课件：电解质总结.ppt

钠 钾 钙 镁 Sodium Potassium Calcium Magnesium,麻醉科,体内各部分液体（70KG男性）,电解质在各部分间隙组成,钠细胞外渗透压最重要的决定因子 钾细胞内渗透压最重要的决定因子 渗透压决定各部分间隙水的分配,血清钠反映总钠量 更反映总的体内水量,钠,高钠血症 定义 分类 病因 Hypernatremia 症状和体征 治疗 麻醉处理 低钠血症 定义 分类 病因 Hyponatremia 症状和体征 治疗 麻醉处理,高钠血症,定义(Definition) 血清钠145mEq/L为高钠血症 往往伴随总水量的缺乏,高钠血症,分类 低容量性高钠血症 水丢失钠丢失 Hypovolemic hypernatremia 等容量性高钠血症 水丢失 Isovolemic hypernatremia 高容量性高钠血症 水和钠获得 Hypervolemic hypernatremia,高钠血症,病因 低容量性高钠血症 尿钠20mEq/L 肾脏丢失 利尿剂 糖尿 肾功能衰竭 尿钠10mEq/L 肾外丢失 胃肠道-呕吐 胃肠道-腹泻 大量出汗 呼吸道丢失,高钠血症,病因 等容量性高钠血症 肾脏丢失 中枢性尿崩症 (Central Diabetes Insipidis) 肾性尿崩症 (Nephrogenic Diabetes Insipidis) 肾外丢失 非显性丢失 皮肤 呼吸道,高钠血症,病因 高容量性高钠血症(尿钠20mEq/L) 医源性 高张性NaHCO3 NaCl药片 高张溶液 肾上腺皮质激素 1度醛固酮增多症 (1Hyperaldosteronism) Cushings病 高张性渗透 血透(Hemodialysis) 腹透(Pertoneal dialysis),高钠血症,症状和体征(Signs and Symptoms) 神经状态的改变:易激惹 反射亢进 共济失调和癫痫发作 还有一些有关病因的体检发现 低血容量性高钠血症 低血压 心率加快 黏膜干燥 皮肤失去弹性 高血容量性高钠血症周围组织水肿 右室功能衰竭或合并左室功能衰竭,高钠血症,治 疗 补充水需要计算水的丢失： 水的丢失量（L）=0.6体重(kg) (血清钠/140-1),高钠血症,治疗 等容量性高钠血症,水丢失 水丢失,第1个24h,第23个24h,血管加压素510单位/46h 皮下注射,严重中枢性尿崩症,高钠血症,治疗 低血容量性高钠血症,生理盐水,恢复容量状态,重新计算 水缺失量,高钠血症,治疗 高容量性高钠血症,利尿剂和血液透析,高钠血症,麻醉处理 注意可能存在血容量异常 血容量有创监测 中心静脉压 直接动脉压监测 肺动脉导管监测,定义 血清钠低于135mEq/L为低钠血症 常常伴有总水量的过量 测定血浆渗透压可以明确低钠血症的病因,低钠血症,分类 血清渗透性 正常-等渗透性低钠血症 (Isosmotic hyponatremia) 低-评价细胞外液状态 (Extracellular fluid volume state) 低容量性 等容量性 高容量性,低钠血症,病 因 等渗透性低钠血症 假性低钠血症 高血脂症 (Pseudo hyponatremia) 高蛋白症 等张性溶液输注 葡萄糖 甘油 甘露醇 山犁醇 甘氨酸 乙醇,低钠血症,病 因 低渗透性低钠血症 (280mOsm/L) 低容量性低钠血症 等容量性低钠血症 高容量性低钠血症,低钠血症,病 因 低渗透性低容量性低钠血症 (Hypovolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿钠10mEq/L 