中医康复学(第二章康复评定技术).doc

第二章 康复评定技术康复评定即功能障碍评定，是对病伤残者功能障碍进行客观、准确、量化地评定和分级，通过康复评定估计功能障碍的发展、转归和预后，判定功能恢复的潜力，制定康复治疗方案。康复评定是制定康复计划的前提和基础，贯穿于康复治疗的全过程。中医康复学的康复评定是在整体、辨证、功能、预防康复观的指导下，运用四诊评定方法与现代康复医学评定方法相结合，对病伤残者的功能障碍进行全面、系统的综合评定。主要内容包括整体功能评定（通过四诊评定法对病伤残者的总体状态进行评定)、躯体功能评定（如关节活动度、肌肉力量、感觉、协调与平衡等功能的评定)、言语功能评定（如失语症、构音障碍等功能的评定）、精神心理功能评定（如情绪、心理、精神等状态的评定）和社会功能评定（如社会生活能力、生活质量和就业能力等评定）五大方面。通过综合评定，明确患者的残损程度，采取相应的康复措施，并在康复过程之中和其最终阶段评定康复效果。中医康复评定具有以下几方面特点：康复评定主要是针对病伤残者的总体状态和全身或局部功能障碍（功能障碍的原因、性质、部位、范围、程度、发展、转归和预后）进行；评定方法多样化、标准化、定量化；由康复治疗小组各成员参与评定；评定是多次进行，分为初期、中期和后期评定；康复治疗始于评定，止于评定。中医康复评定分为初期、中期和后期的评定：初期评定。对于初入院的患者，在康复治疗实施前进行。目的是了解患者功能障碍的程度和康复潜力，确定近期康复目标和方案；中期评定。在康复治疗实施中进行。目的是评定患者通过康复治疗后的功能状况，评价康复疗效，调整康复治疗计划。中期评定可进行多次；后期评定。在康复治疗结束前或出院前进行。目的是评定患者的功能状况，评价康复效果，提出返回家庭和社会后的康复治疗建议。中医康复评定的目的包括：明确患者的功能障碍和拟定治疗目标；检验治疗效果并拟定进一步的治疗方案；比较多种治疗方案之间的优劣；进行投资效益的分析；进行预后评估。在实施中医康复评定时，任何评定方案必须达到可信、有效、灵敏、统一的基本要求，以求评定结果客观、公正，具有很强的临床参考性。中医康复评定的实施还必须注意，评定方案的选择要全面性与针对性相结合；评定的方式（询问、观察、填表、测验）要适当以及通过多种方式对患者进行长期评定等。第一节 四诊评定一、问诊问诊的主要目的是对康复对象进行病史调查。康复医疗病史的重点是调查患者的残疾情况、生活自理能力以及工作能力等。对康复患者的问诊应根据康复完整病历的要求去进行，康复患者完整病历的特点应包括残疾情况的描述。1. 主诉 应包括主要症状、功能障碍的部位及程度。2现病史 除详细记录主诉病情的发展过程外，应包括发病前机体功能状态情况，按时间顺序记叙症状发生的先后和产生功能障碍的时间过程。3. 既往史 除记录以往一般的病史情况外，还应重点记录与现在病情，特别是与功能障碍有关的病史，并注意患者对以往疾病压力的反应。因为既往的外伤、疾病或手术等，可能给患者留下后遗症，也可能被现在疾病重新激发或合并发作等。4. 家族、心理社会史 主要收集有关患者所处的家庭、社会环境的信息，包括民族习惯、婚姻状况、近期经济来源、家庭关系能否提供足够的精神上和经济上的支持以及家庭居住条件等，从而确定社会因素对患者的影响。同时注意患者以前的社会适应能力，以利于预测患者对当前残疾的应付情况等，还应详细调查患者是否有家族遗传病史。5. 个人史 应包括患者的文化程度、职业特长、技能类型、学习工作经历、生病前后的职业及身体条件能否胜任本职工作等情况。6. 业余爱好 了解患者的业余爱好，确定其适宜参加的各种业余文体活动。这些对于康复患者非常重要。二、望诊中医康复评定中的望诊与一般情况下的望诊有所区别，其重点是望眼神、肢体、畸形、关节活动等情况。1.望眼神 目光明亮、两眼灵活有神，是正气较为充沛、脏腑功能逐渐恢复正常的表现；目光晦暗无神、精神不振，则提示脏腑虚弱，正气不足；反应迟钝，目光呆滞，多是精神障碍的表现。2望肢体 包括身高、肢体发育是否对称、肌肉有无萎缩、身体姿势是否正常及肢体是否残缺等情况。3.望畸形 包括肢体的长短有无差别，周径的大小是否对称，是否有脊柱侧弯、斜颈、鸡胸、驼背、关节内翻或外翻等情况。4望关节活动 重点观察各关节活动是否对称、范围是否正常，运动时相互之间的协调情况以及有无异常步态等。三、切诊切诊除切脉以外，还包括切按经脉、腧穴，触摸或按压残损部位、脏器或肿块，以帮助了解患者的病变特征。1.皮肤冷热 肢体残端皮肤发热为局部有瘀、热，皮肤发冷为有失血或气血供应不足。2.肌肉张力 看是否有肌力减退、肌张力降低或增高等。肌力评定必须与健侧对比。3.摩擦感 在骨折及关节病变患者中，由于骨折端摩擦或关节面不平滑，常可触及摩擦感。4.压痛 应重点检查疼痛的部位、范围、性质、持续时间等。5.肿胀或肿块 注意其形状、部位、深浅、软硬、光滑度、活动度及有无波动等。四、闻诊除嗅气味以外，重点是听声音，包括患者能否发音、语音的高低、语言的流畅度和逻辑性、呼吸的声音正常与否，还有体内脏器，如心脏器官发出的声音以及骨关节的摩擦音等，可依此来判断患者正气的强弱、脏腑功能的盛衰等状况。第二节 残疾评定一、定义1.残疾 残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。残疾与疾病不同，残疾可造成不能正常生活、工作和学习的身体上、精神上的功能缺陷，包括程度不同的肢体残缺、感知觉障碍、活动障碍、内脏器官功能不全、精神情绪和行为异常、智能缺陷。2.残疾人 残疾人或残疾者是指心理、生理、人体结构上某种组织缺失、功能丧失或异常，使得部分或全部失去以正常方式从事个人或生活能力的人。