阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法.doc

阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法 附加英文版阳政办发200085号阳泉市人民政府办公室关于印发阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法等八个办法的通知各县（区）人民政府，市直各单位，省营以上企业：阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法、阳泉市镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法、阳泉市职工大病统筹保险暂行办法、阳泉市职工补充医保险暂行办法、阳泉市参保职工慢性病门诊医疗费用管理暂行办法阳泉市职工基本医疗保险个人帐户管理暂行办法、阳泉市城镇职工基本医疗保险参保单位登记、申报缴费暂行办法、阳泉市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法已经市政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。二OOO年十二月八日阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法 第一条 为加强医疗管理，方便参保人员就医、购药，按照国家基本医疗保险用药范围、山西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，根据阳泉市城镇职工基本医疗保险实施办法和医疗保险基金承受能力及医疗水平，制定本办法。第二条 参保人员凭医疗保险经办机构统一印制的医疗保险证、医疗保险个人帐户结算卡、医疗保险复式处方、医疗保险病历（以下简称“四证”），可在取得职工医疗保险服务定点资格的任何一家医疗机构和药店就医、购药。第三条 参保人员确因病情需要转外地医院治疗时，要经医院医保办审核，同级医疗保险经办机构批准。未经批准自行转外地治疗所发生的医疗费用自付。出差、探亲的参保人员因急诊、抢救可就近选择医院，在三日内报医疗保险经办机构，并及时办理有关手续。常驻异地工作、定居的参保人员，可在居驻地就近选择一至二家医院为本人定点医院，由参保人员所在单位办理异地就医手续，报医疗保险经办机构备案。确因病情需要转院就医的，需由当地定点医院签署意见，按照属地原则实行逐级转诊、转院。第四条 参保人员住院期间进行X一射线计算机体层摄影装置(CT）、立体定向放射装置(r-刀、X一刀、超声刀、钛激光刀、激光刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用单独计算，其单项费用在500元以下统筹基金支付70， 501元1000元统筹基金支付 60%， 1001元以上统筹基金支付50。第五条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由个人自负一定比例的费用，然后按阳泉市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法第五条规定支付，其项目和个人自负比例如下：（一）体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗，血液透析和腹膜透析及心脏搭桥术、心导管检查治疗项目（如：射频消融术、心瓣膜球囊扩张、左右心室造影、飘浮导管检查、PTCA、左右心导管检查治疗的项目）等个人自负 15。（二）安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起搏器、人工关节。人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等）和心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目，个人自负20。（三)省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料和肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自负25。（四）使用进口医用材料时，比照国产同类材料价格支付。第六条 根据山西省医疗服务收费标准，我市基本医疗保险住院床位费和门（急）诊留观床位费暂按普通床位费最低标准支付；危重病人监护室监护床位费暂按省定标准支付；隔离病人住院床位费按普通床位费最低标准加三元支付；异地住院床位费按当地普通住院床位费最低标准支付；超出部分个人自负。第七条 使用山西省基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品，其费用先由参保人员自负20，然后按阳泉市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法第五条规定支付。第八条 基本医疗保险不予支付的诊疗项目、医疗服务设施、药品按国家和山西省规定执行。第九条 参保人员有下列情形之一者，发生的医疗费用统筹基金不予支付：（一）患者住院不遵医嘱发生的一切费用；（二）挂名住院或不符合住院条件的医疗费用；（三）患者住院未按规定期限结算的医疗费用；（四）治疗期间与患者病情无关或不符的一切费用；（五）将本人基本医疗保险证件供他人就医、购药的医疗费用；（六）私自涂改处方或自行开方索取的药品费用；（七）“四证”遗失后，未及时挂失或补办证件期间发生的医疗费用。第十条 因突发性、流行性和自然灾害等因素造成的大范围疾病的医疗费由政府综合协调解决。对超出基本医疗保险范围的特殊医疗，基本医疗保险统筹基金不予支付。第十一条 职工因工（公）伤、生育而发生的医疗费，由工（公）伤生育保险基金解决。未参加工（公）伤、生育保险的，由原资金渠道解决。第十二条 本办法自2001年1月1日起执行。阳泉市人民政府办公厅关于印发阳泉市城镇职工医疗保险结算办法等有关条款内容调整意见的通知各县(区)人民政府，市直各单位，省营以上企业：为了进一步完善我市城镇职工医疗保险制度，阳泉市劳动和社会保障局经过认真测算，制定的阳泉市城镇职工医疗保险结算办法等有关条款内容调整意见，已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。二OO三年七月十日阳泉市城镇职工医疗保险结算办法等有关条款内容调整意见根据我市城镇职工基本医疗保险制度两年多来的运行情况和医疗保险基金的承受能力，为逐步提高参保职工的医疗待遇，妥善解决医疗保险工作中的突出问题，现对医疗保险统筹基金和参保职工个人负担比例等有关条款内容作如下调整。一、参保职工在定点医疗机构门(急)诊就诊后直接转为住院的，门(急)诊期间发生符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，实行单独结算，其负担比例为统筹基金70%，个人30%。二、适当降低个人负担比例。参保职工基本医疗保险住院医疗费用达到起付标准以上至5000元和5001元10000元的，个人自付比例，在职职工分段降低5个百分点，退休人员(含建国前参加革命工作的退休工人)分段降低3个百分点；将10001元以上的两段合并，其支付比例统一按现20001元以上标准执行。大病统筹个人自付比例分段降低5个百分点。适当降低门诊慢性病患者个人负担比例。经批准，纳入阳泉市参保职工慢性病门诊医疗费用管理暂行办法规定范围的患者，其符合规定的医疗费用比照上述规定执行。三、降低起付标准。参保职工年内第二次住院起付标准下调为本市职工年平均工资的6%，三次以上住院的，从第三次起，取消起付标准，其符合规定的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。