课件：护理查房——小儿肠套叠.ppt

,小儿肠套叠护理查房 白梓萌2017.1,定义,肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。 本症状是婴儿期最常见的急腹症之一,肠套叠的分类及发病率,1、急性：多见于婴儿期，以410个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为23:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及病毒感染有关。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。 2、慢性：是指病程延续在两周以上至几个月之久的病例，一般多发于成年儿或成年人,病因,一、急性肠套叠 1）饮食改变 生后410个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。 （2）回盲部解剖因素 婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。 3）病毒感染 系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。 （4）肠痉挛及自主神经失调 由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。 （5）遗传因素 有些肠套叠患者有家族发病史。 6）先天性肠管畸形和其他器质性疾病 如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。,2.慢性复发性肠套叠 多见于年长儿及成人，其发生原因常与肠道存在气质型病变而引起的继发性套叠，肠管器质病变常见有肠息肉、憩室、重复畸形、紫癜血肿、肿瘤及结核等。,肠套叠的构成,头部 套入部 颈部 鞘部,肠套叠的病理类型,回盲型：约50-60% 特点：回盲瓣是头部，回肠套入回肠。盲肠、阑尾套入结肠内 回结型：约30% 特点：回肠是头部，穿过回盲瓣进入结肠 回回结型：约10% 特点：复套后再套入结肠,病理改变：,血液循环障碍，充血水肿，坏死穿孔,肠 套 叠,鞘部收缩,颈部压迫,血循 障碍,套入部肠管充血水肿,时间,发黑坏死,过度膨胀,小动脉受压,鞘部肠管呈小块缺血性坏死,穿孔,临床表现,1.婴儿肠套叠多为原发性肠套叠，临床特点如下： 1）阵发性哭吵：（占90%）常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约1020分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有510分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。 2）呕吐 早期症状之一，初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，12天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。 3）腹部包块 在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。,（4）果酱样血便 婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后612小时排血便，早者在发病后34小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。 5）肛门指诊 有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。 （6）全身状况 依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。,2、儿童肠套叠 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。,诊断,1、肠套叠四大症状 腹痛 呕吐 便血 腹部肿块 2、对于不明原因婴儿哭闹应要得到重视，早期便血尚未发生，可做直肠指检，看手套有无血便,辅助检查,1、血液检查：外周血可有血象白细胞增高，也可正常;重症休克，脱水者可有水、电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 2、大便潜血试验：呈现阳性结果。 3、胸部平片：小儿肠套叠B超半数以上病例，腹部平片有可疑表现，如腹部包块影、气体及粪块分布异常、结肠充气减少、出现肠梗阻时的液气平面。但以上均为非特异性表现 4、钡或气灌肠检查 5、开腹探查：如小肠有多数张力性气液面而结肠空瘪时，即可按绞窄性肠梗阻诊断而进行开腹探查。 6、B超：疑患儿肠套叠，可行B超检查协助诊断。肠套叠复位后，B超图像可见较小的“面包圈”样环状回声，这是由于回肠末端和回盲瓣水肿所致。超声检查没有电离辐射，诊断较精确，但主要用于那些临床表现不甚典型的肠套叠患儿。,治疗,1、非手术治疗（水压灌肠复位法） 适应症：病程48h且身情况良好，可即刻行空气或液体(钡剂)灌肠。空气或液体(钡剂)灌肠既是诊断也是复位方法。 禁忌症：膜炎、肠穿孔、败血症、可疑肠坏死等。,2、手术治疗 适应症：1）肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。 