3.残疾学 残疾学是一门研究残疾的各种原因、流行、表现特点、发展规律、后果及评定、康复与预防的学科。是以残疾人及残疾状态为主要研究对象。二、致残原因1.原发性残疾 原发性残疾指由于各类疾病、损伤、先天性异常等直接引起的功能障碍。导致原发性残疾的常见原因有：疾病，包括传染性疾病、先天性发育缺陷、慢饪树和老年病；营养不良；意外和交通事故；精神、心理因素；物理、化学因素。2.继发性残疾 继发性残疾指由于原发性残疾后并发症所导致的功能障碍，即器官、系统功能进一步减退，甚至丧失。如常见有肢体活动障碍、肌肉萎缩、关节挛缩、心肺功能失用性改变等继发性残疾。三、残疾分类(一)国际分类法1.ICIDH分类 1980年世界卫生组织颁布国际残损、残疾和残障分类。它根据残疾的性质、程度和影响，将残疾分为残损、残疾和残障3个独立类别。(1)残损：为结构功能缺损，是指因疾病或外伤引起的解剖结构、生理功能及心理功能的丧失或异常。其影响在器官系统水平，为生物器官系统水平上的残疾。(2)残疾：又称为失能，为个体活动能力受限。由于残损使个体行为能力受限或缺乏，患者不能按正常的行为、方式和范围进行活动，是个体水平上的残疾。(3)残障：又称为社会能力障碍，为参与限制。是由于残损或失能，限制或妨碍了个体（根据年龄、性别、社会和文化等因素）应当进行的正常社会活动，是社会水平的残疾。我国习惯上把残损、残疾、残障合称为残疾。残损、残疾、残障之间没有绝对的界限，其程度可以相互转化。残损者未经合适的康复治疗，可在原发病损基础上进一步转化为失能甚至残障；而残障或失能者可因合适的康复治疗也可向较轻程度转化。一般情况下，残疾的发展是按照残损、失能、残障顺序进行，也可能发生跳跃。一些残损患者，因心理障碍而自我封闭，从而发展到与社会隔绝，达到残障程度，但此类患者经积极康复、心理治疗后，完全有可能重新转化为残损。2. ICF分类 1997年3月，WHO公布了新的ICIDH分类，即“International Classifica-tion of Impairments, Activities and Participation, ICIDH - 2 。 1999 年7 月改为“International Classification of Functioning and Disability, ICIDH -2 。 随着康复医学的发展，ICIDH 经过20 年的实际应用，对这种分类方法有了进一步理解，2001年5月，世界卫生大会正式公布，将其称为“International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF”，中文译为国际功能、残疾和健康分类标准。ICF将残疾和功能分类作为一种相互作用和演进的过程，提供了一种多角度的分类方法，制定了一种全新的模式图（图2 - 1)。(二)我国残疾分类2006年，在全国范围内对各类残疾人第2次抽样调查时，我国将残疾分为7类，包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾和精神残疾以及多重残疾，各类再进一步分级，主要依据残疾部位分类，但暂未包括内脏残疾在内。1视力残疾标准(1)视力残疾的定义：视力残疾，是指由于各种原因导致双眼视力低下并且不能矫正或视野缩小，以致影响其日常生活和社会参与。视力残疾包括盲及低视力。(2) 視力残疾的分级（表2 -1)2听力残疾标准(1)听力残疾的定义：听力残疾，是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声音及言语声音，以致影响日常生活和社会参与。(2)听力残疾的分级听力残疾一级。听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失91dBHL，在无助听设备帮助下，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会生活方面存在极严重障碍。听力残疾二级。听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在8190dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会生活方面存在严重障碍。听力残疾三级。听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在6180dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上中度受限，在参与社会生活方面存在中度障碍。听力残疾四级。听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在4160dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会生活方面存在轻度障碍。3.言语残疾标准(1)言语残疾的定义：言语残疾，是指由于各种原因导致的不同程度的言语障碍（经治疗1年以上不愈或病程超过两年者)，不能或难以进行正常的言语交往活动(3岁以下不定残)。 (2)言语残疾种类失语。是指由于大脑言语区域以及相关部位损伤所导致的获得性言语功能丧失或受损。运动性构音障碍。是指由于神经肌肉病变导致构音器官的运动障碍，主要表现不会说话、说话费力、发声和发音不清等。器官结构异常所致的构音障碍。是指构音器官形态结构异常所致的构音障碍，如腭裂以及舌或颌面部术后。主要表现为不能说话、鼻音过重、发音不清等。发声障碍（嗓音障碍)。