伤100滑雪损伤300-500高速枪弹伤 (单发)2,00020英里/小时保险杠损伤 (假设保险杠撞击固定靶)100,000来自 Chapman MW. Role of bone stability in open fractures. Instr Course Lect 1982; 31:75-87。必须确定病人的破伤风免疫情况（13）。在损伤前5年内已进行免疫的病人不需要进行加强免疫。而在损伤前接受免疫的时间已超过5年的病人应该给予加强免疫。从没有接受过免疫或记不清最后接受免疫的时间的病人同样需要接受破伤风加强免疫和破伤风免疫球蛋白（13）。外科医师同样需要询问病人的疾病史，比如糖尿病，外周血管疾病，肝病和任何免疫缺陷综合症。任何曾患疾病及其治疗情况，尤其是那些涉及严重伤肢的疾病，都应该被找出来。最后，确认吸烟史和长期使用类固醇史也很重要，因为这些因素对伤口愈合具有重要的负作用。外科医师在决定进行严重伤肢保肢治疗或者进行早期截肢术时应该对所有影响因素有所了解。这些因素（包括其它疾病）影响到复杂肢体重建的成功。3、 3、影像学检查伤肢的影像学评估对于诊断和设计合理治疗方案是必不可少的。正侧位X线平片是适当评估骨折情况最简单的方法。获得的X线片应该包括肢体骨折部位的上下关节（13，19）。特殊X线像（例如斜位像，入口/出口像）可能通过损伤来反映。通过损伤病史和病人的症状可以帮助判断病人颈椎棘突和脊柱残余物的X线片（13）。X线片能够帮助确认或诊断出在X线片中显示为皮下气体或软组织气体的隐蔽性骨折。因为穿透伤或钝伤发生了短暂真空现象（由于能量在通过软组织时被消散形成），所以空气可以被伤肢的软组织吸入（图12-1）。这些气体也可以由产气荚膜杆菌和肠病原体（如大肠埃希菌）产生（16）。骨折时早期X线片的软组织中存在空气或气体强烈提示开放性骨折的存在。如果病人情况稳定，应进行例如CT扫描等其它成像研究并且尽早把病人送入手术室。肢体损伤的CT成像应该在开放性骨折的早期处理结束后进行。随着时间的过去，其它的X线片表现可能会出现。CT扫描对于骨盆环和髋臼骨折及其它关节内骨折很有用。理想情况是应该在病人因为其它例如头部或腹部研究等原因需要扫描时进行肢体损伤的CT扫描。这样可以避免没有必要的重复扫描。图 12-1 A 跟骨骨折病人的X线侧位片。足部软组织内可见皮下气体，表明发生了开放性骨折。B 图1 显示骨折的CT图像重建侧位片，皮下气肿更加清楚，同样显示为开放性骨折。 4、相关伤。注射含/不含亚甲蓝的无菌盐水扩张关节囊，同时观察从开放性骨折流出的液体可以用于排除关节内穿透伤（19）。尽管这种测试并不是100敏感，但作者已经使用这种技术许多年，没有出现任何的有害结果。尽管如此，因为可能存在有污染闭合性骨折血肿的潜在风险，作者并不把这种技术用于排除开放性骨折。应该始终考虑血管损伤的潜在可能性。临床医生应该警觉动脉损伤的“硬体征”：无脉，活跃血肿， 进展性血肿，杂音或震颤。在大多数机构，潜在性的血管损伤应该通知创伤外科医师或血管手术医师。在一些没有上述专科医生的中心，应该安排一个血管造影或者在手术室紧急施行一个床上血管造影(2,19)。应该记录早期体格检查中存在的神经损伤或缺失。记录在适当的复位术和夹板固定后存在的持久性缺失。在某些情况下，持久性神经功能障碍可能需要手术探查和修复。一旦确定开放性骨折的诊断并获得关于病人医疗史的其它相关信息，手术医生在对开放性骨折进行彻底冲洗和清创的基础上需要准备制定并实施治疗策略。5、分型 开放性骨折的分型的重要性在于它可以使手术医生和科学机构之间的结果进行比较。在对创伤伤口进行清创的时候是对开放性骨折分型最合适的时间。