课件：焦虑诊治.ppt

,综合医院焦虑障碍的诊治 青海大学附属医院老年病科 许慧宁,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.,医生常会遇到这样的患者,神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/焦虑障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199 Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437 Ballard C, et alJ Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106 神经系统疾病伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3,神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,38%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中风,帕金森病,癫痫,阿尔茨海默氏病,多发性硬化,人数百分比,抑郁,焦虑,神经系统疾病常伴发抑郁/焦虑,中华内科杂志.2009,48(9),8426例被调查患者中不同科室的抑郁和（或）焦虑障碍现患率,综合医院就诊者总抑郁焦虑障碍的患病率,抑郁焦虑障碍对神经系统疾病影响严重,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,5-HT功能不足的症状表现, 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,NE功能不足的症状表现, 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,DA功能不足的症状表现,运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害,DRI,定义,焦虑：一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况属于人体防御性的心理反应，多不需医学处理 焦虑状态：一组症状综合征，包括躯体性、精神性以及运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难，属病理性，一般需医学处理 焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,焦虑障碍的主要临床表现,过度焦虑,过分担心,恐惧或害怕,对某种场合或境遇表现出特别的紧张、害怕与敏感 担心意外发生，自己会失态或发疯 常伴有明显的心悸、胸闷、气急等,总感到心神不定好像有什么不好的事情将要发生 对平时从不担心的事情也担惊受怕 无法控制这种担心,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,焦虑症状及简易筛查,躯体症状,情感症状,运动症状,动作多，难以安静落座、经常变换姿位，躯干四肢震颤，深长呼吸、过度换气或常叹气，捶胸，搓手顿足，头颈身体发紧僵硬、无法放松等,口干、出汗、心悸、呼吸困难、喉部堵塞感、气急、尿频/急，面色潮红/苍白、阵发性发冷/热，颤抖、头昏/晕、失平衡感，四肢酸软乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、疼痛,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,12,焦虑障碍,焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动作等为主要特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度 下列标准有助于把握焦虑障碍的诊断,导致社会或人际交往功能的损害甚至丧失,为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动,包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和/或强迫思维、行为，侵入性回忆等,结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯等方面的背景考虑，其严重程度和/或持续时间超出通常所理解的范围,要点,1,1,3,4,2,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010,抑郁症与焦虑障碍症状的异同躯体症状,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21,抑郁症与焦虑障碍症状的异同感受,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21,抑郁症与焦虑障碍症状的异同思维与行为,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21,诊断思路初查和识别,对焦虑症状的询问： 先围绕躯体或生理症状：心慌、气急、多汗、尿频、入睡困难等 然后侧重心理或精神症状：心神不宁、烦躁不安、莫名紧张与担心等 焦虑识别：反复主诉多种躯体不适；过度的担心和犹豫、反复询问；表现烦躁、缺乏耐心等；难以解释的症状和睡眠问题,非言语性行为活动 患者言不由衷 避免主观推测 察言观色,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,如果回答阳性有2项或以上，则需进一步作精神检查。,焦虑症状的简易筛查,可采用“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围021分,姓名：-,日期：-,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + + .,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,诊断思路量表应用：GAD-7量表,治疗原则,1、全面评估 躯体疾病及其治疗药物的影响 焦虑抑郁的严重程度 精神药物治疗的获益与风险 治疗的耐受性、依从性及监测措施 症状较轻者仅需予以关注或心理支持 症状明显影响治疗或康复者，药物或心理治疗 精神症状严重者建议精神科会诊或转诊,治疗原则,2、治疗联盟 与患者及其家属进行有效沟通，有助于消除疑虑、缓解紧张、澄清误会、重建信心 良好的治疗联盟是提高治疗依从性、取得疗效的基本保证,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,3、综合治疗 4、个体化治疗,2019/4/19,21,可编辑,治疗策略,1、选择适宜的药物有效控制原发疾病 2、不同躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍治疗策略不同：,急性起病伴发焦虑抑郁治疗病情稳定，症状消失后即可逐步减药或停药 长期患病或慢性躯体疾病伴发者，急性期控制临床症状后还需巩固治疗 既往有焦虑抑郁障碍发病史者需要全程实施，即急性期、巩固期、维持期,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,治疗策略,3、急性期治疗：一般12周起效，严重患者延长至24周；可短期联用苯二氮卓类药物治疗；焦虑抑郁症状改善50%平均时间为24周；药物治疗68周无效，建议申请精神科会诊或转精神科治疗 4、巩固期治疗：治疗时间差异较大，至少36个月，在此期间患者病情不稳，有较大复发的风险。 5、维持期治疗：6l2个月。维持治疗结束后，病情稳定可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测病情反复的临床征象，一旦发现病情反复征象，可迅速恢复原治疗。