四、参保人员转诊转院(含常驻异地工作、定居参保人员转诊转院)的住院医疗费用，因公出差、探亲期间在异地急诊住院发生的医疗费用，由个人先自付的10%降低为5%。转外地住院床位费低于20元的，按实结算，高于20元的，按20元结算。阳泉市城镇职工基本医疗保险实施办法来源：集团公司卫生管理部作者：点击：1342次时间：2009-06-02第一章 总 则第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和山西省人民政府贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施意见的精神，结合本市实际，制定本办法。第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保障，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。第四条 在本市行政区域内的城镇所有用人单位包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（合农民合同制职工），城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），退休人员（含符合国发1978 104号文规定的退职人员），都必须依法参加基本医疗保险。有条件的乡镇企业及其职工也应积极参加医疗保险。第五条 基本疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一缴费比例、统一支付标准。为了便于统筹起步，在医改初期采取分步到位的办法，市、区实行基金统一管理，平定、孟县暂时实行单独管理，待条件成熟后逐步过渡到位。第六条 各级劳动保障行政部门为建立城镇职工基本医疗保险制度工作的主管部门，要加强对工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、工会、税务、工商、药品监督管理等有关部门要积极参与、密切配合、共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革的顺利进行。第二章 基本医疗保险基金的筹集第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，我市用人单位的缴费率为本单位职工工资总额的68，职工个人缴费率为本人工资收入的2。退休人员不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率及基本医疗保险待遇可作相应调整。第八条 用人单位的缴费基数低于本省职工平均工资的60的，按本省职工平均工资的60计算。第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按有关规定缴纳。第十条 缴费单位分立、合并、兼并、转让、拍卖、租赁、承包时，由接收单位或经营者按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照企业破产法及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。第十一条 所有用人单位和个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费：党政机关和财政拨款的社会团体、事业单位由同级财政直接向社会保险经办机构拨付；其它缴费单位由指定开户银行按月代为扣缴或到当地社会保险经办机构直接缴纳。职工个人缴费：由用人单位从其工资中代扣，上缴社会保险经办机构。个人账户设在用人单位的，其个人缴费和按规定比例划入个人账户的部分，由用人单位直接记入个人账户。基本医疗保险费均以货币形式缴纳。第十二条 用人单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道：国家机关、全额预算管理的事业单位纳入财政预算；差额预算管理的事业单位和自收自支预算管理的事业单位，由单位自有资金列支；企业在职工福利费中列支；其它单位按各自有关规定列支。第十三条 基本医疗保险费不得减免。个人缴纳的医疗保险费不计入所得税计算基数。第三章 统筹基金和个人账户的建立第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费（扣除按规定划入个人账户部分）及利息构成。个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按规定比例划入的医疗保险费及利息构成。第十五条 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例，全市总量控制在单位缴费总额的 30左右，划入个人账户的金额，原则上以本人工资收入为基数，按下列比例分别计算：35岁（含 35岁）以下的职工按本人工资收入的 0 5划入；36岁至 45岁（不含 45岁）的职工，按本人工资收入的 1划入；45岁（含 45岁）及其以上的职工，按本人工资收入的 1 5划入；退休人员，按本人退休费的4划入；建国前参加工作的退休人员（劳动人事部劳人险19933号文件所指参加革命工作的退休工人），按本人退休费的5划入。第十六条 个人账户原则上采取集中统一管理的办法。目前难以集中管理的，由劳动行政部门委托用人单位或指定银行在社会保险经办机构的监督指导下专户管理，逐步过渡到位。参保职工的个人账户，采用基本医疗保险职工个人账户结算卡（以下简称结算卡）进行管理，按规定比例和缴费进度实时注入。第十七条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得发给现金。职工调动工作时，其个人账户随工作关系一并划转，并继续使用。第十八条 农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人账户余额一次性发给本人。第十九条 经劳动、人事部门批准退休的人员，从批准之日下月起，个人不再缴费并开始享受退休人员基本医疗保险待遇。第四章 基本医疗保险待遇第二十条 统筹基金和个人账户实行分开核算和管理，不得互相挤占。第二十一条 个人账户用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用应由个人负担的部分。参保职工在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费、药费，全部从个人账户中支付，超支部分个人负担。第二十二条 统筹基金用于支付住院医疗费用。职工住院发生的符合规定的医疗费用，统筹基金的起付标准为本市职工年平均工资的10（本年度内多次住院的，从第二次住院起，每发生一次，降低一个百分点，最低降至6），年最高支付限额为本市职工年平均工资的4倍，起付标准以下的医疗费用由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由社会保险经办机构和个人按规定比例负担，其个人负担比例见下表。 超过最高支付限额的医疗费用，可以通过企业补充医疗保险，建立大病救助基金等途径解决。第二十三条 参保职工患病确需转外地医院治疗的，须经本市最高级别的定点医疗机构提出转院建议，报社会保险经办机构批准。其住院医疗费用先由个人自付 10，剩余部分按本实施办法第二十二条规定执行。因公出差、法定假期、探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用也按本条规定执行。第二十四条 参保职工患病住院期间实施体外震波碎石、高压氧治疗和血液透析、腹膜透析以及心脏搭桥术、心导管球囊扩张木等发生的医疗费，先由个人自付 15，剩余部分按本实施办法第二十二条规定执行。