宝鸡市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法.doc

宝鸡市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法发布时间：2011/07/13 人气：86 来源： 作者：管理员 第一条 根据宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法（宝政发201016号）规定，制定本办法。 第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。按照每个定点医疗机构只对应一个医疗保险经办机构结算的原则，全市所有三级定点医疗机构由市医疗保险经办机构签订协议，负责结算；二级及以下定点医疗机构由市人力资源社会保障、财政部门指定市、县区医疗保险经办机构签订协议，负责结算。 第三条住院管理 1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人医保证、医保IC卡认可准入院制度。 2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。 3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医，门诊能治愈的门诊处理；因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查化验单据以及个人医保证、医保IC卡，到定点医疗机构医保科办理住院审批登记手续，经计算机系统识别资格后，在住院处预交押金并办理入院手续即可住院。 4、因公出差、探亲学习、外出考察等人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，10日内凭单位证明、病历、诊断证明、处方、票据，医疗明细、本人医保证等资料由单位医保专管员报所参保的医疗保险经办机构报销。 5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在指定医疗机构就医。 6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则；确因病情需要转院检查治疗，应先组织院内、外专家会诊，由主管医师提出转院申请，科主任核准，经主管院长审批，医院医保科登记后方可转院。各定点医疗机构要严格控制转院率，特殊情况需转外地治疗者，经定点医疗机构会诊，主管院长签字后报经与其签订协议的医疗保险经办机构批准后方可转诊。 第四条住院费用管理 1、城镇职工基本医疗保险实行起付线政策。在宝鸡市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院600元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院400元；二级医院600元；三级医院800元。 2、最高支付限额 符合宝鸡市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，统筹基金年最高支付限额为13万元。最高支付限额13万元以上20万元以下的医疗费用，由大病互助基金支付。 3、统筹基金支付比例 起付线标准以上，符合医保政策规定的住院医疗费用主要从社会统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别不同有所区别，具体支付比例为：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院支付92%，二级医院支付90%，三级医院支付88%。辖区外一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。最高支付限额13万元以上20万元以下的医疗费用，由大病互助基金按90%支付。退休人员在以上医院住院的基本医疗保险费用基金支付比例均增加两个百分点。 4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见（陕劳社发2007112号）、陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见(陕劳社发2007111号)和我市有关医疗保险政策规定执行。用药按陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自费15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。 第五条住院费用结算 1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算办法。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，其中按规定应由个人自费和自付的部分，须由个人持卡结算或现金结算。应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构按月汇总上报至与其签订协议结算的医疗保险经办机构。医疗保险经办机构按照定点结算的原则审核后将医疗费用的90%拨付给各定点医疗机构，10%留作医疗保险服务协议保证金，待年底考核后按有关规定拨付。 2、宝鸡市辖区内，所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由就诊医疗机构直接结算；参保患者在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后报所参保的市、县区医疗保险经办机构按现行医保政策规定报销。 