病理科感染控制与环境安全管理制度文件.doc

银川市第三人民医院 病理科感染控制与环境安全管理制度一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责（一）病理科感染控制与环境安全由科主任为组长，科室其他工作人员为组员的管理小组负责，并对医院感染控制与环境安全管理委员会负责，对病理科感染控制与环境安全事件处理统筹安排。（二）定期检查病理科感染控制和环境安全，进行相关知识及法规的培训。组织有关人员进行感染控制和环境安全的应急处理演练。（三）在发生突发感染控制和环境安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。（四）安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。（五）根据实际情况及时报请医院感染控制与安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。二、病理科感染控制与环境安全突发事件应急预案（一）总则1.目的：本着对医院工作者及患者健康与安全负责的精神，加强病理科感染控制与环境安全的管理，制定有效的应急处理程序和控制措施，以保证在感染控制与环境安全发生紧急安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，反应灵敏，从而遏制感染控制与环境安全事件危害的进一步扩大，保证相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定。2.工作原则（1）预防为主，常备不懈（2）设施规范，管理到位（3）主动监测，反应及时3.适用范围本预案适用于发生在*医院病理科内部的、实验室安全相关的危害工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。主要包括：（1）病原微生物和有毒有害化学试剂的污染事件；（2）工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害；（3）病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出、排出事件。（4）由于停电、火灾等不可预测因素所引起的其他污染事件。4.预案启动当出现3中的任意情况，启动本预案。（二）人员组成与职责任务1.人员组成：由科主任为组长，科室其他工作人员为组员，共同组成管理小组负责本项工作。2.职能与工作（1）制定病理科感染控制和环境安全防护措施，规划对病理科实验室的硬件建设、组织实施科学管理。在感染控制和环境安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。（2）制定病理科感染控制和环境安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对病理科各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；突发事件发生时，在上级部门的领导下实施全面的应急工作。（三）预防预警1.预防（1）加强实验室标准化建设，对科室设备的配置、个人防护和实验室安全行为应按病原微生物实验室生物安全管理条例做出明确规定。（2）建立实验室病原微生物专库，建立有毒有害化学试剂专库。对于传染病病原样本、剧毒化学品建立严格的监督管理制度。（3）增强安全意识，合理完善病理科感染控制和环境安全的各项规章制度。把安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患。实验室工作人员应自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展研究工作。（4）提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃病原微生物和有毒有害化学试剂，用于对人群进行生物化学恐怖攻击，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定。2.预警（1）建立有效的预警机制，为各种病原微生物和有毒有害化学试剂建立档案和使用纪录，有害物质的排放应有记录，填写准确。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）。（2）建立病理科工作人员健康档案，定期体检。发现与实验室生物安全有关的人员感染或伤害应立即报告。（3）定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报。3.应急控制措施感染控制和环境安全事件发生后，立即启动应急机制。在第一时间向医院相关部门报告（医务科、院感科、保卫科），在保证自身安全的情况下，采取有效措施控制危害的蔓延。三、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度（一）科室内各种设施要符合感染控制与环境安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。（二）科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.（三）科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。（四）主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。（五）仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。（六）仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。（七）备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。（八）器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。（九）压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。（十）因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。（十一）使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。（十二）科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿，保持设备清洁干燥，并有记录。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。（十三）冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。（十四）所有仪器设备在维修和维护保养前及运出实验室前必须进行消毒处理。四、病理科感染控制与环境安全管理中操作安全规程（一）工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。（二）微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通风柜内操作。（三）工作中产生的废弃物及时放入医疗垃圾桶中。（四）每次取材后取材医师必须清洁取材台面和下水槽，台上物品和样本摆放整齐。（五）每天取材后台面用紫外线灯消毒。（六）感染性冰冻样本取材后台面即刻用福尔马林液冲洗，器械用消毒液浸泡。（七）取材器械消毒液每周一上午更换，必要时随时更换。（八）取材后的样本及废异手套按规定处理，不得与生活垃圾混放。（九）注意保持工作室内空气的流通。（十）实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。（十一）实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。（十二）严格按垃圾分类要求分装垃圾。五、病理科实验室生物安全防护制度（一）实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。（二）在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。（三）当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。（四）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（五）在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开（六）实验室进行体液细胞学检验或操作时，均应在生物安全柜中或通风柜进行。进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。（七）各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。（八）技术人员结束操作后应及时洗手。（九）每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。（十）当工作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。（十一）当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写利器损伤报告卡，接受指导和治疗。（十二）当眼部被污染性材料或液体污染时，应立即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。六、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度（一）易燃及可燃物品1主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等。2减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险。