课件：冠心病的康复.ppt

冠心病的康复,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方南方 男性女性 脑力劳动体力劳动 患病率、住院率高,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素 发病机制,病理生理,脂质斑块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足 活动能力障碍 心功能减退 心绞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量 冠状血流,冠心病临床分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,临床特点,心 绞 痛,定义,是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的 临床综合征,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,胸骨体上、中段之后,手掌大小,放射痛,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,疼痛发生于当时,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,35分钟内逐渐消失,15分钟,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息,停止活动,舌下含服硝酸甘油,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,数天一次/一日多次,稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 自发性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 混合型心绞痛,不稳定型,心 绞 痛,分型诊断,冠心病临床分型心绞痛,稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） I级重体力活动 II级中等日常活动 III级较轻体力活动 IV级轻微体力活动,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图 冠状动脉造影 放射性核素 其他,心电图 静息状态：正常 发作时：缺血表现（ST段压低） 负荷试验：诱发缺血，持续2分钟 动态：,心 绞 痛,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图 冠状动脉造影：金标准 放射性核素 其他,发作时治疗： 休息：发作时立即休息 药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧,心 绞 痛,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗,心 绞 痛,避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒 劳逸适度,缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗,心 绞 痛,作用持久、联合用药 硝酸酯类：鲁南欣康 -受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物 中医中药,心肌梗死,定义,冠脉供血急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在发病后1h内 常见死因：心律失常（室颤）,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆 症状 体征,50%81.2%有前驱症状 初发型或恶化型最突出 表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理，警惕心梗,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆 症状 体征,疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆 症状 体征,心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部收缩期杂音 全身表现,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低 0.1mV,心电图表现,实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,临床表现 心电图 心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,心肌梗死,三、功能障碍,生理功能障碍 循环功能 呼吸功能 运动功能 代谢功能 心理功能障碍 日常生活活动障碍 参与能力受限,冠心病康复,研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病； 对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。,康复目的,使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。 减少再次心肌梗死或猝死的危险。 缓解心绞痛,冠心病康复对象,病情稳定的心肌梗死患者 冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者 劳力性心绞痛，心律失常患者 心脏移植术后 未发病人群的一级预防,一、康复评定,心电运动试验 运动平板试验 功率自行车 坐位踏阶试验：使用于老年或身体虚弱的患者 遥测心电图 行为类型评定 A类型：工作积极主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动 B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使，无过度竞争性,运动试验的注意,运动从低负荷开始 然后分阶段逐渐增大负荷量至患者的极限 多阶段试验 每一阶段持续23分钟（心率波动范围为34分钟） 在运动中和运动结束后515分钟，每分钟测量：BP、RR、HR、ECG 、 SPO2和RPE,试验终点,在试验前应告知患者如何完成试验，而不应利用任何试验前估计患者的最大预计心率，因为会产生误导，这与服用降心率药有关，因此在试验中采用RPE评分,二、康复治疗的禁忌症,严重残留心绞痛 失代偿性心力衰竭 未控制的心律失常 严重缺血 左心功能失常 或运动试验中有心律失常 控制不良的高血压 不稳定内科疾病情况，如控制不良的糖尿病、发热,2019/4/19,47,可编辑,三、康复治疗分期,48,一期心脏康复(住院病人，发病后两周内),二期心脏康复(刚出院至出院后十二星期之内的病人，运动时需要监督及/或教育),三期心脏康复(慢性心梗，手术后3个月）,1,2,3,四、康复原理,一期：适当活动减少绝对卧床的不利影响 二期：保持适当活动，等待病情完全稳定 三期： 1、外周效应：肌肉适应性改善、运动肌杨利用能力和代谢能力改善、肌肉收缩机械效率提高、最大运动能力提高、交感神经兴奋性降低 2、中心效应：侧支循环形成、管卖弄储备提高、心肌内在收缩性提高 3、危险因素控制：脂质代谢异常、高血糖、高血压、血液高凝、烟酒,期康复,绝对卧床休息带来的不利影响 长期卧位下的心肌耗氧量增加： 回心血量增加使心脏前负荷增加 总血容量减少使心率增快 心脏射血阻力增加 血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。,呼吸影响： 肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张 运动能力： 肌力 ，肌耐力 ，全身耐力 内分泌改变： 胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌 心理改变,康复时机选择,生命体征稳定且没有并发症 无明显心绞痛 安静心率110次/min 无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克 血压基本在正常范围 体温正常,康复禁忌,不稳定性心绞痛 血液流动学不稳定 血压异常、严重心律失常或心力衰竭 严重并发症 体温超过38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等 出现新的心电图缺血改变 患者对康复治疗不合作,康复治疗目标,防止绝对卧床的不利影响和并发症 能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。 