是指由蚤呼吸及喉存在器质性病变导致的失声、发声困难、声音嘶哑等。儿童言语发育迟滞。指儿童在生长发育过程中其言语发育落后于实际年龄的状态。主要表现为不会说话、说话晚、发音不清等。听力障碍所致的语言障碍。是指由于听觉障碍所致的言语障碍。主要表现为不会说话或者发音不清。口吃。是指言语的流畅性障碍。常表现为在说话的过程中拖长音、重复、语塞并伴有面部及其他行为变化等。(3)言语残疾的分级言语残疾一级。无任何言语功能或语音清晰度10%，言语表达能力未达到一级测试水平，不能进行任何言语交流。言语残疾二级。具有一定的发声及言语能力。语音清晰度在11010 -25%之间，言语表达能力未达到二级测试水平。言语残疾三级。可以进行部分言语交流。语音清晰度在26铂-45啪之间，言语表达能力未达到三级测试水平。言语残疾四级。能进行简单会话，但用较长句或长篇表达困难。语音清晰度在46%-65%之间，言语表达能力未达到四级测试水平。4.肢体残疾标准 (1)肢体残疾的定义：肢体残疾，是指人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹（瘫痪）、畸形等而致人体运动功能不同程度地丧失以及活动受限或参与的局限。(2)肢体残疾的种类：上肢或下肢因伤、病或发育异常所致的缺失、畸形或功能障碍；脊柱因伤、病或发育异常所致的畸形或功能障碍；中枢、周围神经因伤、病或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍。(3)肢体残疾的分级1）肢体残疾一级：不能独立实现日常生活活动。包括：四肢瘫。四肢运动功能重度丧失；截瘫。双下肢运动功能完全丧失；偏瘫。一侧肢体运动功能完全丧失；单全上肢和双小腿缺失；钠1全下肢和双前臂缺失；双上臂和单大腿（或单小腿）缺失；双全上肢或双全下肢缺失；四肢在不同部位缺失；回双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍。2)肢体残疾二级：基本上不能独立实现日常生活活动。包括：偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能（不能独立行走）；双上臂或双前臂缺失；双大腿缺失；单全上肢和单大腿缺失；单全下肢和单上臂缺失；三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）；二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍。3)肢体残疾三级：能部分独立实现日常生活活动。包括：双小腿缺失；单前臂及其以上缺失；单大腿及其以上缺失；双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失；二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）；一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍。4)肢体残疾四级：基本上能独立实现日常生活活动。包括：单小腿缺失；双下肢不等长，差距在5cm以上（含5cm)；脊柱强（僵）直；脊柱畸形，驼背畸形大于70或侧凸大于45;单手拇指以外其他四指全缺失；单侧拇指全缺失：单足跗跖关节以上缺失；双足趾完全缺失或失去功能；侏儒症（身高不超过130cm的成年人）；一肢功能中度障碍，两肢功能轻度障碍，以及还有类似上述的其他肢体功能障碍。(4)肢体残疾者的整体功能评价：在未加康复措施的情况下，以实现日常生活活动的不同能力来评价。日常生活活动分为8项，即端坐、站立、行走穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字。能实现1项算1分；实现有困难的算0.5分；不能实现的算0分。据此划分4个等级（表2 -2)。5.智力残疾标准(1)智力残疾的定义：智力残疾，是指智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。(2)智力残疾种类在智力发育期间(18岁之前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞。智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退。(3) 智力残疾的分级（表2 -3)6.精神残疾标准（1)精神残疾的定义：精神残疾，是指各类精神障碍持续1年以上未痊愈，由于患者的认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。(2) 精神残疾的分级：18 岁以上的精神障碍患者根据WHO -DAS 分数和下述的适应行为表现，18岁以下者依据下述的适应行为的表现，把精神残疾划分为4级：精神残疾一级。WHO - DAS 值116 分，适应行为严重障碍。生活完全不能自理，忽视自己的生理、心理的基本要求。不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物。需要环境提供全面、广泛的支持，生活长期、全部需他人监护。精神残疾二级。WHO -DAS 值在106 - 115 分之间，适应行为重度障碍；生活大部分不能自理，基本不与人交往，只与照顾者简单交往，能理解照顾者的简单指令，有一定学习能力。监护下能从事简单劳动。能表达自己的基本需求，！偶尔被动参与社交活动。需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需他人照料。