3以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方。4易燃物品不得与强氧化剂一同保存。5易燃物品不得放入冰箱保存。6应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。（二）腐蚀、刺激化学品1主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等。2工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套。3处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员穿防酸裙，胶鞋，接近水源。4试剂存放地应贴有警示标识。5应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。七、感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案（一）意外事故应急预案的实施原则1在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。2一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。3立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。4做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里。详细记录意外事故处理的经过。（二）紧急情况应急预案：1.意外刺伤、割伤和擦伤（1）工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。（2）立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白及其它相关疫苗；如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物。（3）科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。（4）将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过。（三）打碎或溅出传染性物质1.如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上，再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。2.玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。3.将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。4.上述操作均应戴手套进行。（四）离心管碎裂1.当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟。2.通知生物安全员，在生物安全员的指导下进行清理。3.必要时，在一层手套外再戴一双手套，夹取碎片时要用镊子。4.所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的消毒液里（10%“84”消毒液）浸泡消毒或高压处理。5.离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用。（五）危险化学药品溢出1.向生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的人员撤离现场。2.照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档。3.如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器。4.避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风。5.将溢出物清理干净。（六）实验室火灾1.实验室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员（值班时报告保卫科和总值班）。2.如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭火；如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份。同时报告医院疏散指挥组进行疏散。3.在保证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离”火灾现场。4.被疏散人员通过楼梯时应靠右侧行走，留出左侧便于抢救伤员和抢险人员通过。5.在保证人员安全的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备和重要资料。6.离开危险区域的人员不要围观，应迅速到疏散指定集合地点集合以便清点人数及时汇报。（七）实验室断电1.实验室检验设备均配有UPS电源，防止瞬间断电对检验工作的影响及对设备造成的损害。2.如发生瞬间断电，对实验室正常工作基本上不会有影响。但实验室工作人员或值班人员在正常供电后，应对冰箱等所有用电设备进行检查，如仪器设备运行正常无须采取措施；如设备出现异常情况或持续报警，应立即通知配电室或器械维修组（夜班通知总值班）。3.如实验室发生非瞬间的断电，应立即通知总务科（夜班通知总值班），并询问停电原因及时间，如被告之是医院一路或双路电停止的情况，应立即启动“医院防停电突发事件应急预案”。在医院恢复正常供电之前，工作人员或值班人员应将仪器设备的开关暂时关闭，待恢复供电之后，重新开启设备。如仪器出现异常，采取同2的措施。八、病理科医院感染与环境安全管理制度（一）布局合理，严格区分污染区、非污染区。未固定病理标本取材应按照“P2”级实验室要求设计和操作，并设置单独的洗手池、洗眼器等设备。（二）工作人员上班穿戴整洁，操作时戴口罩、帽子、防护眼罩和手套。（三）保持室内清洁整齐，空气新鲜。标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯有害浓度应在规定范围内，每年检测一次。（四）检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具。（五）检查标本用过之器械用加酶清洗剂，清洗后送高压蒸气灭菌，手套等一次性物品按医用垃圾统一回收焚烧处理。取材后剩余的标本在保存期限后应作为医疗废弃物统一回收焚烧处理。（六）工作中产生的二甲苯、甲醛等液体必须统一采用专用仪器回收处理。严禁随意倒入下水道。（七）工作后，检查台用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用2000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。（八）每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟，每半年检测紫外线强度一次，并记录在册。（九）每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用黄色垃圾袋封口后焚烧处理。九、病理科对冰冻切片中有害样品的感染控制与环境安全管理制度为确保病理科工作人员身体健康，防止有害样品污染，对有污染的、传染性疾病离体新鲜送检冰冻样本和特殊情况下送检的新鲜样本和剧毒标本，工作人员必须严格执行此项安全措施，以保障和维护工作人员人身安全。（一）在冰冻切片前应和手术室或手术科室主管医师联系，了解患者所患疾病的种类，传染途径，预防措施，必要时和感控科取得联系。当有污染的样本送到科室时，标本袋上应贴上经血传播隔离标识贴（红色圆饼贴），同时在标本袋的标签上写明患者姓名、性别、年龄、病区、床号、标本来源、感染病原。同时事先与其他冰冻切片病例预约时间分开，操作后及时消毒。负责冰冻班的当班人员负责样本的处理、使用工具的清洗和消毒工作，不要污染其他无污染区域，工作人员应穿隔离服及戴口罩、戴手套、穿工作鞋、工作服和/或隔离衣和/或戴眼罩操作。（二）冰冻切片工作时不要用戴手套的手摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤。（三）不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。（四）切片时必须严格按操作常规进行。刀具防护板和手柄锁严格按规定操作。使用镊子、玻璃片必须小心，以免刺伤皮肤。装置或拆卸仪器时，要防止仪器损坏而引起割伤。使用锐器如小刀等工具都要求小心操作。冰冻切片工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。要用有效的多用途消毒剂对工作台面进行消毒，用紫外线灯消毒工作间。（五）冰冻切片后或新鲜送检检查的污染的样本要用固定液及时固定组织样本。 （六）取完材后样本要按时进行处理。（七）保持实验室清洁、整齐，不要放无关的材料和设备，以防污染。（八）污染工作间不得饮水、吃东西和吸烟或使用化妆品。也不得储放食品或个人用品。（九）剧毒标本应告诉临床医师不可操作冰冻切片诊断程序。 十、病理科废弃标本管理制度（一）使用后的鲍锐器应当直接放入利器盒，严禁将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（二）各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。（三）每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。（四）实验室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理标本，定期进行安全检查。（五）实验室普通病理标本实行责任人负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存。做好病理样本进出和存储记录，建立档案。（六）保