肾外 胃肠道-呕吐 胃肠道-腹泻 胰腺炎 皮肤丢失 肺丢失 尿钠20mEq/L 肾 利尿剂 阻塞 肾受损 肾小管酸中毒 肾上腺功能不全,低钠血症,病 因 低渗透性等容量性低钠血症 (Isovolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿钠10mEq/L 水中毒 尿钠20mEq/L 肾功能衰竭 甲状腺功能低下 疼痛 激动 抗利尿激素异常综合症 肾上腺功能不全,低钠血症,病 因 低渗透性高容量性低钠血症 (Hypervolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿钠10mEq/L 肝硬化 心衰 肾衰 尿钠20mEq/L 急性/慢性肾功能衰竭,低钠血症,低钠血症,血浆渗透压=2 Na+血糖/18+尿素氮/2.8 (正常为285308mOsm/dL) 渗透压间隙=血浆渗透压测定值-血浆渗透压计算值 (正常时10mEq/l),低钠血症,症状和体征 神经状态的改变：嗜睡，痉挛，深张力反射降低，癫痫发作 其他的临床表现与高钠血症类似,低钠血症,治 疗 血清钠低于120mEq/L时很严重，死亡率高达50% 严重症状病人钠的纠正应以12mEq/L/h的速度补充直至血清钠达125130mEq/L,低钠血症,治 疗,低钠血症过快纠正,脑干脱髓鞘损伤,永久性神经损伤,低钠血症短期内纠正 至正常或稍高于正常,低钠血症,治 疗 低血容量或等血容量低钠血症 3%高张盐水治疗 计算钠的缺失量 钠的缺失量（mEq/L）=0.6体重（kg） （125-测量钠值） 钠的缺失量（mEq）相当于3%盐水量（ml）,低钠血症,治 疗 高容量性低钠血症 计算利尿治疗所要产生的尿量需估计自由水的超出量（FWE） FEW=0.6体重（kg） 125/血浆钠测定值-1 尿量= FEW 1-尿钠/154,钾,高钾血症 定义 Hyperkalemia 症状与体征 治疗 麻醉处理 低钾血症 定义 Hypokalemia 症状与体征 治疗 麻醉处理,钾,70kg人体钾的总量4200 mEq 细胞外液 60 mEq 细胞内液4140 mEq 细胞外液钾的平衡 肾脏排泄和分泌功能维持 细胞内钾的平衡 酸硷平衡 钠-钾泵 胰岛素 儿茶酚胺 醛固酮,高钾血症,定义 血浆钾高于5.5mEq/L为高钾血症,高钾血症,原因 假性高钾血症 Spurious Hyperkalemia 溶血 Hemolysis 血小板增多症 Thrombocytosis 白细胞增多症 Lentocytosis 单核细胞增多症 Mononucleosis,高钾血症,原因 重分布 Redistribution 酸中毒 Acidosis 酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis 琥珀酰胆碱 Succinylcholine 周期性麻痹 Periodic Paralysis 地高辛中毒 Digoxin Toxicity,高钾血症,原 因 钾过量 吸收/增加组织释放 口服/静脉摄入 溶血 横纹肌溶解 库存红细胞 肾功能 GFR20ml/min 急性/慢性肾衰 GFR20ml/min 醛固酮不足,醛固酮不足 Addisons病 遗传性 肾上腺功能不全 药物(肝素 NSAID ACE抑制剂 环孢酶素 螺内酯),无醛固酮不足管性高钾血症 获得性(阻塞 肾移植 SLE 淀粉样变性 镰刀形红细胞) 药物 (利尿剂),高钾血症,症状和体征 最明显的临床表现心脏的电传导系统 P-R间期逐渐延长（最终P波消失） QRS间期延长 ST段上抬 T波高尖,高钾血症,症状和体征 心脏节律可发展为正弦形式和室速，室颤 心脏传导发生变化 血浆钾超过6.5mEq/L 未超过6.5mEq/L但血钾上升过快,高钾血症,心电图表现,高钾血症,治 疗 高钾血症的治疗取决于心脏不稳定性的表现 没有心脏毒性只要纠正原因保守治疗 有心脏不稳定表现要快速纠正血钾水平,高钾血症,治 疗,高钾血症,麻醉处理 择期手术最佳血钾浓度为3.55.5mEq/L,麻醉处理的许多因素与血钾有关：,酸血症 Acidosis 低通气 Hypoventilation 持续低氧血症 Prolonged hypoxemia 正常人体诱导剂量的琥珀酰胆碱 Succinylcholine 大面积的烧伤，创伤，上或下运动神经原疾病，闭合脑外伤，腹内感染,低钾血症,定义 血浆钾低于3.5mEq/L为低钾血症 血浆钾每下降0.3mEq/L，体内总钾量下降100mEq/L,低钾血症,病因 重分布 硷血症 胰岛素 周期性麻痹 钡中毒 B12治疗,低钾血症,病 因 肾外钾丢失 (尿管型 k100mEq/d) 胆汁丢失 低位胃肠道丢失 漏 皮肤丢失 肾的钾丢失 (尿管型 k20mEq/d Na100mEq/d),低钾血症,病 因 尿管型 增加钠摄入量100mEq/d但尿管型Na+10mEq/d 呕吐 尿Cl-10mEq/d Bartters综合症 利尿剂 镁缺失,低钾血症,症状与体征 特征性的心电图变化 包括P-R间期的QRS间期的逐渐延长 U波明显 交感神经系统功能障碍-体位性低血压 严重的低钾血症 下肢肢体软弱 对肌松药反应过度 胃肠系统动力减弱 肠梗阻,低钾血症,特征性的心电图变化,2019/4/19,49,可编辑,低钾血症,治 疗 体内总钾量和低钾血症的慢性程度决定低钾血症的治疗 急性低钾血症-体内总钾量正常 首先要纠正病因,低钾血症,治 疗 慢性低钾血症伴随体内总钾量的降低-治疗应包括口服或静脉补钾 慢性低钾血症往往有5001000mEq钾的缺失 血浆钾每下降1mEq/L，总钾量下降600800mEq，钾的补充应超过24h,低钾血症,麻醉处理 择期手术病人血浆钾应大于3.5mEq/L 有洋地黄中毒或心率失常的低钾病人应每35min补钾直至心率失常恢复 低钾血症病人要避免呼吸性和代谢性硷中毒,低钾血症,麻醉处理 葡萄糖过量可进一步加重低钾血症 神经肌肉阻滞药运用可产生更好的肌松作用 必须动脉监测电解质,钙的平衡,麻 醉 科,钙的作用,Ca+参与多种生物活动 肌肉收缩 神经递质与激素的释放 凝血 骨的代谢 维持钙的正常对内环境的稳定很重要,血清钙的分布,总血清钙包括三个部分： 50%蛋白结合钙 510%阴离子结合钙 4045%游离或离子化钙,正常值,总钙正常值为8.910.1mg/dl (total calcium) 游离钙正常值为4.75.3 mg/dl (ionized calcium),血清蛋白影响总血清钙 血清蛋白每1.0mg/dL总血清钙 0.8mg/dL 血浆pH影响离子钙 pH每0.1离子钙0.16mg/dL,细胞外离子钙的调节,Ca+进入细胞外液 肠道吸收 骨吸收 细胞外液的交换(0.5-1%) Ca+离开细胞外液 沉积到骨 尿的排泄 分泌至肠道 汗液的形成 调节激素 甲状旁腺素(PTH) VitD 降钙素(CT),钙的调节激素-PTH (parathyroid hormone),最重要 Ca-PTH(+) Ca -PTH (-) 作用机制 