输血科各项工作制度.doc

输血科各项工作制度各项制度均遵循国家关于输血的法律法规,尤其以临床输血技术规范;大概要有:1.输血管理委员会工作制度;2.输血科工作制度;3.临床用血申请及审批制度;4.输血前检查制度;5.血液入库出库及各项检查登记制度;6.用血登记制度;7.输血不良反应反馈制度;8.输血纠纷登记报告及调查处理制度;9.成分输血实施方案及考核制度;10.自身输血管理制度;11.质量考核制度等等。一、输血科工作制度1、输血科工作人员必须了解并贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）等有关法律法规，以及我院输血管理规定和补充规定。2、输血科工作人员应在输血管理委员会和输血科科主任的领导下进行工作。必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交待，说明去向、事由、时间并按时返回。3、一般输血，医生预先填写输血申请单并逐项填写清楚。护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断正确无误后，抽取血标本，由专人送输血科。急诊输血亦应同时将输血申请单和血标本一并送输血科，否则应立即通知有关医师补齐。4、输血科工作人员在收到申请单及血样时，与送血人员共同认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如有不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及交叉配血实验。5、工作人员应严格遵守操作规范，各项检验单必须详细登记并签全名。如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。6、统一使用本地区中心血站供应的血液制品，对血站送的血液要认真检查，严格核对，如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知采供血机构退回复核。质量不符合要求的血液一律退回，不得使用。且应及时向科室负责人及医务科报告。7、取血与发血的双方必须共同查对姓名、性别、病案号、科别、床号、ABO及RH血型、血液的质量和有效期及配血实验结果等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一经领出，不得退回。8、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。9、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床工作需要，大力开展成分输血和临床用血技术的研究。10、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续。11、输血科工作人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。全血、红细胞冷藏温度应当控制在26，血液应按保存日期的先后排列，分型存放，先存先用。临床医护人员不应拒领。（特殊情况需要保存期短的血例外）12、贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；储血室每日三氧灭菌消毒一次；储血室及冰箱内空气培养每月一次，需达合格。13、认真做好各项记录及报表，仪器设备及维修记录，试剂质量要有保证，有关资料需保存十年。14、在血液贮存期出现血袋标签破损或血液质量问题以及保存过期时，由输血科负责人写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，即可作出报废处理，并作好记录。15、必须严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向上级技师及主任请示。16、输血科每月需拟定下月用血计划交医务科，并统计当月临床各科用血情况、输血前检查、输血反应反馈情况等汇总上报。二、输血科关于临床用血计划制度1、临床输血及血液成分必须由本院医师提出申请，并详细填写配血申请单。2、输全血或成分血，都必须在预定输血的前一天将配血单送达输血科，以便输血科汇总向血站提出用血计划（急诊例外）。临床输血一次用血备血量超过2000ml时要履行报批手续，请医务科批准。（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照要求补办手续。3、临床医师应严格掌握输血适应症，大力推行节约用血、成分输血、自体输血。4、为积极推行成分输血，上级医师对下级医师的用血申请，应予审查，对使用不合理的血液品种及剂量应予纠正。5、为减少输血感染，全血的使用必须限制。6、输血科根据临床用血情况，对各种血液贮备一定数量，“AB”型也一定要有12袋备用，并每日增补，保证急救和日常所需。三、输血前检查和核对制度1、输血申请单的检查：(1)输血科须检查输血申请单的内容是否填写齐全、无误，凡资料不全的输血申请单要退回临床科室重新填写。(2)检查是否符合输血适应症，必要时与申请医师联系，并做出必要建议。输血申请单至少提前一天送输血科（急诊例外）。2、血液标本的检查：(1)检查血标本的标签是否正确标记，核对血液标本与输血申请单署名的受血者是否确实无误。(2)检查受血者的ABO血型和Rh（D）血型。(3)必要时对受血者血清进行抗体筛选和检定。