精神残疾三级。WHO -DAS 值在96 - 105 分之间，适应行为中度障碍。生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能表达自己的情感。能独立从事简单劳动，能学习新事物，但学习能力明显比一般人差。被动参与社交活动，偶尔能主动参与社交活动。需要环境提供部分的支持，即所需要的支持服务是经常性的、短时间的需求，部分生活需由他人照料。精神残疾四级。WHO - DAS值在52 -95 分之间，适应行为轻度障碍。生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有时忽略个人卫生。能与人交往，能表达自己的情感，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差。偶尔需要环境提供支持，一般情况下生活不需要由他人照料。7.多重残疾标准 存在两种或两种以上残疾为多重残疾。多重残疾应指出其残疾的类别。多重残疾分级按所属残疾中最重类别残疾分级标准进行分级。四、残疾评定(一)意义通过残疾评定，可了解被检查者残疾的性质、范围、类别及严重程度；了解残疾的进展程度对劳动能力的影响，从而确定是否需要康复医疗，需要何种康复的帮助，能否继续参加工作或劳动，是否需要改变工种和特殊照顾等。（二)残疾学评定1.残损的评定 主要包括肌肉损伤的评定、关节损伤的评定、骨损伤的评定和神经损伤的评定。2.失能的评定 主要包括日常生活能力评定、功能独立性评定和上下肢能力评定。3.残障的评定 主要包括患者社会交往能力评定、就业能力评定。(三)步骤1.询问病史 包括主诉、现病史、既往史、发育史、心理行为史、职业史、家庭和社会生活史、生活自理能力和劳动能力、上学和就业情况。2体格检查 重点检查皮肤、听力、视力、神经系统、肌肉骨骼系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿生殖系统及直肠功能。3. 综合性功能检查(1）总体功能评定。综合多项功能表现做出的总体评价。常用的如PULSES评定表等生.(2)专项功能评定。可根据临床需要选择相关的专项功能检查和评价，如ADL评定、失语症检查及评定、认知能力评定等。(3)以疾患或残疾为中心的功能评定。如偏瘫的Brunnstrom评定、颅脑损伤的格拉斯哥结局量表等。(4)专科会诊。对于复杂病例，应请有关专科进行会诊，在诊疗方面听取专家意见。(5)实验室检查及影像检查。必要时可进行相关检查。 (6)汇总资料，写出残疾评定报告。第三节 肌力测定肌力是指肌肉收缩的力量。肌力测定是康复评定的一项重要内容，是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群产生的力量，藉以评定肌肉的功能状态。肌力检查在肌肉骨骼系统、神经系统，尤其是周围神经系统的病变评价中十分重要。肌力测定的主要目的和作用有：检查肌肉本身的发育和营养状况，注意肌肉有无萎缩、痉挛或挛缩；判断有无肌力低下及肌力低下的程度与范围；发现导致肌力低下的原因；为制订治疗计划和训练计划提供依据；检验治疗和训练的效果。临床上常用的肌力测定方法有三种，包括徒手肌力检查(manual muscle test，MMT)、应用简单器械的肌力测试、等速肌力测试（isokinetic muscle testin9)。一、徒手肌力检查（一）特点根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检体位，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的不同状态下做一定的动作，并使动作达到最大活动范围，观察其完成动作的能力，按肌力分级标准来评价肌力级别。(二）优点1.不需特殊的检查仪器，不受场所的限制。2.以自身各肢段的重量作为肌力的评价基准，能够表示出与个人体格相对应的力量，比用测力计等方法测得的肌力绝对值更具有实用价值。3.只要正确掌握检查方法，也能获得准确、可靠、有效的结果。（三）缺点1-手法检查只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力。2.定量分级标准较粗略。3.较难以排除测试者主观评价的误差。4.一般不适用于由上运动神经元损伤（如脑卒中）引起的痉挛患者的肌力评定。（四）分级标准Lovett的6级分级法将肌力分为0、1、2、3、4、5级，其中3级是手法检查的中心，以各级能否抵抗所在肢体的重力而达到正常关节全范围活动，作为是否达到3级肌力的标准。各级肌力的具体标准见表2 -4。目前，国际上普遍应用的肌力分级方法是手法肌力检查的补充6 级分级法（表2 -5)。（五）主要肌肉的手法检查包括上肢、下肢等部分肌肉的手法检查。（六）注意事项1.徒手肌力检查前，先检查患者的被动关节活动范围和主动运动情况。2.采取正确的测试姿势和肢体位置。3.固定近侧关节，防止某些肌肉对受试无力肌肉替代动作的发生。4.对于4级以上肌力测试时，抗阻力不能应用于两个关节以上，应施加在被测关节远端，并与患者主动运动的方向相反。5.中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪患者不宜做徒手肌力检查。6.测试时应做左右两侧对比。7.做好检查记录，包括姓名、年龄、日期、检查者等。二、器械肌力测试应用简单器械的肌力测试，适用于3级以上肌力的检查，可以获得较准确的定量资料。包括等长肌力测试、等张肌力测试。(一)等长肌力测试1. 握力测试 将把手调至适当宽度，使用握力计测定23次，取其最大值。