第二十五条 参保职工住院期间进行的大型仪器检查和治疗的费用单独计算，其费用在500元以下的个人负担 30； 5011000元的个人负担 40； 1001元以上的个人负担50；封顶线以下其余部分由统筹金支付。第五章 基金营理和征缴监督第二十六条 基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，只能用于保障职工的基本医疗。医疗保障基金存款，按国家统一规定的利率计息。第二十七条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构所需人员经费和公用经费，由同级财政部门在预算中安排。第二十八条 各级劳动、财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支。管理情况进行审计。同时，各级要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家等参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。第二十九条 对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动行政部门要按照劳动和社会保障部发布的社会保险费征缴监督检查办法给予处罚；审计部门要列入审计重点。对于劳动行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其支付医疗费用。第六章 医疗服务管理和医疗费用结算第三十条 市劳动局要会同有关部门，根据国家和省制定的基本医疗保险用药范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、医疗费用结算及相应的管理办法，制定我市相应的实施标准和办法。劳动行政部门会同卫生等部门成立职工医疗保险专家委员会，具体负责职工医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。第三十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。每年由劳动行政部门对提出申请的医疗机构和零售药店进行资格审定，审定合格的医疗和零售药店，应向社会保险经办机构申请，经社会保险经办机构同意后，签订定点医疗和定点购药服务合同，为参保人员提供诊疗售药服务。第三十二条 各定点医疗机构和药店要严格执行国家和省的基本医疗保险有关政策及我市制定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法、城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法等办法和规定，制定本单位落实职工医疗保险政策的具体管理办法；成立2至3人的医疗保险办公室，设立基本医疗保险服务窗口，确定专人负责，积极主动地协助搞好医疗保险服务工作。第三十三条 医务人员应严格执行医疗保险有关规定，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、严禁弄虚作假、滥开药品、滥用检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院指征和重病、监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。第三十四条 参保单位可按照就近就地、方便适宜的原则，除选择获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，还可选择35所不同层次定点医疗机构，经社会保险经办机构批准后，供职工就诊。其中必须首选一所基层医疗机构（优先选择本单位的定点医疗机构）。参保职工持定点医疗机构的处方，可在定点零售药店购药。第三十五条 参保职工就诊或购药须持职工医疗保险证、复式处方和结算。第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构的基本医疗保险费用的结算办法，实行总量控制、定额管理。参保职工住院发生的医疗费用，由社会保险经办机构和个人按比例分别对医疗机构结算。在外地住院治疗的职工，医疗终结后凭医院病历资料、复式处方用药明细和医疗费用结算单，由所在单位与社会保险经办机构按规定结算。第三十七条 职工住院医疗费用清单必须由患者本人或其亲属签名。否则，社会保险经办机构与患者不予支付。第三十八条 要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强定点医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，要按照国家规定适当提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量并积极创造条件将基本医疗保险项目向社区卫生服务机构延伸。第七章 处罚和奖励第三十九条 劳动行政部门要组织有关部门和人员，定期不定期对参保单位、参保职工、定点医院和定点药店执行基本医疗保险的情况进行监督、检查、考核和奖惩。第四十条 参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对直接负责的主管人员和其它直接责任人按有关规定处罚。（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列人医疗保险范围，冒名支取医疗保险社会统筹基金的；（二）不如实填报参保职工基本情况，瞒报、漏报职工工资的；（三）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；（四）有其它违反职工基本医疗保险管理规定行为的。第四十一条 参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，并对直接责任人处以100元以上500元以下的罚款。（一)将本人医疗保险证转借他人就诊的；（二）开具虚假医药费用收据、处方，冒领医疗费用的；（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方、授意医护、售药人员作假的；（五）在定点医疗机构、药店购药进行非法倒卖的；（六）有其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。第四十二条 定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评，并对直接责任人和单位领导人按有关规定处罚。对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格，并对有关医务人员给予处罚。（一）对职工基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录范围规定和服务设施支付标准以及违规收费的；（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推倭病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便；（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将阳泉市职工基本医疗保险药品目录内药品率换成自费药品、保健用品以及生活用品的。（八）有其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。第四十三条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入医疗