尽管如此，作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的是，开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方法发表意见(20,21)。在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分型系统及Gustilo等（22）随后进行的修改已被广泛的接受和引用。本章自始至终使用了这种分型。对于Gustilo-Anderson分型的解释和使用存在很大的差异，但总体而言都过多的强调了伤口的大小。在这种分型中重要的因素是：（a）软组织损伤程度；污染程度。一个需要截肢的小腿坏死性挤压伤可能仅同时存在一个小的皮肤伤口，所以皮肤伤口的大小对于骨折分型的指导作用很弱。由锐利的物体（如刀）造成的非常大的伤口可能同时只存在轻微的软组织挤压，并可能会有一个很好的预后（18，22）。骨折的结构（即明显移位和粉碎性骨折的数量）常常表明肢体损伤时吸收能量的数量。骨折的结构有助于骨折分型，但在考虑软组织时却是次要因素。所以作者在使用Gustilo- Anderson分型的时候，选择了对其进行阐明（而不是修改）。作者这样做的目的是希望读者能发现它与其它现有的说明相比更易于使用和准确。表122提供了这些指南的快速参考。类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤I1 cm中度中度，部分肌肉损伤中度粉碎IIIaA一般 10 cm重严重，有碾伤多为粉碎，但软组织可覆盖骨折端B一般 10 cm重软组织严重缺失，通常需要软组织重建手术骨折覆盖差，多样化，可能存在中度到严重的粉碎C一般 10 cm重非常严重的软组织缺失并伴有需要修复的血管损伤；可能需要软组织重建手术骨折覆盖差，多样化，可能存在中度到严重的粉碎a节段性骨折, 农场损伤,高污染环境下发生的骨折,猎枪弹伤,机械性高速枪弹伤引起的III型开放性骨折来自Chapman MW. The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin Orthop 1986;212:27.I 型伤口由低能量的损伤造成，长度通常小于1cm（图122）。它通常是由骨折从内向外穿透所致，而不是刺入性损伤。除非创伤发生在高污染环境，细菌污染的程度通常很低。I 型分类表示有轻微或没有肌肉损伤。如上所述，不能只通过伤口的大小来判断I 型伤口，因为小伤口可能伴随有危险的伤口污染（如发生在农家庭院）和高能量创伤（如汽车撞击行人引起的胫骨撞击伤）。外科医生在进行开放性骨折分型时必须考虑所有因素。II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤，多因为高能量损伤所致(图12-3)。这种情况通常是由外向内损伤。（这多少是一种介于I型和III型之间的宽泛分型。）有一些肌肉可能存在坏死，但却只需要轻度的清创，并且通常局限在一个骨筋膜室。没有或有轻度的软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近皮瓣就可以进行伤口闭合。III型伤口多由高能量、由外向内损伤所致，伤口一般超过10cm，并伴有广泛的肌肉坏死。骨折一般存在很大的移位或粉碎，尽管这并不是最主要的方面（图12-4）。大面积创伤污染同样增加了发生感染和并发症的可能性。作者把污染广泛作为把骨折归于III型的一个原因。形成III型开放性骨折的其它因素：近距离的枪弹伤，高速枪弹伤，移位的节段性骨折，骨干节段性缺失骨折，合并需要修复的主要血管损伤的骨折，发生在农场或其它高污染环境的伤口，来自高速移动汽车的压碎力造成的骨折或伴随有骨筋膜室综合症（表12-3）。