一般心理问题的案例报告.doc

国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级）文章类型： 案例报告 文章题目： 一例一般心理问题的案例报告 姓 名： 惠姣姣 身份证号：准考证号： 所在省市： 陕西省西安市 所在单位： 陕西新概念保健培训学校 一例一般心理问题的案例报告陕西省新概念保健培训学校 惠姣姣摘要：本文为一例一般心理问题的咨询案例报告。求助者为一女大学生，因恋爱婚姻问题出现失眠，担心，不安全感等心理困扰，针对求助者一般资料、主诉、 以及咨询师观察到的情况，对其采用合理情绪疗法，通过纯理性的分析和逻辑思辩的途径，改变求助者的不良认知，从而使她解摆脱了心理上困扰，收到了满意的咨询效果。一、一般资料1、一般情况：求助者，张敏（化名），女，22岁，大二学生。陕西省某市人，学习成绩中等。家有一哥哥，在外地上班。母亲去世，父亲在农村务农，经济状态一般。 2、个人成长史：自幼生长在农村，性格内向，懦弱，心地善良。上有一哥哥，父亲重男轻女，只重视她哥哥的学习，对她的期望就是“女孩子只要会写自己的名字就行了，上再好的学也没用”，高上毕业她考上了大专，本想复读，被父亲拒绝了，只得上了专科，为此她总是有些不甘心，心中也对父亲产生了不满。后经自已努力，参加专升本考试，考上本科，现在某大学就读。以前的第一个男朋友相处一般，之后男生有了新的女朋友，就和她断绝的恋人关系。之后她认识了第二个男朋友时，双方都很满意，两人关系亲密，当得知她是乙肝携带者时，男朋友也离她而去。虽然她想极力挽回，但男方终无积极的回应，为之她很失落，情绪低落，睡眠质量受到很大影响。与第三个男朋友认识是在三个月前，男朋友因年龄比她大，提出结婚，可她以认识时间短为由拒绝了。一个月前男朋友出国，从此她出现了担心，怕男朋友因此离开她，所以安全感降低。最近又要考试，也有压力，所以晚上一上床就思念男朋友，越想又越不放心，辗转反侧，难以入睡；白天精神不好，上课注意力不集中，情绪低落，担心焦虑，不想到人多的埸合，因此到中心求助。3、精神状态：注意力不集中，情绪低落，焦虑。4、身体状态：入睡困难。5、社会功能：不想去人多的场合。 6、心理测验结果：EPQ成人测验：E=36，N=62,P=33,L=26。SAS测验标准分为63分，SDS标准分为59分。上述测验结果显示：性格内向，人格类型为抑郁质倾向（内向，不稳定），SAS得分评估为中毒焦虑，SDS得分评估为轻度抑郁。二、主诉与个人陈述1、主诉：一个多月了，我经常晚上难以入睡，注意力不集中，不想到人多的地方去，感到很难受，所以来求助。2、个人陈述：我是一个乙肝携带者，第二个男朋友因为这个和我说分手了，当时感情很好，可是还是没能走到一起。三个月前我认识了现在的男朋友，我们交往没多久，他提出了结婚，可能是因为他年纪比我大，所有很着急吧。但是我觉得我们认识时间短，想再相处一段时间再谈这个问题。没想到他一个月前出国了，我心里很难受，很害怕，怕他就这么走了，不要我了。现在我只要躺在床上就想他，越想越不放心，越想越难受。快考试了，我现在都没心情看书，请问您能帮我解决我的问题吗？三、观察他人反应1、咨询师观察到得情况：求助者一个人来咨询，进咨询室时显得很紧张，坐下后心神不定，低着头不敢与咨询师对视，不主动说话。在咨询师询问后开始叙述，言语条理清楚，回答切题，语调适中，定向准确。整个叙述过程注意力集中，思维反映较敏捷，智能记忆好。情绪波动大，有时落泪，对咨询结果有良好期望。2、求助者父母反应：自从他男朋友出国后，她总是闷闷不乐，有时候打完电话还偷偷的哭。晚上我们起来看看她，发现她都很晚了，都还没有睡着觉。白天总是一脸疲倦的样子，总是走神，也不愿意出去转转，一个人呆在家里，闷闷不乐的。这快要考试了，这样，这么能考好了？挺为她着急的。