3、供血者的检查：对血站发来的血液制品都必须进行血型复检。4、凡需申请输入血者，必须做输血前检查，检验项目包括ALT、Auti-HCV、Auti-HIV1/2、梅毒。急诊手术、急救用血者，取血液标本进行输血前检验，检验结果随后贴病历保存。5、交叉配血时必须用配血标本对血型进行复检，并将结果填报到配血单上。同时，了解受血者既往输血情况，选择适当的ABO和RH等血型的供体血液，按正确的操作规程与受血者血液进行交叉配合试验。6、含红细胞的血液成分（包括血小板和粒细胞）须同样进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成分制品，应与受血者的ABO血型相容。7、血型鉴定和交叉配血必须双人双合或一人重复两次试验，方可确认。8、以上各级检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录本须保存10年。附注：输血工作中“三查七对”的内容三查：查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。查血液质量，有无凝块、溶血等。查输血袋置，即输血器效期，无漏气，无污染。七对：核对以下诸项在标本管、申请单、合血报告单及取血单上是否一致。核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、申请单联号。核对献血员姓名或条形编码、血型、血品种、血量、采血日期等。核对血型及配血结果。四、血液入库、保存、发放、报废管理制度1、入库：（1）根据全院用血情况，每月向采供血机构申请订血，以维持一定的库存血量，确保及时供血。（2）血站发来的血液制品，应由输血科专业人员收取，并按照“三查、七对”认真逐袋核查验收，确定血液数量及质量无误后签收，并立即进行详细分类登记和输入电脑存档，保留“送血清单”，以备月底结算。2、保存：（1）及时将血液按血型、种类、采血日期分别依次排列存放于规定的冰箱内。（2）血库冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。（3）库血冰箱温度应控制在规定温度环境中，岗位当班时注意观察冰箱温度，并作好记录。当贮血冰箱温度自动控制发出报警信号时，要立即查找原因，及时解决并记录。（4）全血保存温度为42，血浆置-20以下，血小板保存温度222，轻振荡。3、发放：（1）工作人员应根据采血时间和先后依次发血。（2）发血时应认真核对血型、编号等以及检查血液质量无异常，与取血双方共同确认后签字，并签署取血时间。（3）发血者需在出库表内登记血液去向，包括用血科室、患者姓名、病案号、用量、出库时间等。做好详细的登记和统计工作。（4）血液发出后，留取的供血者血样和受血者标本保存冰箱至少一周。4、报废：血液出现下列情况时，需库血管理人员提请，由输血科负责人写血液报废申请，经主管领导确认，批准而作报废处理。并将详细情况做好记录登记在血液报废及处理情况登记本上，经手人必须签字。（1）血浆层表面产生进行性泡沫。（2）血浆层或其表面有逐渐增加的雾状物、絮状物、块状物或粗大颗粒。（3）血浆层进行性变色（呈灰褐色）或浑浊度增加；或出现凝血现象；或未摇动时血浆与血细胞分界线不清楚或溶血者。（4）红细胞呈稀泥状，或其中出现大量凝血块。（5）贮血袋有破损或封口不严，血袋标签模糊不清。（6）超过贮存期限。（7）其他明显质量问题者。一、输血科质量管理制度1、为确保安全输血，输血科工作人员应具有高度责任感、高度的质量意识及法制观念，严格执行献血法等有关法律法规和医院各项规章制度，随时保持头脑清醒地工作。2、各种实验应严格遵守操作规程，保证实验结果的可靠性。3、各种试剂坚持购买使用三证齐全产品，所用试剂必须在有效期内使用，以保证质量。4、接受标本和发放血液必须坚持“三查”、“七对”制度，准确无误后才可签收、签发。5、血型鉴定和配血试验必须坚持复核制度。两人上班时，每次均由另一人复查；只一人上班时，本人也需做两次，并盖上复核章、签上姓名，方可发出报告。6、配血标本必须使用近期新鲜的，即要求无输血治疗三天内的，若在输血治疗24小时后或大量输血1000ml以上，还需配血的，要重抽标本方能体现受血者体内免疫现状，以保证配合试验的有效性。7、工作间安装空调，保证任何季节工作温度控制在2024，亦是试剂卡保存条件要求，避免造成微柱内试剂蒸发干枯。8、每次收到血站发回的血制品，必须按照入库、贮存制度认真检查核对，合格者尽快放入专用冰箱分类依次存放，不得混放。9、对血液保质管理，每日清库，及时发现质量问题或过期血液进行报废处理，不得发住临床。10、定期对各仪器进行检查、核对。平时注意观察离心机转速；水浴箱、孵育箱温度在规定范围内；冰箱内应有自动温度记录仪，贮血冰箱每天人工观察四次，并作好记录。若发现异常立即想法解决，并报告主任。11、认真做好各项登记工作，各种记录须详细、完整、全签名，保存10年。12、做好各项统计工作，每月需对临床用血的成分血比例、输血反应反馈情况等做出统计汇总上报医务科和市血站。13、血费及配血检查费收取需及时查对，确认取血单与申请单、配血报告单上患者信息一致，不得有误。取血单上必须有请求医生，取血者和发血者全名签字，并保证帐目月底统计与血站及财务科核对无误。14、根据输血科质量控制标准，建立质量考核制度，每月考核一次，每次必须达标。