测试姿势为上肢体侧下垂，肘伸直。用握力指数来评定，握力测定反映屈指指力。握力指数=握力(Kg) /体重（Kg) x 100，正常值一般为体重的50%。2.捏力测试 可用捏力计测试拇指与其他手指的捏力大小。反映拇对掌肌肌力及屈指肌肌力，正常值约为握力的30%。3.背肌力测试 一般使用拉力计测背部肌肉的力量。测试时受试者双膝伸直，将把手调节到膝关节高度，双手握住拉力计把手，然后用力伸直躯干上拉把手。用拉力指数来评定，即拉力指数=拉力(Kg) /体重（Kg) x100。正常值男性为150 -200，女性为100 - 150。4.四肢各组肌群肌力测试 在拟测定肌肉的标准姿势下，通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，可测定四肢各组肌群的等长肌力。(二)等张肌力测试等张肌力测试是测定肌肉进行等张收缩使关节做全范围运动时所能克服的最大阻力。运动负荷可用重锤、沙袋、哑铃或可定量的运动装置进行。只适用于3级以上肌力。只能完成1 次运动的最大阻力称为1 次最大阻力（I repetition maximum，1RM)，能完成10次连续运动的阻力称为10次最大阻力(10 RM)。三、等速肌力测试等速肌力检查是借助于特定的等速测试仪，对肌肉运动功能进行动态评定，并记录分析其各种力学参数。等速运动是在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变的一种肌肉收缩方式，预先可在等速测定系统上设置使运动的角速度保持恒定。被测者的用力程度只能改变阻力和力矩输出，不能改变角速度。但由于该方法需特殊的测试仪器，且仪器价格昂贵，在我国目前尚无广泛应用。第四节 肌张力评定肌张力是指肌肉在静息状态下所保持紧张状态的程度。肌张力是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。肌肉或结缔组织本身由于弹性特征，具有一定的韧性，肌肉与神经节段存反射联系，因此，神经肌肉反射弧上的病变都可能导致肌张力的变化。根据身体所处的不同状态，肌张力可分为静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力。静止性肌张力是根据在安静状态下观察肌肉的外观，触摸肌肉的硬度、被动屈伸运动时活动受限程度及其阻力来判断；姿势性肌张力是在患者变换各种体位过程中，观察肌肉的阻抗及肌肉的调整状态；运动性肌张力是在患者完成某一动作过程中，检查相应关节的被动运动阻抗。一、肌张力的分类1.正常肌张力 被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉。2.高张力 肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力。3.低张力 肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力。4.张力障碍 肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现。二、肌张力的特征（一）正常肌张力的特征1.具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。2.将肢体被动地放置在空间某一位置上，有保持肢位不变的能力。3.能够维持主动肌和拮抗肌间的平衡。4.具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力。5.具有需要时可以完成某肌群的协同动作，或某块肌肉的独立运动功能的能力。6.被动运动时有一定的弹性。(二)肌低张力的特征1.肌张力低下，主动肌和拮抗肌同时收缩减弱或消失。2.抗肢体重力能力减弱或消失。3.肌力降低或消失。（三）肌高张力的特征1.被动运动时诱发伸张反射。2.对被动运动产生抵抗。3.主动肌和拮抗肌的肌张力平衡失调。4.可动范围减少，主动运动减弱或消失。三、肌张力的临床分级肌张力临床分级是一种定量评定方法。将其分为04级（表2 -6)。四、肌张力的评定肌张力检查和评价是康复处理的前提及效果判断的依据。评定方法有手法检查、摆动和屈曲维持试验、电生理技术等。手法检查是检查者通过对患者进行关节的被动运动时所感受到的阻力进行分级评估的方法。在临床上较为常用，操作简单方便，适合于各级医院使用。(一)痉挛的评定大多采用手法快速检查PROM评定法或改良Ashworth痉挛评定量表。手法检查时，一般由检查者给患者进行有关关节的被动活动范围(passive range ofmotion，PROM) 检查，用所感受的阻力来做出判断。检查者做手法快速检查PROM时，最好从被检者肌肉处于最短位置开始。1. 手法快速PROM 评定法（表2 -7 2 2. 改良Ashworth痉挛评定立表（表2 -8）（二)弛缓性麻痹程度的评定弛缓性麻痹的严重程度分级如下：1.轻度 见于肌张力低下、肌力下降。患肢仍有部分功能活动，当测试者持患者的患肢被动地放在空间某一位置时，患肢只能抗短暂重力，然后落下。2中、重度 见于肌张力显著降低或消失，肌力0级或1级（徒手肌力检查)。患肢不能进行任何功能活动，测试时，当患肢被测试者放于空间某位置释放时，肢体立即落下。第五节 关节活动度评定关节活动度（range of motion，ROM) 又称关节活动范围，是指关节运动时所通过的运动弧。因关节活动本身有主动和被动之分，故关节活动度也分为主动的关节活动度和被动的关节活动度。