,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,治疗措施,1、药物治疗 2、心理治疗,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,适用于轻型、缓解期患者 良好的医患关系 良好的治疗环境 积极暗示，建立康复信心 解释药物作用 适当的病情解释，减轻心理负担 家庭成员教育，争取社会家庭的支持 认知行为治疗,综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择,药物治疗的基本原则： (1)明确诊断，充分评估药物治疗的必要性和安全性 (2)精神药物治疗选择须根据患者年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性、选择偏好以及药物费用负担等因素 (3)药物治疗前向患者及家人介绍药物性质、作用、起效时间、疗程以及可能发生的不良反应及对策,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,药物治疗的基本原则： (4) 药物宜小剂量开始逐步递增，躯体状况较差的患者初始剂量更小（推荐起始剂量的1/2-1/4），尽可能采用最小有效量，以提高服药依从性和安全性 (5) 优先选择安全性高、抗焦虑抗抑郁疗效确切的选择性5-HT再摄取抑制剂、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂、NE及特异性5-HT能抗抑郁药、5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂、选择性5-HT1A受体激动剂以及其它药物(氟哌噻吨美利曲辛等),综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择,药物治疗的基本原则： (6)治疗早期可酌情联用BZD类药物，有助于快速控制焦虑、改善睡眠、减少抗抑郁药物的不良反应，但持续用药不宜超过4周 (7)治疗期间应密切观察病情变化，及时调整药物剂量，尤其注意与躯体疾病治疗药物的相互作用，及时处理药物不良反应,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择,药物治疗的临床选择,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,（1）选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取 疗效确切，不良反应少，耐受性好，服用方便，应用广泛 （2）选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀 相对于SSRIs类，一些荟萃分析证实SNRIs稍优,（3）NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平 通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触2自身受体及异质受体。 临床特点镇静作用明显，能改善食欲，抗胆碱能作用轻,药物治疗的临床选择,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,(4)5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)：曲唑酮 具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特别是5-HT1A受体而发挥作用。 与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，降压药慎用,(5)选择性5-HT1A受体激动剂：丁螺环酮和坦度螺酮 主要与5-HT1A具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作用,药物治疗的临床选择,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,（6）苯二氮卓类药物(BZD) 主要作用于抑制性神经递质-氨基丁酸系统（GABA） 最大缺点是易产生耐受性，长期应用产生依赖性（精神和躯体依赖），连续用药6个月者为550%，短半衰期药物较容易发生，因而不宜单一长期使用 常见不良反应：嗜睡、头痛、激越、抑郁、食欲减退、记忆障碍等，老年体弱者易于出现共济失调、感知障碍、呼吸抑制等,药物治疗的临床选择,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,（7）其它药物：氟哌噻吨美利曲辛(黛力新，Deanxit) 每片含0.5mg氟哌噻吨以及10mg美利曲辛。前者是抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，后者是抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁剂 具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度焦虑及伴发抑郁患者 常用剂量为1-2片/日 不良反应较轻，耐受性好，长期使用注意锥体外系反应，尤其老年人应密切观察,药物主要适应证,中国 (SFDA)批准如下： 主要适用于焦虑障碍的药物有:丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮卓类 主要适用于抑郁障碍的药物:西酞普兰、米氮平 焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物有:帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛 传统三环类抗抑郁药主要适应症为抑郁症，多塞平也注册了焦虑症，但因不良反应较多，一般不推荐用于有躯体疾病的患者,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,治疗早期的不良反应及处理,增强5-HT、NE或DA神经传递后的不良反应 中枢神经系统 消化系统 特点：个体差异、疾病差异、药物差异 处理方法： 降低起始剂量 减缓药物的滴定速度 短期合并苯二氮卓类药物,足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 药物的选择必须兼顾患者的其他疾病 选择药物时应考虑患者的个体差异 对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等) 有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,抗抑郁药物治疗注意事项,药物治疗中的停药反应,抗抑郁药物非成瘾药物，但是减药过快突然停服可能会出现停药反应 识别停药反应：常发生于长期治疗基础上突然停药甚至药物减量后1-2周内，症状持续时间较短，可能在1天和3周内消失，常会引起患者的担心，因此需要处理 处理前首先要与疾病潜在的症状鉴别，如果确定是停药反应，尽快恢复原来的治疗，并建议减慢减药速度或逐渐停药，甚至需要2-3个月的停药过程,停药反应,机制 治疗期间突触后受体下调，突然停药，突触间隙神经递质水平下降 继发于其他神经递质的作用：Ach或NE 多见于半衰期较短的药物 症状包括：类感冒样症状，失眠，恶心，走路不稳，感觉异常和过度警觉 临床上难以与抑郁症状复发鉴别，导致错误处理；停药反应可以影响到患者的社会功能和认知功能,Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10 Judge R, et al. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 217-225. Zajecka J, e tal. J Clin Psychopharmacol, 1998, 18: 193-197.,SSRIs的停药反应,SSRIs的停药反应特点： 症状往往出现在停药后的24-48小时 通常在停药5天左右症状表现最严重，2-3周后缓解 短半衰期药物更常出现，如帕罗西汀，氟伏沙明等 临床症状严重程度取决于之前的服药剂量和服药时间 主要症状表现为：头晕，眩晕，头痛，恶心和流感样症状，以及焦虑，意识错乱，易激惹，感觉异常，震颤，心跳加快，睡眠过多和失眠；没有躯体性依赖的表现 停药反应相关的危险