15、输血科的主要质量控制标准如下：诊断检查质量标准血型定型试剂质检合格率100%，血型正反定型检查率100%，血型定型差错率0%，交叉配血差错率0%，输血前检查记录完整率 100%，一次性采血器材使用率 100%输血治疗（采）输血器材无生产批准文号的使用率0%，白细胞滤除器材无生产批准文号使用率0%，各种器材有效期内使用率100%，血液贮存血液内外包装验收合格率100%，入库、出库记录完整率100%，血库冰箱报警装置完好率100%，血库冰箱温度记录完整率100%，不同血型、品种、规格的贮存分别存放，不同日期血液贮存依次存放，全血保存温度26，新鲜冰冻血浆贮存温度-20以下一年，血小板贮存条件2024轻振荡。各血制品外观需无溶血、变色、气泡和凝块等；血袋标签清楚、填写完整、准确；各项质量指标达国家标准要求。五、输血不良反应的反馈、登记报告和调查处理制度1、输血不良反应，主要有输血引起的发热反应，过敏反应及溶血反应等。输血反应的发生可能是血液质量问题，或因输血器具或操作引起，也可能是患者自身的个体差异问题，因此输血反应在所难免。故我们应根据患者病情提倡使用成分血，减少输血不良反应。2、临床输血后若发现有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师应详细填写“输血反应反馈单”报输血科。3、输血科工作人员应迅速查找原因，并根据输血反应的原因及严重程度，将情况向主管医师报告，以便采取相应抢救或治疗措施。严重输血反应，输血科应向院输血管理委员会，医务科及主管院长汇报。对查找原因过程应作详细记录，在场人员签名，溶血性输血反应必须明确责任，根据性质、后果严肃处理责任者。过敏性输血反应的病人，应作耐心解释和对症处理。发热性输血反应应作好热源检查，经济损失由责任方负责。细菌污染性输血反应也是最严重的输血反应，由医院和血站共同参加、检查，认可反应性质及原因，由责任方承担一切后果。4、输血感染是当今医疗纠纷中很难处理，但无法完全避免的问题，可能是患者已被感染自己没查觉输血后发病了，强与输血相关联系；也可能是献血员受感染后处于窗口期，不可能被当今血站的检查手段检出，法和理中存在严重分歧，作为输血科如有反应输血感染，必须配合血站，院领导进行认真调查，作好记录，明确责任，做好解释和处理。5、接受“反馈单”的工作人员应将反馈情况，包括临床治疗情况登记存档，输血科每月汇总统计上报医务科和市中心血站。6、医院输血管理委员会负责组织有关专家对疑似输血反应及输血感染的病历进行讨论，就事实的认定，性质及处理拿出意见。有关专家应积极参加。7、输血科应积极协助输血管理委员会及医院感染管理科做好输血管理及输血反应、输血感染的登记、调查工作。六、控制输血感染方案和管理制度1、输血管理委员会要加强对临床输血工作的监督管理。2、认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等法律法规。严禁非法采供血（血浆）活动，原料血浆不得用于临床。3、严格掌握输血适应症，开展成分输血、推广自身输血。纠正和杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”和“新鲜血”。4、临床输血要执行用血申请和报批手续，输血科不得发出未标明供血者姓名、血型、血液制品名、血量、采血期、有效期、采供血机构许可证的血液。5、输血科严格执行输血前检查和核对制度。6、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，应详细记录，及时调查处理，如与采供血机构有关，应及时与之联系。7、制定并执行严格的消毒制度和保洁监控措施。采血、输血必须使用一次性刺针、注射器及输血器，这些器材必须使用具有生产单位名称、批准生产号、产品合格证、生产许可证、卫生许可证、生产的产品，每批产品必须有检验合格证以及该批产品出厂日期、消毒日期和有效期，并要通过医院细菌培养和热源试验合格方可应用。采血、输血用的一次性注射器、输液（血）器、血袋、血标本用后必须一对一回收，采取有效的消毒措施，消毒毁形焚烧处理。受血液污染的敷料、纱布、棉球、棉签、纸片等应单独收集按特种垃圾处理办法处理。凡接触血液的物品，在消毒处理前，不得随地乱扔，污染环境。参与输血的医务人员在操作前必须严格洗手和更换手套，以免造成交叉感染，若医务人员有皮肤破损、化脓等，则应暂时停止从事输血工作。8、输血或血液制品都有传播疾病的危险，常见的经输血传播的疾病有乙肝、丙肝、爱滋病、梅毒、巨细胞病毒、疟疾等。必须严格采取措施，予以预防和控制。9、按我国现行规定，输血前必须对供血者进行严格体检，必须的化验项目有ALT、HbsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅霉血清学试验等。10、发现可疑感染者，应及时上报输血管理委员会，以便及时调查处理。七、输血科消毒管理制度1、输血科工作人员应坚持消毒卫生标准，严格遵守操作规程，工作时必须穿好工作服，戴上手套进行操作。工作衣帽每周换洗两次。2、半污染区和污染区桌椅表面消毒：每天开始工作前可用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁用干抹干扫，抹布、拖把用后洗净晾干，下班时用0.1%0.2%过氧乙酸溶液抹擦一次。地面消毒：用2倍浓度上述消毒液拖擦。清洁区若无明显污染，每天开窗通风数次，湿抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清洁；每周用消毒液抹擦和拖地一次。