2）发病超过2448小时，临床疑有肠坏死者。 3）复发性肠套叠，尤其发生于儿童者。 4）成人肠套叠。 术前准备：手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施,16,可编辑,简要病史,姓名：杨雯月 性别：女 年龄：5个月 住院时间：2017.01.20 主因：频繁恶心呕吐伴精神萎靡6小时 PE：T36.5 P122次/分 R34次/分 BP小儿未测 ，神志模糊，精神萎靡，口无发绀，双肺未闻及明显啰音，心律齐，无杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，右下腹空虚，右侧中上腹饱满，触痛（+），肌抵抗明显。全腹无压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。双侧腹股沟区未及明显肿块。,现病史,患儿因频繁恶心呕吐伴精神萎靡6小时而入院，来后已行禁食水、氧气吸入（3L/分）、胃肠减压、告病重、补液等对症处理。急诊在全麻下行“剖腹探查术”于20:45送入手术室。 患儿在全麻下行“肠套叠松解术+手法复位+美克尔憩室切除术”于23:35返回病房，伤口敷料干燥，胃肠减压器内见少许黄色引流物，已自行解小便一次，术后已行给氧、心电监测、补液、止血、抗感染等对症处理 术后第一天，患儿精神萎靡，口无发绀，双肺未闻及明显啰音，心律齐，无杂音。双肺呼吸音清晰，未及明显病理性呼吸音，手术伤口未见渗血、渗液。术后行抗感染、补液等对症治疗，继续观察。,现病史,术后第二天，患儿精神萎靡，家属代诉患儿咳嗽，痰多，腹胀，口无发绀，双肺闻及干湿啰音，肺呼吸音稍粗，未及明显病理性呼吸音，手术伤口未见渗血、渗液。遵医嘱行抗感染，补液，灌肠等对症治疗，必要时吸痰。 请儿科易主任及恩施州中心医院儿外科主任会诊，会诊后意见为： 1、注意液体量及速度 2 注意复查电解质，维持内环境 3 患儿目前肺部感染症状较重，调整抗生素用量，建议加用氨溴索化痰 雾化，加强呼吸道管理。4 注意生命体征。5、高流量给氧 因患儿病情危重，遵医嘱改病重为病危。,治疗原则,1、禁食水 2、补液纠正水电解质紊乱及脱水 3、使用头孢类消炎药抗感染（他唑） 4、输入血浆补充蛋白，参与凝血和免疫作用、维持血浆晶体渗透压和血浆胶体渗透压等。 5、根据病情及时调整治疗方案,护理评估,1、健康史：出生后一直混合喂养，按计划接种疫苗，否认肝炎、传染病史及遗传病史。 2、症状体征：发育正常，营养中等，精神萎靡，未见肠型及蠕动波，腹软，右下腹空虚，右侧中上腹饱满，触痛（+），肌抵抗明显。肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。双侧腹股沟区未及明显肿块。 3、辅助检查：白细胞增高、D2聚体增高、中性粒细胞增高、蛋白降低、低钠、肌酐降低。 家族史：无家族性遗传性病史。,护理诊断,1、窒息的危险 与手术麻醉及呕吐有关 2、管道滑脱的危险 与患儿哭闹不配合有关 3、舒适的改变 与患儿疼痛有关 4、营养失调 与禁食水及胃肠减压有关、 5、潜在并发症 与肠粘连、肠坏死、切口开裂、切口感染等,预期目标,1、患儿呼吸道通畅，无窒息的发生 2、管道未滑脱 3、未发生电解质紊乱 4、患儿无切口感染、裂开 5、患儿皮肤完好,护理措施,一、术前护理 1、完善相关检查 2、指导患儿禁食水 3、遵医嘱给予氧气吸入、胃肠减压 4、为患儿留置静脉留置针，给予补液治疗，补充血容量 5、为家长讲解治疗方案及手术的必要性，家长能够了解相关疾病知识，消除对手术的恐惧感,二、术后护理 1、患儿回病房后，取去枕平卧位，肩下垫一软枕，头偏向一侧，腔及气道分保持呼吸道通畅，以免呕吐发生窒息， 2、给予持续低流量吸氧，观察患儿有无呼吸困难和紫绀等症状，备好吸痰管，及时清除口咽部的分泌物，保持呼吸道通畅。 3、患儿在清醒初期，会出现躁动，此时应注意固定好四肢，防止胃管及静脉点滴管脱落，保持术后最佳体位，利于引流和防止刀口裂开。 4、监测生命体征及尿量的变化，密切观察切口有无渗血渗液，并做好相关记录。 5、妥善固定引流管，防止其扭曲、折叠，维持有效引流，密切观察引流物的颜色、性状、量的变化并做好相关记录，并告知家属做好管道的看护。 6、遵医嘱给予抗生素，氨基酸，白蛋白等治疗药（50ml/h泵入）观察留置针穿刺皮肤有无红肿、渗液，确保有效的静脉补液。,胃肠减压的护理,1、保持胃肠减压通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量的变化。小 胃管的管腔狭窄，易被堵塞，使胃内容物不能排出，增加胃，肠负担，影响功能恢复，因此要经常用生理盐水冲洗胃管。同时应妥善固定，防止胃管脱落、扭曲、打折造成阻塞。并随时观察引流液的量及颜色的变化，一般引流液的颜色为深棕色、深绿色，随时间推移颜色逐渐变浅，量逐渐变少。如在恢复过程中出现颜色加深、量增多的症状，则应及时通知医生，便及早寻找病因并进行治疗。另外胃肠减压护理的同时还应做好口腔清洁卫生护理 2、对胃肠功能恢复的观察和护理：由于小儿语言表达能力差，并缺乏准确性，所以难以准确确定排气时间。因此护理人员应细心观察，通过望、触、叩、听来判断肠管蠕动功能的恢复。注意排气时间，排气后及时通知医生，以停止胃肠减压护理，并根据病情给予试验性饮水，无不良反应可少量进母乳，以后可逐渐加餐,切口的护理,保持切口敷料清洁干燥，切口感染后应及时更换敷料。患儿麻醉清醒后可给予半卧位，减轻缝线张力。术后用弹力