在应用这些创伤分型时必须考虑损伤能量和软组织失活程度。III型创伤可进一步分型如下：IIIA型开放性骨折的骨膜和软组织剥脱不广泛，骨折端有适当的软组织覆盖。骨折处所有软组织外膜通常保存良好。可能出现皮肤的缺失，但存在有充分的肌肉和软组织来覆盖骨、肌腱和血管神经束。 IIIB型开放性骨折存在广泛的骨膜和软组织剥离。软组织的坏死或缺失通常需要进行局部皮瓣或游离组织转移或使用延长闭合的辅助物如创面真空辅助闭合装置来覆盖暴露的骨折和/或血管神经束。表12-3 不考虑初始皮肤缺损情况下，影响开放性骨折分型的因素污染A.暴露于泥土B.暴露于水（池塘，湖或溪流）C.暴露于粪便物质 (谷场) D.暴露于口腔菌丛（咬伤）E.视诊肉眼可见污染F.延迟治疗12 小时高能量机制的体征A.节段性骨折B.骨缺失C.骨筋膜室综合症D.压碎机制E.皮肤和皮下脂肪广泛脱套F.需要皮瓣覆盖（任何大小缺损） IIIC型开放性骨折伴有大血管损伤，只有修复这种血管损伤，才能够保留肢体（图12-5）。如果一个胫骨骨折存在胫前动脉破裂而保留有胫后动脉，那它就不是IIIC型骨折。同样，尺动脉和桡动脉完整，手部灌注良好的前臂开放性骨折也不是IIIC型骨折。同样是伴随血管破裂的开放性骨折，如果血管破裂危及肢体存活及需要修复以恢复肢体再灌注，那么这种骨折可以认为是IIIC型。依据Gustilo-Anderson系统对开放性骨折分型时需要对伤肢进行主观和客观的评估（18，22）。应该在对伤口实施手术清创时对开放性骨折进行分型。在彻底清创及对伤口和软组织损伤评估之前，试图对开放性骨折进行分型并因此决定治疗可能会出现错误。Brumback和Jones报道了对胫骨开放性骨折分型的观察者间一致性（23）。研究对象是250名不同层次的外科医生。首先向参与者展示病史、X线及显示体格检查和手术清创的视频，然后要求他们依据Gustilo系统对骨折分型。分型的总体一致性是60。低经验组（住院医生和助手）的平均一致性是59（介于3394）。高经验组（创伤协会培训的临床外科医生）的平均一致性是66（介于39100）。作者指出对开放性骨折尤其对于中间型的损伤分型牵涉到主观判断的因素，特别是和软组织损伤程度有关的判断。作者建议读者在比较不同机构关于开放性骨折处理结果时应该对文献有批判性的评估。举例来说，有一篇文章可能报道IIIB型开放性骨折的数量总体上多于实施局部皮瓣或游离组织转移的数量。上述观察提示使用Gustilo分型在IIIB型中可能偏于包含更少的严重损伤。人们进行了一些诸如修改Gustilo-Anderson分型系统或有选择的改进开放性骨折分型系统的尝试。Trafton 提出了一种胫骨开放性骨折分型，它结合Gustilo-Anderson分型和Tscherne（9）分型，把开放性骨折分为轻微、中等和严重损伤（24）。为了使用AO/ASIF骨折分类系统，AO/ASIF提出一种以软组织损伤程度来分级的开放性骨折分型（21）。软组织分级包括覆盖物的损伤程度（开放性损伤切口）、肌腱损伤（MT）和神经血管损伤（NV）。Trafton的改良分型提供了一种可能简单的骨折分型。而AO/ASIF系统提供了一种详细且可能过于麻烦的系统以用于对开放性骨折进行分级，这种分型系统可能最适合于研究。这些分型系统都没有在前瞻性临床研究中得到验证。德国的汉诺威创伤部门制定了一个开放性骨折评分系统，这个系统考虑的因素有：AO/ASIF骨折分型；骨缺失、皮肤和肌肉软组织的缺失、神经血管损伤和存在筋膜室综合症、异物污染、最终细菌检验、从受伤到治疗开始的时间（表12-4）（9，25）。