前者是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节产生的运动弧，称之为主动的关节活动度；后者则完全由外力作用使关节产生的运动弧，称之为被动的关节活洞度。正常关节有一定的活动方向和范围，同一关节的活动范围可因年龄、性别、职业等因素而有所差异。正常情况下，关节的被动活动范围较主动活动范围大，关节活动范围增大或缩小，尤其与健侧关节相对比存在差别时，均为不正常现象。关节活动度评定目的为：确定有无关节活动受限；确定关节活动受限的原因、程度；明确治疗目标，选择治疗方案；作为疗效评估指标。引起关节活动度异常的原因较多，一是关节本身的病变，如关节内损伤、关节内游离体、关节周围水肿或积液、关节炎症、关节畸形等；二是关节外的疾病，如关节周围肌腱、韧带的损伤，瘢痕粘连，肌肉痉挛等；三是由于不适当的制动、长期的保护性痉挛、肌力不平衡、不良姿势等导致的软组织缩短与挛缩，以及各种疾病所导致的肌肉瘫痪或无力等。临床常见以下关节活动度异常情况：关节被动活动正常，主动活动不能者，可见于神经麻痹、肌肉或肌腱断裂；关节主动与被动活动均部分受限者为关节僵硬，多由关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩及关节长时间固定所致；关节主动与被动活动均不能者为关节强直，由构成关节的骨骼间有骨性或牢固的纤维连接所致；回关节活动超过正常范围，多见于周围神经损伤所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛以及关节骨质破坏等疾病。一、测量工具及测量方式关节活动度检查的量角器较常用的有通用量角器及方盘量角器两种。（一）通用量角器通用量角器为临床上最常用的测量关节活动度的器械。它由一个半圆形或全圆形量角器连接一条固定臂及一条可旋转、上有指针的移动臂构成，两臂以活动轴固定，轴为量角器中心。使用时，首先使身体处于标准的测量姿位下，使待测关节按待测方向运动到最大幅度，把量角器的轴心放置在代表关节旋转中心的骨性标志点上，将固定臂与关节近端骨的长轴平行，移动臂与关节远端骨的长轴平行并随之移动，移动臂所移动的弧度即为该关节的活动范围，然后在圆形量角器上读出关节所处角度。通常对所有关节来说，0位是开始位置，所有关节运动均是从0开始并向180方向活动。(二)方盘量角器方盘量角器是一个中央有圆形分角刻度的正方形盘，可用木质、金属或塑料等材料制成。其底部绘有左右对称的从0180的刻度，中心安装一个可旋转的指针，此指针因重心在下而始终指向正上方，当方盘与地面垂直时，指针指于0位。方盘后方固定有把手，把手与刻度上的0180。连线平行。应用时采取适当体位，被测关节两端肢体处于同一平面上，固定一端肢体于水平或垂直位，然后将方盘测角计一边紧贴另一端肢体，使测角计一边与肢体长轴平行，方盘随被测肢体活动而一同活动，因重力关系，方盘指针重锤始终与地面垂直，这时指针与测角计一边（相当于肢体的长轴）的夹角所示的度数，即该肢体的关节活动范围。二、主要关节的测量方法主要介绍采用通用量角器测量的方法。(一)上肢主要关节活动度测量法上肢主要关节活动度测量法见表2-9。(二)下肢主要关节活动度测量法下肢主要关节活动度测量法见表2-10。三、注意事项1. 同一测试对象应由专人测量，严格操作程序，提高准确性。2. 检查前对患者说明目的及方法，以取得患者的合作。3. 患者应充分暴露受检部位，保持舒适的体位，测定时不得移动，防止邻近关节的替代动作。4. 检查者应熟悉各关节解剖位和正常活动范围，熟练掌握测定技术，以取得较精确的结果。5.避免在按摩、运动及其他治疗后立即进行检查。6.应同时检查主动和被动两种关节活动度，应先测量关节主动活动范围，后测量关节被动活动范围。关节活动度有个体差异，评价应与健侧（对侧）相应关节做对比检查。7.使用通用量角器时，注意轴心、固定臂和移动臂的放置。关节活动时，要防止量角器轴心和固定臂的移动。8.不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互相比较。第六节 感觉功能评定感觉是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映。感觉检查的目的为：发现被检查者有无感觉障碍；了解感觉障碍的性质及程度；作为感觉障碍的定位诊断；对治疗提供指导作用，防止意外伤害。一、感觉的分类通常将感觉分为一般感觉和特殊感觉。一般感觉包括浅感觉、深感觉和复合感觉。浅感觉包括触压觉、痛觉和温度觉，是皮肤和黏膜的感觉；深感觉包括位置觉、运动觉和震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉；复合感觉包括定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉、重量觉等，是皮质感觉。特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉等。二、感觉评定的判断对被检查者感觉的检查，通常的反应有：感觉正常，反应快而准确；感觉减低或减退。对外界刺激反应迟钝，回答的结果与所受刺激不相符；感觉消失，无反应；感觉过的感觉，如轻微的痛刺激引起强烈的痛觉体验；感觉倒错。对刺激的认识完全倒错，如对冷刺激有热感觉，把触觉刺激误认为痛觉刺激等；感觉过度。刺激后需经过一潜伏期才能感觉到强烈、定位不明确的不适感觉，并感到刺激向周围扩散，持续一段时间。三、检查设备感觉检查的用具通常存放在一仪器箱中，包括：大头钉若干个(一端尖、一端钝）；棉签、软纸片或软刷；两支玻璃测试管及试管架；一些常见物，如钥匙、钱币、铅笔、汤勺等；钝角圆规或纸夹；一套形状、大小、重量相同的物件；几块不同质地的布；音叉(256Hz)、耳机或耳塞。