四、评估与诊断1、心理状态的评估综合分析所收集的临床资料，结合心理测验结果，作出以下评估：该求助者入睡困难，注意力不集中，焦虑等，整体心理健康状态较差，但其感知觉、思维、人格等未见异常，自知力完整，求治欲强，求助者的心理和行为异常表现属于心理问题的范畴。2、问题产生的原因分析（1）生物原因：女，23岁。拔除器质性病变。（2）社会原因：生活事件：求助者从小经历了对他来说剌激强度较大的负性生活事件，如从小父亲重男轻女、不让她复读；社会支持：最近的考试有压力感，这都是造成她目前焦虑，自信心下降的因素。由于他性格内向，较少与父母，朋友，老师交流，其社会支持资源较少。（3）心理原因：个性因素：性格内向、懦弱，心地善良。错误观念：认为男人都靠不住，容易变心。对现实问题的误解或者错误评价：男朋友出国了，就会变心，和自己分手。3、诊断及诊断依据（1）根据郭念峰的病与非病“三原则”，该求助者主客观统一，知、情、意协调，个性相对稳定，无幻觉、妄想，无显著的兴奋和活动异常，自知力正常，自动求助，因此可以排除精神病。（2）根据许友新对“内心冲突”的分类，该求助者的内心冲突具有现实意义和道德色彩,是由于男朋友的远离让她产主了不安全感,它属于常形，所以可排除神经症性心理问题。（3）根据求助者的典型症状特征,既内心痛苦的程度为中度（自己无法解除心中内心的担心，焦虑、紧张），社会功能受损的程度为轻度，时间持续不到三个月,且未泛化，因此可排除严重心理问题。（4）心理测验的结果支持该诊断。（5）最终诊断：一般心理问题。4、鉴别诊断（1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。（2）与神经症相鉴别：根据许友新对“内心冲突”的分类，该求助者的内心冲突具有现实意义和道德色彩,是由于男朋友的远离让她产主了不安全感,它属于常形，所以可排除神经症性心理问题 （3）与严重心理问题相鉴别：根据求助者的典型症状特征,既内心痛苦的程度为中度（自己无法解除心中内心的担心，焦虑、紧张），社会功能受损的程度为轻度，时间持续不到三个月,且未泛化，因此可排除严重心理问题。五、咨询目标的制定根据以上的评估和诊断，与求助者协商确定如下咨询目标： 1具体目标与近期目标：树立求助者自信心；改善睡眠状态：缓解焦虑情绪。 2最终目标与远期目标：完善求助者个性，增强社会（人际）适应能力，建立良好人际沟通模式，培养健康有效的人际交往技巧，最终达到“助人自助”的目的。以上目标具备有效性的七因素，且有心理测量结果作为评估的依据。六、制定咨询方案(一) 咨询的具体方法和原理 1、具体方法：针对该求助者的问题特征采用合理情绪治疗方法。2、理论依据：合理情绪疗法简称RET，又叫理性情绪疗法，是美国著名心理学家挨利斯于20世纪50年代首创的心理治疗理论和方法，该理论认为，使人们难过和痛苦的，不是事件本身，而是个体对事件的不正确解释和评价。事件本身无所谓好坏，但当人们赋予它自己的的偏好，欲望和评价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰。 3、治疗原理：用这种方法是通过纯理性的分析和逻辑思辩的途径，改变求助者的非理性的观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。该案例正是因为男友的离开和学习上的考试压力，产生了情绪上的问题和困扰。(二) 双方的权利和义务 1、咨询过程中求助者的权利和义务： （1）权利： 可以根据个人意愿选择咨询师；了解咨询师的受训背景和执业资格； 对咨询方案有知情权、协商权和选择权； 了解咨询的具体方法、过程和原理； 提出转介或中止咨询。 （2）义务： 遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案： 应尊重咨询师，遵守预约时间，如有情况提前告知。 2、咨询过程中咨询师的权利和义务： （1）权利： 选择合适的求助者；了解求助者的心理问题和相关资料； 本着对求助者负责的态度，提出转介或中断咨询。 （2）义务： 介绍自己的受训背景，出示相关证件；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； 尊重求助者，遵守预约时间，如有情况提前告知。 （三）咨询时间与收费 次数与时间安排：每周一次，每次50分钟，共咨询6次。咨询的费用：每次50元 七、咨询过程：咨询过程大致分三个阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段、心理帮助阶段、结束巩固阶段。具体咨询过程如下： 第一阶段：评估诊断与咨询关系建立阶段（第一次2009年3月10号）这一阶段虽然是了解情况，作出诊断的阶段，但同样也具有助人的价值：一是认真的倾听求助者诉说，可以使求助者积压的情感得到很好地宣泄；二是以真诚的态度使求助者获得了尊重。信任和理解；三是有效的提问引导求助者进行自我审查，澄清了原来模糊不清的问题，使求助者变得踏实。1、通过积极关注、共情、理解等技术与求助者建立良好的咨访关系，形成了一种密切合作的气氛，在此基础上进一步了解求助者的基本情况。提出一些基于可见事实的问题，特别是被求助者所忽视的经验和感受方面的问题，引导其进行自我审查。 2、通过上述过程，初步分析出了该求助者的问题类型和严重程度，然后进行了EPQ成人测验和SAS、SDS测验，并分析了测验结果，再综合求助者的各种症状，初步诊断为情感焦虑。以下是其中的一个咨询片段：咨询师：你好，我是这里的咨询师，请问我能给你什么帮助吗？求助者：我最近睡觉不好，早醒，本来中午还可以睡一会，现在中午也睡不着了。咨询师：有什么原因影响到你的睡眠了？求助者：我觉得可能是这一段时间心情不太好，烦燥，担心，晚上睡觉不好，白天感觉到“心好累”。咨询师：你说的“心累”是什么感觉？求助者：就是内心很矛盾，没有安全感，特别是男朋友出国这一个月来，我总是担心，心里不踏实，晚上总会想起他，并对两个人的关系发展担忧，虽然每天可以电话联系或网络聊天，可总觉得有距离，是一种遥不可及的感觉，心里想和他和好，嘴里总是说：好和好散算了，晚上翻来覆去睡不着。早早就醒来了咨询师：以前有个过类似的现象吗？ 求助者：有过，可没有这次严重，也没有这次持续时间这么长。咨询师：你认为你的情绪和你男朋友出国有关系吗？求助者：我想主要是这方面的因素，还有就是最近要考试，我也感到有压力，上课注意力不集中，思想开小差，怕考试考不好，心里也不踏实。咨询师：就是说你男朋友出国，你心是不踏实，因此影响到你的睡眠？求助者：是的，我现在最需要解决的就是睡眠问题。晚上翻来覆去睡不着，白天无精无精打采，请你一定帮帮我！咨询师：男朋友出国是好事，为什么就让你睡不好呢？求助者：我怕他变心，男人都靠不住，说变就变了。咨询师：哦，你是说男人都靠不住，容易变心，你也是怕你的男朋友变心，所以让你心里不踏实，晚上睡觉不好，是这样的吗？求助者：是的。咨询师：好，今天我们就谈到这，下次咱们接着这个问题聊，好吗？求助者：好的。对求助者进行了共情，鼓励其尽情表达，不要压抑3、布置家庭作业。本次咨询结束后，咨询师根据本次咨询情况及初步的诊断，确立了咨询目标，制定了咨询方案，为下个阶段做好了准备。第二阶段：心理咨询阶段（第二次至第三次）应用合理情绪疗法，解除求助者紧张焦虑情绪，其具体的步骤有：（1）心理诊断阶段；（2）领悟阶段（3）修通阶段（4）再教育阶段，第二、三次咨询记录:（2009年3月17号到25号）1、讨论求助者的作业完成程度，并给予肯定。2、这次谈话中，求助者的不合理信念已经表现的淋漓尽致，由于前两次恋爱失败，认为男人都是善变的，导致对男人的不信任。本次的谈话目的也是寻找求助者的不合理信念。以下是其中的一个咨询片段：咨询师：你好，请坐，我们接着上次的问题继续讨论。上次你谈到你的男朋友出国，你为此感到担心，因为你觉得“男人是容易变心的”，为什么这么说呢？求助者：我以前谈的男朋友，说变就变，你让我怎么相信男人呢？咨询师：我很理解你的心情，那么你能谈谈你以前的男朋友吗？