这个评分系统依据分配到每个分类中的分数被分为四个分类 I型到IV型。在汉诺威一个治疗开放性骨折的前瞻性系列研究中报道了这种开放性骨折分型（9，25）。 表 12-4 汉诺威开放性骨折评分 分数A.骨折类型 (AO/OTA 骨折分类) A型1 B型2 C型4骨丢失 2 cm2B.软组织皮肤 (创伤、挫伤、擦伤) 无0 3/44皮肤缺失 无0 3/44深部软组织损伤（如肌肉，韧带等） 无0 3/46截肢术 无0 次全切除20 次全粉碎30C.局部缺血无0不完全（室间隔综合征）10完全 8 h25D.神经掌-跖感觉 是0 否8指-趾运动 是0 否8E.污染异物/微粒物质 无0 单一1 多样2 大量10F.细菌学 (早期清创术后培养)需氧菌 1种 有机物2需氧菌1 有机物3厌氧菌2需氧菌和厌氧菌4G.治疗开始(只当软组织评分 2)12 h3总评分 开放性骨折等级等级 1: 2-3 分等级 2: 4-19分等级3: 20-69分等级 4: 70分 呵呵，先到这里。如果对大家交流有帮助，我会有选择的继续上传。 关于开放性骨折的固定骨折固定石膏固定骨折牵引和悬吊外固定内固定骨折固定在对外层软组织进行早期清创后，接下来首先要做的是骨折固定。除了一些自身稳定的骨折外，通常必须进行某些形式的骨折固定。骨折制动的目的（4，19）如下：恢复长骨长度和对线。减少骨折造成的关节面移位。允许进入创伤性伤口。利于更进一步的重建操作。允许早期使用肢体。利于骨折愈合和功能恢复。骨折固定方法的选择范围从骨牵引到石膏固定术再到内固定（4，92）。一般而言，开放性骨折越严重，越需要进行直接的骨折固定以有机会接近创伤性伤口。在最开始，神经血管结构的对线复位重建为伤肢提供了最佳的循环供应，同时把可能危及外周神经的风险降到最低（19）。肢体正常长度的恢复减少了可以积聚血液的死腔。正常解剖结构的恢复可以改善静脉和淋巴的回流，并进而减轻软组织的肿胀。在微观水平，骨折的稳定可以帮助稳定软组织平面，这有利于毛细血管的增殖和向内生长，并进而生成新血管来供应失活的骨和软组织。失活结构的早期血管再生增强了局部组织对感染的抵抗力。软组织层面的稳定和恢复有利于营养素和抗体的扩散及白细胞的移行。所有这些因素形成了局部伤口对感染的防御结构（93，94）。从整个病人的角度来看，骨折的稳定可以允许病人进行肌功能康复和关节活动，而这些都有利于肢体功能的早期恢复。Salter及其助手（95），Mitchell和 Shepard (96)，还有其它人（97）的研究表明骨与软骨骨折的严格内固定和早期恢复关节运动对于获得良好软骨愈合及预防关节僵直和关节内粘连十分必要。在多发损伤病人，长骨和中轴骨骨折的稳定可以保证早期的功能活动从而利于心肺护理；可能会预防血肿现象，并已显示可以降低发病率和死亡率（9，98，99）。如同治疗闭合性骨折一样，通常难于对每一种开放性骨折都使用同样的处理方法；而且没有一种方法在所有情况下看起来都能优于其它方法。对于只是偶尔或暂时进行开放性骨折处理的手术医生来说，使用的方法越简单越好。这种指导方针可以使第一个经治医生解决的问题更少，而且可以使最后一个进行确定性治疗的医生有更宽的选择范围。然而，那些以常规方式处理骨折的手术医生必须清楚并考虑到全部的可使用技术；有时甚至要对它们进行组合或在有相应指征的情况下临时作出应变处理（表12-7）。石膏固定石膏固定在治疗开放性骨折时存在一定局限：它们可能会使伤口难以护理；作为一种环绕肢体的硬敷料有可能会产生水肿，并可能因此形成骨筋膜室综合征。管型石膏固定可适用于在正常使用时的I型开放性损伤。(例如尺骨干和无移位的胫骨骨折)(92,100).这些伤口通常可以在实施冲洗和清创术后开放或进行简单闭合。