四、评定方法(一）浅感觉1.轻触觉 让患者闭眼，检查者用棉签等轻拭患者皮肤，询问患者所接受感觉的区域。按神经节段分布区域依顺进行，双侧对比，检查顺序通常是面部、颈部、上肢、躯干和下肢。2.痛觉 让患者闭眼，检查者用大头针尖端和钝端分别轻轻刺激皮肤，请患者指出是 齓刺痛或钝痛。若要区别病变不同的部位，则需指出疼痛的程度差异。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常部位检查，对痛觉过敏的患者则要从正常部位向有障碍的部位检查，以便于确定病变范围。3.温度觉 让患者闭眼，检查者用两支玻璃试管，分别盛上冷水（510）、热水（4045) ， 交替接触患者皮肤，让其辨别冷热感觉。试管与皮肤的接触时间为23 秒，双侧对比进行。4.压觉 让患者闭眼，检查者用大拇指挤压患者肌肉或肌腱，请其指出感觉。对瘫痪患者的压觉检查常从有障碍的部位开始直到正常的部位。(二)深感觉1.位置觉 让患者闭眼，检查者将其肢体置于一个固定位置，请患者说出这个位置或用另一侧肢体模仿出来。2运动觉 让患者闭眼，检查者轻轻活动患者手指、足趾、腕关节、踝关节，请患者说出活动的肢体部位及运动方向。3.震动觉 让患者闭眼，检查者将每秒震动256次的音叉放置患者体表骨性标志突出部位（如胸骨，肩峰，鹰嘴，尺、桡骨茎突，内、外踝等)，询问患者有无震动及其程度。检查时应注意身体上、下、左、右对比。(三)复合感觉1. 皮肤定位觉 让患者闭眼，检查者用手指或棉签轻触患者皮肤某处，请患者说出被触部位。正常误差手部3.5cm，躯干部lcm。2. 两点辨别觉 让患者闭眼，检查者用纸夹或钝角圆规头，以两点的形式放在要检测的皮肤上，如患者感觉到两点时，逐渐缩小两点的距离，直到两点被感觉为一点为止。人体不同部位有不同的分辨力。正常时舌为Imm; 指尖掌侧为2 8mm; 手背为23mm; 躯干为67mm。3.实体觉 让患者闭眼，检查者用一些常用的物体（如钥匙、硬币、笔、纸夹）交替地放入患者手中抚摸，嘱其说出物体的名称、大小和形状。4.体表图形觉 让患者闭眼，用笔杆在其肢体或躯干皮肤上画图形（如三角形、圆形、方形等）或写简单数字，让患者分辨并说出。5，重量觉 给患者一定重量的物品，请其用单手掂量、比较，判断各物品的轻重。五、注意事项感觉检查需要良好的测试技巧，这对于保证检查的可靠性至关重要。1.首先向被检查者说明检查的目的、方法，以取得合作。2.检查者要耐心细致，左右侧比较，远近对比。3.一般要求患者闭眼检查，以避免主观或暗示。在两个测试之间，让患者睁开眼，再告诉新指令。4.根据感觉神经及其分布的皮肤区域检查。5.先检查浅感觉，后检查深感觉和复合感觉。6.注意影响检查的因素，包括：患者对所做的检查不明白，不予以合作；儿童和老人注意力不易集中；患者有听力和视力障碍；患者有定向力障碍和失去记忆力；不精确的测试技巧。第七节 平衡与协调功能评定人体进行正常活动时，需要有良好的身体平衡能力和协调功能。对平衡与协调功能评定的目的是，了解被评定对象有无平衡和协调功能障碍；确定是否需要进行治疗；评价疗效；预测患者可能发生跌倒的危险性。一、平衡功能评定(一)平衡的定义平衡(balance或equilibrium)是指人体所处的一种姿势或稳定状态，以及不论处于何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持所需姿势的能力。是人体保持姿位、完成动作和步行等日常生活动作的基本保证。(二)平衡的分类平衡一般分为静态平衡、自我动态平衡和他人动态平衡三种状态。1.静态平衡 是指人体或人体某一部位处于并保持某种特定姿势的能力。需要肌肉的等长收缩，如坐、站等姿势保持稳定状态。2.自我动态平衡 是指人体在进行各种自主姿势转换运动时，能重新获得稳定状态的能力，需要肌肉的等张收缩。如从坐到站或由站到走等姿势转换的运动。3.他人动态平衡 是指人体在外力推拉干扰下，能调整姿势并恢复新的稳定状态的能要肌肉的等张收缩。平衡反应是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应，它使人体不论在何种姿势或状态下均能保持稳定。人体可根据需要进行有意识地训练，以提高或改善平衡能力。平衡功能可根据活动的完成情况进行如下分级：能正确地完成活动；能完成活动但要较小的帮助以维持平衡；能完成活动但要较大的帮助以维持平衡；不能完成活动。(三）维持平衡的条件人体平衡的维持需要取决于以下几个方面：1.正常的肌张力，使人体能支撑自己并能抗重力运动，但又不会阻碍运动。2.正常的感觉输入，包括视觉、本体感觉及前庭的信息输入。3.大脑的整合作用，对所接受的信息进行加工，并形成产生运动的方案。4.交互神经支配或抑制，使人体能保持身体某些部位的稳定，同时有选择性的运动身体的其他部位。5.骨骼肌系统能产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案。（四）评定方法1.评定程序(1)在静止状态下：能独自维持体位；在一定时间内对外界变化发生反应并做出必要的姿势调整；具备正常的平衡反应。(2)平衡地完成某项运动：能精确完成；能回到原位或维持新的体位；完成不同速度的运动，包括加速和减速。(3)在一个动态支撑点保持平衡。(4)在用力时维持平衡（如推一个物体)。(5)在睁眼、闭眼时能控制姿势。2.评定方法 包括主观评定和客观评定两方面。主观评定是以观察和量表为主，客观评定主要是使用平衡测试仪的评定。