各区清洁消毒器材需专用，不得混用。3、每日用三氧灭菌消毒储血室1小时，每月做一次储血室空气细菌培养，需达合格。4、每周用75%乙醇清理擦洗贮血冰箱内部一次，每月做一次细菌培养，需无霉菌生长或细菌生长药落<8CFU/10分钟或<200CFU/m3为合格。5、配血用过的玻片和试管用0.1%的过氧乙酸浸泡2小时以上，再进行洗涤，消毒备用。6、配血用过保存到期的血标本、合血辫放在医用垃圾袋内，并登记签名，交专人统一焚烧处理。7、污水必须经过消毒处理后方能排放，避免地域性污染。八、输血科水电安全、防火制度1、水电汽使用时必须爱护。上、下班时要检查水电汽开关是否关好，避免泄漏，造成不必要的损失。若有坏漏要及时报告有关人员，及时修理。2、节约水电，实行人在灯亮，人走灯灭的节电措施，严禁点长明灯。3、用汽冲热水时，必须有人观察并及时关好开关，杜绝浪费。4、工作室内严禁吸咽。5、严禁贮存危险物品和易燃、易爆品。6、电炉、电烤箱要设置在不燃的基座上。电热设备用完要立即切断电源。使用酒精灯要远离化学易燃品。7、下班断掉电源，关窗锁门。8、普及消防知识，经常检查消防设施是否正常，并能作到人人会用。九、仪器购置论证、验收、使用、维护制度一、仪器设备的添置1、事先拟出添置仪器设备的申请书，并写出购置论证交院领导或有关部门审核。2、院领导批准后交有关部门联系购买。二、仪器领取、保管、登记验书1、输血科的一切仪器设备物资器材应由专人保管，并造册登记（仪器名称、编号、厂家、型号、价格、保管人、购买日期、使用日期、验收情况等）。2、一切恒温设备，如孵箱、冰箱等应经常保持清洁，温度波动上下不得超过1，要定期检查并作记录，水箱内水位适宜，冰箱内不得存放私人物品。3、离心机要外观整洁，内无积灰、霉斑，安放平稳，转动不振摇。三、仪器设备的维护、保养和简单维修1、所有设备专人保管，保持好清洁卫生，每周一次小扫除，每月一次大清除。2、要熟悉设备的结构、功能用途、一般故障的发现处理。四、设备的报损与添置1、仪器使用日久，经多次维修，专业人员认为不能继续使用了，应办理仪器报损手续，经一定的程序后才能报销。2、报销设备应从设备名册中注销。3、设备报销后再申请添置适合的仪器，并要有计划。4、新购设备要有记录、验收、保管人签字等记录凭证。十三、输血科人员技能培训考核制度输血科为新兴科室，是以前血库简单的更名。输血技术的日新月异和国家输血工作的日益重视，使得输血科工作人员不得不加强自身专业知识和技术水平的提高。为此，我科建立以下制度，以促使我科人员真正肩负起指导临床用血，参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研的新型职能。1、建立科室人员技术档案，对每年的工作、学习、考核进行记录和总结。2、提倡自学医疗、输血相关的法律法规，每月科室例题考试。3、学习临床输血知识，尤其是加强对输血适应症的掌握，强化科学用血。每月科里组织一次业务专题学习，作到全科人员均能熟悉掌握成分用血的各指征。4、科室人员每人每年撰写一篇以上学术论文公开发表或交流。5、每年进行一次业务知识和操作技能考核，成绩记录入个人技术档案。6、争取我科人员每年能外出进修学习，将所学新知识、新技术传授给大家，共同提高。十四、临床输血应急措施在输血过程中出现异常情况，疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱的受血者与供血者血样，新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）3、立即抽取受血者血液加肝素抗剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白的含量。4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白的含量、血浆结合珠蛋白的测定，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。输血科各级人员职责输血科主任职责1、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研及行政管理工作。2、制定本科工作组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程及各种安全措施，负责并督促各级人员做好登记、统计和消毒隔离工作。4、负责试剂、器材质量的认定、订购、请领和报销。5、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。6、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。7、安排本科人员岗位轮转和值班。8、制定本科的科研项目，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。9、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。10、如出现输血不良反应，应配合临床，及时处理查找原因，并与血站联系，作好信息反馈。输血科主管检验师职责1、在科主任领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。2、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。3、开展科