通常可以选择使用夹板，一直到伤口愈合及手臂或小腿可以使用管型石膏为止。某些轻度移位且结构稳定的II型开放性骨折在使用管型石膏治疗时可能需要谨慎考虑。一些需要经常观察且局部更换敷料之类的伤口相对不适合进行管型石膏固定。表12-7 骨折固定的禁忌症1.严重骨量减少 2.严重粉碎(即“不可重建”)3.无移位骨折伴轻度的软组织损伤 (即闭合治疗的理想情况) 4.严重进展性局部感染5.严重的全身性因素妨碍麻醉 当石膏变干后，使用石膏锯纵向全长切开管型石膏以形成单瓣型石膏管型（univalved cast）。同时应该切开所有潜在的联结纤维网（Webril）和弹性织物（stockinette）。单侧开放优于双侧开放，因为它可以通过扩展适应肢体且不丧失足够的骨折固定作用，并且对肢体存在更均匀的减压。双活瓣管型在伸展时只为肢体提供了一个轴向减压，这样可能会增加骨折的不稳定。另外，它可能会造成管型两个石膏夹之间的皮肤肿胀，进而形成水泡。应该使石膏管型容易暴露伤口，以便进行查看或进行延迟一期闭合。因为窗口可能并没有准确位于伤口上方，所以通过在管型石膏上简单开窗的方法可能达不到这一要求。为了避免这种情况，可以在管型石膏的伤口上方直接制作一个泡状罩（bubble）。它的制作方法：在应用敷料和环形石膏绷带垫之后，直接在伤口上方放置一个松弛的实心石膏绷带垫团块（图12-8） 骨牵引和悬吊通常把平衡骨牵引作为一种暂时的固定方法；它对股骨有效，偶尔也用于胫骨。当把这种方法用于确定性治疗时，一直以来都没有得到一致满意的结果（101）。在目前临床中，病人强制斜卧时的生理学变化、额外的费用和最终结果的不一致等情况导致了在成年病人中禁忌把骨牵引作为开放性骨折最终的治疗方法（99）。骨折外固定7080年代早期，随着单臂外固定架（half-pin frames）的出现，外固定最终成为治疗大多数长骨开放性骨折的固定选择（20，58）。现在有许多不同的外固定装置用于临床，而每种装置都有其独特的优点和性质（注：要对外固定方法进行更完整的讨论，见第7章）。当前，外固定常用于IIIB型和IIIC型胫骨和腓骨开放性骨折及骨盆的开放性骨折（4，49，102，103）。最近出现的由高张力钢丝或单臂混合环形成的环形结构（104，105）扩大了外固定器的作用。环形多重张力钢丝有利于稳定近关节骨折。应用经皮穿刺螺钉实施有限螺钉内固定有利于对关节周围进行更进一步复位。混合固定通常是有限内固定合并各种结构的外固定（105）。通过使用牵拉骨成形技术或节段性传输原理，可以在不实施骨移植的情况下填充骨缺损并使腿的长度变得相等（图12-9）（104）。 外固定器具有如下优点（106）：（a）应用相对简单快捷；（b）获得非常好的稳定，较大碎片可进行适当的解剖学复位；（c）软组织创伤小，伤口破坏和感染的风险极小；（d）在大多数情况下，充分的固定可允许进行早期关节运动和肌功能康复，病人可以进行充分活动以利于多发性损伤病人进行心肺护理；（e）外固定为随后的清创提供了一种简单复位骨折的方法；（f）外固定可以用作一种临时框架，在实施最终固定之前维持肢体长度（“滑动牵引”）。外固定器的缺点如下（106）：（a）应用于伴有大伤口的复杂骨折时，复杂费时；（b）钢针可能会卡入肌腱单位，限制功能性运动范围，并造成病人不适感；（c）不恰当地放置钢针可能会因为妨碍皮瓣移植而影响到软组织的手术重建；股骨和肱骨因为有厚厚的肌肉外膜包裹，所以上述问题在这些部位常常表现的更加严重，但是可以使用单臂外固定器；（d）不恰当的钢针插入技术可能会导致骨坏死或早期针松动，随后形成针道感染；钢针松动对于骨质减少骨和松质骨的影响更大；（e）延长使用外固定器，尤其在非承重骨，可以造成骨折愈合延迟和骨不连。