求助者：第一个男朋友是我高中的同学，我们谈了已经5年了，直到三年前，他因为另寻新欢，把我给甩了，我就不明白，人怎么都这样！咨询师：哦，当时你一定很生气，是吧？求助者：是的，这事慢慢就过去了，我也就淡忘了，后来经人介绍认识了第二个男朋友，这个男孩子各方面都很优秀，我们又很谈得来，对我也不错，当时我想这辈子跟定他了，所以就以身相许了，后来，他父母发现我是乙肝携带者，就坚决反对我们再继续来住，他就听他父母的话，从此对我避而远之，虽然我多次打电话表示想挽回，但他始终不做积极回应（说到这里求助者眼睛已经湿润了）。咨询师：（递过纸巾）看得出这件事对你伤害挺大的。你为他付出了那么多，最终却没有得到回报，当时你的心情是怎样的？求助者：当时我都快疯了，打电话骂他“没良心”，可不管我怎么解释和哀求，都不能打动他，他就是不肯再见我，为此我痛苦不堪，好几天睡不好，做恶梦，心情到了最低谷咨询师：两次恋爱失败，让你得出“男人都是靠不住的”所以你觉得你现在的男朋友也有可能变心，对吧？求助者：就是，我现在都不敢相依男人说的话了。咨询师：心理学有一种理论叫合理情绪疗法，它认为，使人们难过或痛苦的不是事件本身，而是对事情不正确的解释和评价。事件本身无所谓对错，关健看你怎么应对。这话可能你一下接受不了，你回去好好琢磨。等下次我们再讨论，今天就到这里。好吧？求助者：好吧，再见！3、布置家庭作业。第四、五次咨询记录：（2009年4月2号到10号）1、讨论求助者作业完成的程度，同时给予肯定。2、本次谈话目的主要是通过与不合理信念辨别的方法来改变原有的错误观念。一是重新唤起求助者对愉快情绪的体验。对以前的不合理信念都予以否定性的评价。变成了合理的信念。这次咨询后，求助者的焦虑情绪和睡眠和好多了。以下是其中一个咨询片段：咨询师：上次谈到你说男人都是善变的，是不可靠的，是吧？求助者：是的，咨询师：是不是说所有的男人都是不可靠的？求助者：好象也不能这么说，好男人还是有的。咨询师：那么你认为你的男朋友出是好事呢还是坏事？求助者：应该是好事吧。咨询师：他出国已经一个多月了，你们的关系怎么样呢？求助者：还和在国内一样，每天发个信息，定时在网上聊天，没发现他有变心的意思。咨询师：也就是说他并没有因出国而嫌弃你，或者疏远你，对吧？求助者：对咨询师：那你现在的担心是不是也没有必要呢？求助者：听你这么一说，好象也没必要了/咨询师：其实对一件事的认识不同，就会产生不同的情绪反应，就象你朋友出国。这本来是多少人羡慕的事，可你却因此苦恼担心，如果是我的爱人能出国，我做梦都会笑醒，真的，何况他天天给你发信息，问候你，关心你，你不认为这是一件天大的好事吗？求助者：我同学也有好多人是这么说的，你这么一说，我就感觉心里轻松多了，真的很谢谢你，咨询师：应该感谢的是你自己，是你自己认识到问题的症结，其实你所谓的“男人都是不可靠的”这句话本身都有片面性，有的事情的发生，也有它的必然性，也与多方面因素有关，这样的观点也许对你以后认识问题或处理问题都有借鉴。相信你会有更加美好的未来。3、布置家庭作业。第三阶段：结束和巩固阶段：帮助求助者巩固咨询效果，并把咨询过程中学到的有关知识和解决问题的方法应用到日常生活中去，提高自己的心理健康水平，第六次咨询记录（2009年7月17号到25号）1、作业反馈。2、这一阶段的主要任务是做好咨询的回顾总结，巩固成果，是求助者把所学的学以致用，提高自己的心理健康水平，还要做到追踪研究，对求助者负责。对求助者提出以下要求：要求求助者以正确的思想来看待感情，并反省自己的行为活动和情绪体验。以下是其中一个咨询片段：咨询师：今天看起来神清气爽，面色红润。衣着也比以前讲究了，这样就显得更漂亮了。求助者：是的，自从上次咨询之后，我感觉心情很轻松，睡眠已经完全恢复到正常的时间和规律。咨询师：和男朋友的关系怎么样：求助者：现在每天打一个电话，约好定时在网上见面聊天，不再有那么多的牵挂和担心了。咨询师：学习情况怎么样？求助者：能正常