(1)观察法：是评定者对被评定者的观察评定。包括：在静止状态下能否保持平衡，如睁眼、闭眼坐；睁眼、闭眼站；双足并拢站立；两足一前一后，足尖接足跟站立；单足交替站立等。在活动状态下能否保持平衡，如坐、站立时移动身体；在不同条件下（如足尖碰足跟行走、足跟行走、足尖行走、走直线、侧方走、倒退走、走圆圈、绕障碍物）行走等。(2)量表法：量表评定法（即功能性评定）属于主观进行的评分方法，不需要专门的设备，临床应用方便。目前国外常用的平衡量表主要有Berg量表、Tinetti量表以及“站立-走”计时测试（the timed Up and Go test)、功能性前伸(functional reach)、跌倒危险指数(fall risk index) 等。(3)平衡测试仪评定：平衡测试仪系统（定量姿势图）是近年来发展起来的定量评定平衡能力的一种测试方法。主要由压力传感器、计算机及应用软仵三鄙分组成。定量姿势图可记录到临床上医生不能发现的极轻微的姿势摇摆以及复杂的人体动力学及肌电图参数，可用于评定康复治疗效果和进行平衡训练。平衡测试仪包括静态平衡测试和动态平衡测试。二、协调功能评定(一)协调的定义协调（coordination)是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力。协调与平衡密切相关。它要求患者能按照一定的节奏和方向，在一定时间内采用适当力量和速度完成稳定的动作，达到准确的目标。中枢神经系统参与协调控制的部位主要有三个，即小脑、基底节、脊髓后索。(二)协调的临床评价协调（也称共济）的评定主要是判断有无协调障碍，观察被测试者在完成指定的动作中有无异常，如果出现异常即为共济失调。根据中枢神经系统中不同的病变部位分为小脑性共济失调、基底节共济失调和脊髓后索共济失调。试验应先测定基线水平，其功能的分级是：正常完成；轻度残损。能完成活动，但较正常速度及技巧稍有差异；中度残损。能完成活动，但动作慢、笨拙，不稳非常明显；重度残损。仅能启动活动，不能完成；不能活动。（三)评定程序评定程序即依次检测以下内容：1.运动是否直接、精确，容易反向做。2.完成动作的时间是否正常。3.增加速度是否影响运动质量。4.闭眼时是否影响活动质量。5.进行活动时是否有无关的运动。6.是否有身体的近侧、远侧或一侧更多地参与活动。7.患者是否很快感到疲劳。（四）评定方法1.协调评定法(1)指鼻试验：让被测试者肩外展90，肘伸展，然后用自己示指指鼻尖。(2)指一指试验：检查者与被测试者相对而坐，检查者将示指举在被测试者面前，让其用示指接触检查者的示指。检查者可改变示指位置，来判定被测试者对方向、距离改变时的应变能力。(3)对指试验：让被测试者用拇指尖依次触及该手的其他各指尖，可逐渐加快速度。(4)轮替试验：让被测试者双手张开一手掌朝上，一手掌朝下交替翻转；也可一侧手在对侧手背上交替转动。(5)跟一膝一胫试验：让被测试者仰卧位，抬起一侧下肢，将足跟放在对侧下肢的膝部，沿胫骨向下滑动。其他评定法还包括：示指对指试验。让被测试者先双肩外展90，伸肘，再向中线靠拢，双手示指相对；交替指鼻和手指试验。让被测试者用示指交替指鼻尖和检查者的手指尖。检查者可变换位置来测试其对变换距离和方向的应变能力；握拳试验。交替地用力握拳和伸开，可逐渐加快速度；旋转试验。让被测试者上肢紧靠躯体侧，屈肘90，前臂交替旋前、旋后，并逐渐加快速度；拍膝试验。让被测试者一侧用手掌，对侧握拳拍膝；拍地试验。被测试者坐位，用足掌在地板上拍打，膝不能抬起，足跟不能离开地面，可双足同时或分别做等。2.评分方法(1)5分：正常。(2)4分：轻度障碍，能完成，但速度和熟练程度比正常稍差。(3)3分：中度障碍，能完成，但协调明显缺陷，动作慢且不稳定。(4)2分：重度障碍，只能开始动作而不能完成。(5)I分：不能开始动作。各试验分别评分并记录。第八节 步态分析步态是人类步行的行为特征，是牵涉身体众多关节和肌群的一种协调、对称、均匀、稳定而复杂的周期性运动。步态分析是在康复医疗过程中，对人体步行功能进行客观、定量的评定分析。主要应用于因患神经系统或运动系统疾病而影响到行走能力的患者。其目的在于根据步态检查结果，评价步行障碍的程度，分析步态异常的原因，判断预后，为制定治疗目标和计划提供依据。一、正常步态正常步态是在身体没有疾病和异常心理因素影响情况下的步行状态。需要有合理的步长、步宽、步频；上身姿势稳定；最佳能量消耗或最省力的步行姿态构成。(一)步行周期1.步行周期 行走时，从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间，称为一个步行周期。在一个步行周期中，每一侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的支撑期和离地向前迈步的摆动期。(1)支撑期：是足接触地面和承受重力的时相，约占整个步行周期的60%，包括早期、中期和末期。早期：包括足的首次触地和承重反应。正常步速时约占步行周期的10% 12% 。中期：支撑足全部着地，对侧足处于摆动相，是唯一单足支撑全部重力的时相。正常步速时约占步行周期的38%40%。末期：指下肢主动加速蹬离的时间，开始于足跟抬起，结束于足离地。约占步行周期的10%12%。其中单侧下肢着地时称为单支撑期，双侧下肢同时着地时称为双支撑期。(2)摆动期：是下肢腾空向前摆动的时相，约占整个周期的40%。包括早期、中期和末期。早期。指足离开地面的早期活动，主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝，加速肢体向前摆动。约占步行周期的13%1