尽管冲洗和清创在应用固定器之前是必不可少的，但在不考虑所使用外固定器类型的情况下，它们在开放性骨折中的应用存在一些共同点。应用外固定架以尽可能获得解剖学复位。这通常需要在应用外固定器之前或在使用过程中实施一个暂时性复位。在穿针之前应该先用一个尖钻头进行预钻以避免骨坏死。应该避开胫骨嵴皮质（106），因为在那里穿针会增加穿针部位的骨坏死率。一般而言，钢针应该穿过完整的软组织而不是穿过创伤性伤口。在置针之前应该松弛皮瓣以避免软组织不必要的圈合。在皮肤和骨之间的软组织越少，穿针部位出现问题的可能性越小。外固定的适应症在需要使用几种内固定或外固定器以达到稳定的骨折中，通常在发生感染可能性小的部位使用内固定，而在发生感染可能性大的部位使用外固定（表12-8）（107）。然而，更多的近期研究表明在开放性胫骨骨折应用髓内钉时，那些没有针道并发症的外伤性伤口部位同样存在类似的感染风险(105,108-112)。上肢受到的创伤暴力可能小于下肢，所以其创伤通常比下肢较轻（113），因为这个原因，在处理开放性骨折时，上肢通常比下肢更少使用外固定。在肱骨，外固定常用于严重的IIIB型和IIIC型开放性骨折及一些因为出现粉碎性骨折或骨质量差而不能使用内固定（可能产生更多危险）的骨折类型。单平面单臂外固定架的应用效果良好（106）。肘关节严重的“擦边撞击”（sideswipe）III型开放性骨折可以造成主要软组织损伤、骨丢失和整体不稳定，对于这类骨折的治疗是在上肢使用外固定架的最佳适应症之一。使用单臂外固定架桥接肱骨和尺骨的效果良好。如果想进行早期运动，可以使用一个指南针绞盘（compass-hinge）外固定器（114）。大多数的前臂开放性骨折可以通过早期内固定安全处理，其并发症发生率非常低（113，115）。桡骨远端不稳定、开放、粉碎性关节内骨折是外固定的最常见适应症。外固定架一端固定在桡骨背外侧，另一端固定在第2或第3掌骨，效果良好（20，111）。骨盆开放性骨折的早期处理是使用外固定架的另一个适应症，而且该处骨折的稳定对于控制出血、处理软组织和进行早期运动是必需的（49）。会阴创伤和内脏破裂常常增加了骨盆开放性骨折发生感染的风险，此时常把外固定架作为急诊处理的选择方法。外固定器在控制状况清楚的骨盆损伤时效果良好，但其对于垂直性不稳定骨盆环骨折的固定是不充分的（54）。目前不能证明大量、复杂的固定架可以充分固定存在垂直性不稳定骨折的骨盆环骨折，因此，在两侧髂骨嵴各使用2枚钢针的简单固定架对于大多数的骨盆环损伤已经足够。这些存在垂直性不稳定的骨折需要进行另外的骨牵引或延迟后路内固定（54）。髋臼、膝和踝部的开放性复杂不稳定骨折，可以通过早期外固定器桥接这些关节得以很好的处理。在股骨，作者现在很少在新鲜开放性骨折使用外固定作为最终治疗方法。在大多数情况下，可以立即或延迟使用内固定，尤其是通过闭合或改良开放技术实施的髓内钉固定术（52，116-119）。当由于对病人形成严重生理学危害而不能使用内固定时或在极可能发生感染的严重污染的III型开放性骨折中，作者把外固定作为一种临时固定方法用于股骨干骨折固定。股骨髁上部位的开放性骨折通常继发于高速创伤。在IIIA型或股骨髁上骨折早期使用内固定，会增加发生感染的可能性（111）。在这些骨折中，通常可以把早期处理关节部位的有限内固定术和处理干骺端部位的桥接外固定术联合起来。当组织条件允许时，随后可以通过骨移植进行内固定的转变（120，121）。相似技术被用于伴有软组织损伤的胫骨平台和Pilon骨折。在Pilon骨折中可以桥接固定跟骨和足前段，这样可以避免马蹄足畸形并能确保足够的稳定（122）。