课件：脊柱关节炎.ppt

,内 科 学,脊柱关节炎,脊柱关节炎(SpA)的定义和分类,早期没有影像学改变 中轴型SpA 强直性脊柱炎,反应性关节炎,银屑病关节炎,炎性肠病关节炎,未分化型SpA,以外周关节病变为主的SpA,以中轴病变为主的SpA,幼年脊柱关节炎,脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）是一类以累及脊柱和外周关节， 或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。,SpA的共同特征,本组疾病临床上共同特征 常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶 髂关节炎； 炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性； 血清类风湿因子( RF)阴性； 与HLA-B27存在不同程度的关联； 不同程度的家族聚集倾向； 病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部 位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现； 各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠。,SpA中轴病程演变,放射学前阶段 （中轴型uSpA）,放射学阶段 （AS）,背痛 （MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛 放射学和 骶髂关节炎,背痛 韧带钙化,时间（Years）,1984改良纽约分类标准,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一类SpA常见临床类型,以中轴关节受累为主,可伴发关节外表现, 严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性炎症性疾病。 我国患病率0.25%左右； 男性和青壮年较多见；,AS和RA结构破坏的进展过程比较,骨性增殖 骨赘形成,炎症反应 (间断发作),炎症反应 (持续发作),侵蚀性骨质破坏,侵蚀性骨质破坏,炎症反复发作 组织修复,RA结构破坏评分,AS结构破坏评分(mSASSS),时间,AS:,RA:,第一步,第二步（1）,第二步（2）,第三步,Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656(with permission),HLA-B27如何导致机体对强直性脊柱炎易感 ？,致关节炎肽假说 该假说提出，HLA-B27可与特殊的肽或一组抗原肽结合导致AS HLA-B27 同源二聚体的形成 依赖于细胞外1结构域的Cys67 残基（HLA-B27 特有的） 内质网内HLA-B27 重链错误折叠，被BiP蛋白滞留在内质网内，使促炎的未折叠蛋白反应增强 HLA-B27 同源二聚体表达在细胞表面，是许多自然杀伤细胞和其他相关细胞表面受体的配体。 细胞内侵袭/杀伤作用的改变 HLA-B27作为自身抗原 被HLA-II类分子(DR, DQ and DP) 异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞,对 NSAIDs反应好,症状,影像学,实验室检查,病史,炎性背痛,ESR/CRP,脊柱关节炎和AS: 用于诊断的主要临床表现1,遗传学,易患/ 伴发疾病,感染*,银屑病,克罗恩病,*滑膜标本衣原体染色阳性1,II,1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946,HLA-B27 阳性,家族史,脊柱关节炎和AS: 用于诊断的主要临床表现2,中轴型脊柱关节炎和AS患者的MRI和X线所示骶髂关节炎,有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）,无骨结构改变的活动性骶髂关节炎,Vander Cruyssen B et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1072-7,AS的关节外表现,脊柱关节炎和AS的关节外表现,与定义相关的： 眼-皮肤-肠道-泌尿生殖系统 常见 (20-60%) 临床炎症 在病程中的任何时期 有时有中轴或关节炎症 传统的SpA药物有效 = TNF抑制剂疗效已证实,与定义无关的： 肺-肾-心-神经 很少见 (1%) 大部分是亚临床的 慢性疾病患者 与运动系统疾病无关 传统的SpA药物无效 = TNF抑制剂疗效未知,强直性脊柱炎纽约修订标准 (1984年),临床标准 下腰痛持续3个月, 疼痛随活动而改善, 但休息后不减轻 腰椎在前屈、侧屈方向活动受限 胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值 放射学标准 - 双侧骶骼关节2级或单侧骶骼关节炎34级,诊断： （1）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准 （2）可能强直性脊柱炎：符合三项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准 （应除外其它原因所致骶髂关节炎）,2019/4/19,15,可编辑,SpA的Amor分类标准（1990）,如果12项诊断项的积分6分, 可诊断为SpA,SpA的ESSG-分类标准 （欧洲脊柱关节病研究组）,炎性背痛,滑膜炎 非对称性 主要累及下肢,加上以下任意一项表现： 起止点炎（跟腱） 阳性家族史 银屑病 克罗恩病或溃疡性结肠炎 关节炎发作前1个月内出现尿道炎/宫颈炎或急性腹泻 臀部疼痛（双侧臀部交替出现） 骶髂关节炎,OR,Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218,ASAS 中轴型SpA的分类标准 （起病年龄45岁，腰背痛3 个月的患者）,HLA-B27 + 2 其他 SpA 特征*,or,*影像学提示骶髂关节炎: MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 或 明确的骶髂关节炎影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）,影像学提示骶髂关节炎* + 1 SpA 特征*,*SpA 特征: 炎性背痛 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高,敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * 主CRP升高是SpA 特征中的一项,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis, 2009 Mar 17 epub ahead of print,外周型SpA的ASAS分类标准, 1 SpA 临床特征 葡萄膜炎 银屑病 克罗恩病/结肠炎 既往感染史 HLA-B27 影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎 加, 2 其他的SpA 临床特征 关节炎 肌腱端炎 指炎 炎性背痛 (病史) SpA家族史,或,敏感性: 75.0%, 特异性: 82.2%; n=266,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 in press,ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明I,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission),Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission),ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明II,AS的治疗目标和转归,症状和体征 -疾病活动度 -疼痛 -晨僵 -疲劳 身体机能 -脊柱活动度 -社会活动能力 -工作能力 结构损伤 -中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变 生活质量 社会经济学因素 -工作、病退、退休等,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2006),教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组,非甾体抗炎药物,中轴疾病,外周疾病,柳氮磺胺吡啶,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,强直性脊柱炎的物理治疗,患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼 在指导下进行的集体物理治疗好于在家锻炼 住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物理治疗,Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38,*有缓释剂型 #在美国未获得批准,NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量,p 0.02,Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65,NSAID治疗强直性脊柱炎: 影像学进展,与按需使用NSAIDs相比，连续使用NSAIDs者2年后的影像学进展(mSASSS*)较慢(n = 150),* 按双盲的时间顺序积分,大部分传统DMARDs对AS无效,1. Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147-53 2. Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2005;64:296-8 3. Haibel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-81,来氟米特2 20 mg/天,甲氨蝶呤3 20 mg/周 皮下,柳氮磺吡啶1 2 g/天,P=0.03,TNF-拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南,以中轴关节表现为主,符合当前AS诊断标准（1984年修订的 纽约标准）,应用2种NSAIDs至少3个月以上 应用2-3g SSZ 4个月以上 必要时局部注射激素,高疾病活动度：BASDAI=4,根据以下参数，医生支持使用： CRP/ESR升高 MRI阳性 有影像学进展 临床检查,以外周关节表现为主,+,Braun J