使钙从骨中游离 增加钙在远端肾小管的吸收 通过增加肾脏VitD的合成促进肠道钙的吸收,钙的调节激素-VitD,最主要1,25-OH VitD 作用机制 增加钙的肠道吸收 促进骨中PTH的作用 增加远端肾小管的钙的吸收,钙的调节激素-CT(calcitonin),甲状旁腺分泌的多肽激素 血钙-CT 血钙 -CT 作用机制 抑制骨对钙的重吸收 增加尿钙的分泌,高钙血症 Hypercalcemia,血清钙超过10.2mg/dL为高钙血症,高钙血症病因,中至重度高钙血症的常见原因 甲状旁腺功能亢进 (hyperparathyroidism) 恶性肿瘤 (malignancies) (乳腺癌可产生2550%与恶性肿瘤相关的高钙血症),高钙血症病因,高钙血症比较少见的原因 维生素D和维生素A中毒 噻嗪类利尿剂 锂治疗 肉样瘤病 乳硷综合症 甲状旁腺功能亢进 制动 家族性低尿钙高血钙症 肾功能衰竭,高钙血症症状与体征,非特异性 厌食 恶心 呕吐 多尿 共济失调 昏迷 ECG表现 ST缩短 QT间期缩短,高钙血症治疗,有症状者快速治疗 起始利尿 生理盐水+袢利尿剂尿量200-300ml/h 二碳磷酸盐化合物或降钙素 病因治疗,高钙血症麻醉处理,麻醉处理的重点-维持足够的水合与尿量 心电图监测-P-R间期延长 QRS波增宽 严重时可出现Q-T间期缩短,高钙血症麻醉处理,避免呼吸性硷中毒 硷中毒能降低血浆钾-血浆钾的降低使高钙血症不可逆转 钙能增加乙酰胆碱释放，肌肉收缩加强，但也能稳定连接处后膜；因此高钙血症对肌松药的反应不确定,低钙血症 (Hypocalcemia),总血清钙低于8.5mg/dL 游离钙水平低于4.7mg/dL,低钙血症病因,门诊病人 甲状旁腺功能降低是低钙血症最常见原因,低钙血症病因,重症监测病人 最常见的原因镁缺乏症(magnesium depletion)和脓毒血症(sepsis) 其他原因 呼吸性或代谢性硷中毒 肾功能衰竭 大量输血 胰腺炎 药物 烧伤 脂肪栓塞心肺转流,低钙血症症状与体征,低钙血症通常缺乏症状 中至重度的低钙血症 产生心血管和神经系统症状和体征，但这些症状对于低钙血症缺乏敏感性和特异性,心血管系统症状 Q-T间期延长 窦性心动过缓 低血压 周围血管舒张 偶尔会出现左室功能衰竭,神经系统症状 口周麻木 远端肢体感觉异常 肌肉痉挛 手足抽搐（手足痉挛） 反射亢进和癫痫发作 体检Chvosteks和Trousseaus病理反射存在,低钙血症治疗,心肺转流，大量输血，手足抽搐，胰腺炎和甲状旁腺切除术后病人需要静脉钙的补充 对于无症状的低钙血症病人无需进行钙的补充,静脉钙的输注可造成血管收缩，在某些情况下（如低心输出量或血管收缩状态下）由于造成进一步的血管收缩导致周围血流下降 钙能降低心肌顺应性，加剧心脏舒张功能障碍。,钙对于静脉与软组织有刺激性因此要选择大的中心静脉输注 10%氯化钙，10%葡萄糖酸钙，以上任何溶液10ml均需稀释至100ml5%葡萄糖液并加热至体温以最大限度的降低刺激和沉淀,治疗急性症状 100200mg负荷剂量的钙在10min内输注 钙的输注过快会造成心脏舒张功能障碍，开 始应以12mg/kg/h的速度输注 每输注15mg/kg葡萄糖酸钙能增加血清钙23mg/dL 急性期治疗的目标在于消除症状，而不是恢复血清钙至正常水平,镁的平衡,麻 醉 科,镁的作用,Mg2+参与 酶反应 电生理过程,镁的分布,镁的量-0.3g/Kg 主要分布-骨骼和软组织 血清镁-1%,镁的吸收,主要-小肠吸收 肾脏重吸收-体内镁的水平 正常值-1.72.1