在胫骨开放性骨折，外固定仍然是优先使用的固定方法之一（60，123）。一些报道显示非扩髓髓内钉是有效的，并有一些优点（105，108-112）。表12-8开放性骨折中骨折固定类型的相对适应症外固定1、 严重污染任何部位2、 关节旁骨折A. 确定的（1） 桡骨远端（2） 肘关节脱位（3） 选择性的其它部位B. 临时性（1） 膝关节（2） 踝关节（3） 肘关节（4） 腕关节（5） 骨盆3、 牵拉骨生成技术4、 联合螺钉固定用于严重软组织损伤内固定1、 关节旁骨折 A、 胫骨远侧/近侧B、 股骨远侧/近侧C、 肱骨远侧/近侧D、 邻近尺、桡骨E、 选择性远侧桡骨/尺骨F、 髋臼/骨盆2. 骨干骨折A、 股骨B、 胫骨C、 肱骨D、 桡骨/尺骨外固定的术后处理关于外固定穿针部位的护理存在许多方法。作者发现针点感染的主要原因是针的松动。针周围皮肤和软组织的移动造成软组织坏死是针松弛的原因；皮肤细菌侵入针和深部软组织之间的接触面；因为不适当的皮肤解除和插入针时的技术错误造成的皮肤张力形成软组织的压迫性坏死（106）。作者发现最有效的皮肤护理方法是每天对无过敏的病人用标准商业浴室肥皂简单清洁整个固定架、针道和皮肤。当伤口闭合和穿针点附近所有切口愈合时，这种方法可以在日常淋浴过程中轻易操作：使用手术消毒刷子刷洗外固定架，并使用软牙刷刷洗钢针和钢针周围的皮肤。必须尽量清除针道周围所有的痂皮（crusts）和坏死碎屑。作者发现没有必要使用局部抗菌药物，而且也很少需要使用其它药膏和抗生素溶液。如果发现钢针处有持续性液体流出或存在持续性不适感，需要怀疑存在钢针松动和感染。此时，松开固定特殊钢针的固定钳（clamp），仔细检查钢针情况。经常可以发现钢针在近皮质发生松动；可以通过X线确定。已松动的钢针必须移除。钢针移除以后，如有需要，可以另选一个位置放置新的钢针。有些时候可能需要移除整个外固定架。在由外固定更换到内固定的过程中也存在一些问题（120，124-126）。针道感染（无论以前还是现在）明显增加了随后的髓内固定的感染风险。这种情况常见于已经放置达2周或更长时间的外固定器。在不存在针道感染的情况下，最安全的方法是首先移除外固定器，用管型石膏或牵引临时制动肢体以利于针道愈合（常为1014天），然后开始实施内固定术。如果外固定器放置时间较短（14天），常可以在一次麻醉中同时实施外固定移除和安置内固定术。在移除外固定器以后进行延迟髓内钉内固定术时，外固定造成的感染率为5%7%（125，126-128）。今天讲一下开放性骨折使用内固定的治疗原则 【内固定】由于惧怕感染，传统公认的观点认为在开放性骨折中禁忌一期使用内固定或实施相关内固定术（107，129）。然而，这种观念已经发生了巨大的变化。二次世界大战以来，开放性骨折的预后已经有了很大提高。尤其是在朝鲜战争和越南战争中，军医通过早期细致彻底的清创和冲洗、管型石膏或牵引固定骨折及在伤口开放的同时使用羟嗪类灭菌性抗生素，显著地降低了感染率（107）。这些改进提高了整体预后，并使手术医生在治疗开放性骨折时有了更多选择（表12-8）。自70年代以来，文献报道的所有类型开放性骨折的总感染率为2.19.4（7，58，107，130）。每一类型骨折各自的感染率更加重要。1972年Gustilo 和Anderson（18）报道的感染率为I型：0、II型：3.8、III型：9。这些骨折并未使用内固定治疗，而且它们的总感染率为3.2。在其后期研究中，I型开放性骨折的感染率没有改变，II型为1.8，III型为18.4，总感染率为8.9（18，39）。他们把感染率的增高归因于病例中严重III型开放性骨折比例的增加。他们遇到的III型开放性骨折使用内固定的感染率为28。