日常活动：走200米，上下12层楼，无症状。 运动能力达到35METS。,康复治疗内容,康复教育 心理治疗 控制危险因素 床上、床边和床下活动 个人生活活动、大小便处理及步行训练,训练量的控制,训练中心率增加在1020次/分左右，无不适症状。 训练时应注意以下几点： 心率增加20次/分，退前一级,期康复,介于急性与陈旧性心梗之间 自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。 56周,康复目标,防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活 在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。 避免危险因素的负面影响。 获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。,康复适应症,临床病情稳定，出院时心脏功能容量3METS。,康复措施,最初的适应： 回家后的第12周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。 确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。,康复措施,进入正规康复训练 散步、医疗体操、园艺活动等 活动强度：40%50%最大心率，RPE不超过1315。 主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。,期康复,慢性冠心病康复 是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括： 陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛 隐性冠心病 自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。,康复目标,在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。 进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。 最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。,康复机理,外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。 中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。 降低冠心病的易患因素。,适应证,病情稳定者 陈旧性心梗、 稳定型劳力性心绞痛、 冠状动脉分流术和腔内成形术后、 心脏移植术后 安装起博器以后 相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴 病情稳定的心功能减退 室壁瘤,禁忌症,病情不稳定者 未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍 血液动力学不稳定的严重的心律失常 不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未控制的高血压（安静血压200/110mmHg) 急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症,五、运动处方,定义（exercise prescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。,运动方式的选择,原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。 目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。 大肌群运动 常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。,运动强度的选择,运动处方的核心 运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。 选择原则：个体化、安全性 靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。,运动强度的表达指标一,VO2max%： 心电运动实验中直接或间接计算。 50%70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。 80%，则对老年人和患者危险性增加。 50%，则达不到训练效果。,运动强度的表达指标二,心率： 心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。 运动中允许达到的心率称为耙心率。,耙心率计算方法,Jungman法： 耙心率=180（170）-年龄（岁） 缺点：未考虑原先心脏的功能状态 Karvonen法 耙心率=（最大心率-安静心率） （60%80%）安静心率 两者均未考虑个体差异 心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%85%。 缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。,运动强度的表达指标三,代谢当量（METs）： 由VO2max计算 由心电运动实验直接检测 最大METs的60%70% 优点：用于指导日常生活活动。,运动持续时间,运动训练时间 运动时间太短，达不到训练效果 运动时间太长，危险性增加 在一定范围内 运动总量=时间运动强度,运动持续时间与心脏合并症危险,运动频率,1次训练效应维持时间为23天，因此每周至少运动训练23次。 但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。 下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。,（一）预备活动部分,一个逐渐增加运动强度的过程 可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。 时间：10min 方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。 一般要求心率增加20次min,（二）训练运动部分,运动训练核心部分 训练方法： 持续训练法（continual training） 间断训练法（interval training） 循环训练法（circuit training） 循环-间断训练法（circuit-interval training）,持续训练法（continual training）,方式：快走、健身跑、骑自行车等 强度宜偏小，在60%75%VO2 max 完成运动后有劳累感 适用于健康人或经一定时间训练后的患者。,间断训练法（interval training）,运动中予以休息，缓解运动的应激刺激 被动休息&主动休息 时间：运动：休息=1：1或1：1.5 强度：可适当提高（75%80%VO2 max ），但累计达到耙心率的时间不应小于1015 min。 适用于心脏病患者,循环训练法（circuit training）,一组不同运动方式组成 通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。 同时提高有氧能力和无氧能力。 内容丰富，易于患者接受。 强度同持续训练法。,循环-间断训练法,循环和间断训练相结合 提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。 耙强度同间断法。,（三）放松运动部分（cool-down）,运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动 保持良好静脉回流、维持一定心