3、参保患者在宝鸡市辖区内所有非联网定点医疗机构住院后，所发生的住院费用均实行计算机单机系统结算；市、县区医疗保险经办机构所有零星结算均实行计算机单机系统结算。 4、2010年7月1日以后出院的参保患者住院费用按此文件规定处理。 5、市医疗保险经办机构每月向县区医疗保险经办机构提前足额预付医疗费用，季末检查审核后决算。 第六条、高新技术检查治疗项目个人负担标准： 1、参保患者住院期间在定点医疗机构运用市人力资源社会保障、财政部门认可的高新技术检查治疗，按照分段报销比例纳入统筹基金支付范围。单次费用在200元（含200元）以内的直接纳入基本医疗保险基金支付范围；200元以上至1000元（含1000元）的个人负担10%，1000元以上部分个人负担20%。在非定点医疗机构运用高新技术检查治疗，单次费用在200元（含200元）以内的直接纳入基本医疗保险基金支付范围；200元以上至1000元（含1000元）的个人负担20%，1000元以上的部分费用个人负担30%，剩余部分纳入基本医疗保险基金支付范围。 2、参保患者在定点医疗机构住院期间，经会诊需在该院针灸科、理疗科进行辅助治疗的，所发生的费用个人自负20%后，剩余部分纳入基本医疗保险基金支付范围。不经会诊和不按会诊程序进行辅助治疗或进行各种推拿、按摩、点穴等康复性治疗的（包括在非定点医疗机构进行上述治疗的），医疗保险基金不予支付。 第七条使用特殊医用材料个人负担标准：参保患者手术期间需使用的特殊医用材料费用在2000元（含2000元）以内的直接纳入基本医疗保险基金支付范围。国产的特殊医用材料其费用超过2000元至10000元（含10000元）的个人负担20%；国产的特殊医用材料费用10000元以上部分费用及进口或合资的特殊医用材料费用2000元以上部分费用个人负担50%后，剩余费用纳入基本医疗保险基金支付范围。 第八条冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内支架置入术个人负担标准：冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内支架置入术费用个人负担20%后纳入基本医疗保险基金支付范围；5000元（含5000元）以下的国产支架个人负担10%，进口支架个人负担20%；5000元以上至10000元（含10000元）的国产支架个人负担20%，进口支架个人负担30%；10000元以上至15000元（含15000元）的国产支架个人负担40%，进口支架个人负担45%，剩余费用纳入基本医疗保险基金支付范围（国产支架最高纳入9000元，进口支架最高纳入8250元）。 符合冠心病介入治疗指征的，支架数量控制在两个以内，两个以上支架及特殊医用材料费用一律自付。 第九条医保基金不予支付项目 1、未经人力资源社会保障、物价、卫生行政部门批准的医院自定收费项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超过零售价格收取的费用；其它药品，超出规定加成本收取的费用。 2、跨年度在来年第一季度内未报销的医疗费用；治疗期间与病情无关的医疗费；处方与诊断不相符的药品费等。 3、优质优价医疗费用（指医院开设的特殊服务及优质优价病房等）；在检查、治疗过程中使用录像带、光盘等使用费。 4、肿瘤检测、肿瘤高频热疗（体表治疗、体腔治疗）、睡眠呼吸暂停监测（进口、国产）。 5、使用一次性材料：导尿管、双腔导尿管、气囊导尿管、大（小）便器、尿布（尿垫）、尿袋、粪袋、中单、枕套、腹带、腰带、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、营养胃管（鼻饲胃管）三升袋、负压引流袋、灌肠器、蒸气吸入器、氧气管、病员衣裤（烧伤男女式无袖松紧衣裤，长护臂套、连肢手套、短上下肢套）、枸橼酸钠采血管、血疗袋、人工肛门袋、充气床垫、三通管、三通延长管、吸痰管、三腔导尿管、尿套、手术包（一次性）、床垫、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、吸附器、滤过器、留置针、肝素帽、生活用品（拖鞋、凉席、毛巾、脸盆等洗漱用品）；一般专项护理（口腔护理、会阴冲洗护理、床上洗发、擦浴、备皮等）；尸体料理（停放、冷存、特殊服务项目、服务设施、运送等）；前列腺按摩（身体各部组织关节按摩等）；各种治疗泵（镇痛泵、输液泵、加压泵等）；起博器检测、电极板、镇痛治疗、静脉留置针、化疗的配药处方费等。 6、按摩、理疗、磁疗费用：磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表、药枕、药垫等；各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、护膝带、提睾带、肾托、子宫托；各种康复治疗仪器（含一切健身器械）。 7、整容、美容、矫形及生理缺陷的检查、治疗及矫形、健美器具费用：治疗粉刺、雀斑、痤疮疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视矫治、近视激光治疗等；单眼皮改双眼皮；脱痣、穿耳、扁平疣、腋臭、护肤、面膜；植发、染发；洁牙、牙列不齐矫治、义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿）、种植牙、色斑牙治疗、镶牙；验光配眼镜；装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、各种治疗鞋；各种家用治疗仪器的费用。 8、心理咨询费、疾病健康教育、健康咨询费；特约上门服务费、