文献报道使用髓内针一期内固定开放性骨折的感染率为613（108-110，131）。当实施正式彻底清创术且不闭合伤口时，I型骨折的感染率接近闭合性骨折。随着伤口处理技术、抗生素治疗方法的提高和内固定技术的进步，一期内固定治疗开放性骨折的适应症已经改变。Gristina 和Rovere (132)认为金属内固定物的存在并不会促进体外细菌的生长。在实施髓内钉植入的动物模型中，使用氯已定和氯已醇的抗感染敷料产生的感染率更低（133）。研究表明实施内固定形成的稳定骨折与整体不稳定的骨折相比对感染具有更强的抵抗力（93，94）。一些随机、配对的前瞻性研究报道比较了用于稳定开放性骨折的内固定术和外固定术。更早的文献中有三个这方面的研究（表12-9）（100，134，135）。这些研究显示：与内固定相比，外固定的感染率低，骨愈合率高。在此为基础，读者可能会得出开放性骨折禁忌实施内固定的结论。然而在同期研究中，Lottes和其同事（136）发现使用闭合胫骨髓内钉内固定治疗胫骨开放性骨折时显示了良好的效果。从80年代以来，已报道的关于开放性骨折内固定的研究显示其具有显著的效果。在这些系统研究中，平均急性感染率为8.9，而且只有3例形成慢性骨髓炎长期感染率为0.8（4，129，130）。尽管在许多III型胫骨开放性骨折需要进行骨移植才能完成愈合，但却没有骨折不愈合发生。所有已报道的截肢术都是严重胫骨开放性骨折在已尝试进行保肢后早期实施的，而十年前可能会立即对这些病例实施截肢术。然而，严重胫骨III型开放性骨折仍然是一个明显的问题。十几年前，Bach 和 Hansen (137)使用钢板或外固定架随机治疗了59例胫骨开放性骨折（Gustilo II型和III型开放性骨折）。他们发现钢板内固定的感染率为35，外固定则为13。早期报道显示实施扩髓交锁髓内钉内固定术存在的感染率增加（19）。能够保护软组织的钢板微创技术引起了临床上对下肢开放性骨折实施钢板固定的兴趣。然而，现在没有关于微创钢板固定和其它固定技术的比较研究。Keating和其同事（138）报道了一个比较用扩髓和非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的前瞻性随机试验，其中使用扩髓带锁髓内钉治疗的感染率为4，而非扩髓治疗为2。Schemitsch和其同事（139，140）报道了应用激光多普勒血流仪测量扩髓与非扩髓治疗羊胫骨开放性骨折部骨痂血供的研究。他们发现在扩髓后局部血流灌注下降，但两组间骨痂形成在随后的第2、6、12周没有差异。最近，一些前瞻性研究对非扩髓带锁胫骨髓内钉和外固定治疗I型、II型和IIIB型胫骨干开放性骨折进行比较，发现非扩髓组的感染率与外固定组感染率相似或有所降低（105，110）。表12-8列出了使用外固定和内固定治疗开放性骨折的适应症。表 12-9 内固定与外固定的比较作者内固定外固定病例数% 不愈合%感染病例数% 不愈合% 感染Wade and Campbell (100)5127145890Claffey (134)4817357000Gallinaro等(135)3111173393总计130161平均值183393一期内固定的适应症在考虑对开放性骨折实施一期内固定时，手术医生必须考虑到骨折的特殊性、医生的能力、手术室团队的能力、必需的仪器设备和植入物是否可用于骨折治疗的特殊环境。例如，手术组能否胜任在凌晨两点工作，或病人的整体状况是否允许进行广泛的手术处理？骨的强度必须能足以把持螺钉，而且骨折不能太粉碎而致使无法实施内固定。手术医生应该制定术前计划，并熟练掌握准确的内固定方法。对软组织的轻柔处理和固定骨折的技术能力一样重要。 内固定.pdf (8