课件：抗贫血药物.ppt

抗贫血药的合理应用,一、概述 （）贫血 外周血液血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值时称为贫血（anemia），其中以血红蛋白浓度低于正常值下限最为重要。,世界卫生组织（WHO）诊断贫血的血红蛋白标准为： 成年男性低于130gL，成年女性低于120gL，孕妇低于110gL。在我国，成年男子的血红蛋白低于 125gL，成年女子的血红蛋白低于115gL，一般可以认为贫血是存在的。,贫血的类型有： 1.缺铁性贫血 铁剂 2.巨幼红细胞性贫血 叶酸和维生素B12 3.再生障碍性贫血 骨髓造血功能降低 4.溶血性贫血 红细胞破坏加速,缺铁性贫血,缺铁性贫血,缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内铁缺乏，影响血红蛋白合成引起的贫血。 特点: 小细胞低色素性贫血。它是贫血中最常见的一种.,原因,1.慢性失血是缺铁的主要原因 如:月经过多、分娩失血过多、多次妊娠或流产、慢性上消化道出血、痔疮出血、鼻出血、钩虫病、阵发性血红蛋白尿等。,2.需铁量增加及供应不足亦是缺铁的原因 如儿童生长过程，月经期、妊娠期及哺乳期妇女，婴幼儿长期哺乳和人工喂养未及时补充副食品及偏食等； 3.其它:胃酸缺乏、小肠吸收不良、饮食中含有较多植物酸、磷酸、草酸以及各种抗酸剂均能与铁结合而影响吸收.,临床应用 1.各种原因造成的缺铁性贫血 2.首选口服铁剂：硫酸亚铁， 枸橼酸铁胺糖浆 3.静脉给药：右旋糖酐铁,【制剂类型及选用】 1硫酸亚铁片:吸收率高,适用于一 般人的轻.中度缺铁性贫血。 2枸椽酸铁铵糖浆:吸收率低但刺激小,用于不能吞服片剂的小儿。 3右旋糖酐铁针剂:适用重症患者或 口服不能耐受或无效者。,不良反应 1.口服以胃肠反应多见,饭后服可减轻； 勿与茶水同服. 2.肌注可致局部刺激疼痛； 3.过量可致的中毒。小儿误服1克以上 可引起急性中毒（呕吐、腹泻、休 克等）,2克以上可引起惊厥、死亡。 特殊解毒剂:去铁胺。,疗效 观察,口服铁剂的疗效迅速而明显. 1.治疗有效的最早表现是病人自觉症状好转. 2.最早的血象改变是网织红细胞计数的上升（约510d） 3.血红蛋白常于治疗开始2周后才明显上升。 4.血象完全恢复正常约需2个月时间.,应当注意： 在血红蛋白完全恢复正常后，小剂量铁剂治疗仍需继续36个月以补足体内应有的铁贮存量。,若口服铁剂3周后无效应考虑： 诊断是否正确； 病人未按医嘱服药； 仍有出血灶存在； 由于感染、炎症、肿瘤等慢性疾病干扰了骨髓对铁的利用； 有腹泻或肠蠕动过速等影响铁剂吸收的因素存在； 所服药品是否已失效。,注射铁剂,注射铁剂的适应证 肠道对铁的吸收有障碍； 伴有胃肠道疾病如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、妊娠时持续呕吐等，口服铁剂后可使上述疾病症状加重； 有严重的胃肠道反应不能耐受； 不易控制的慢性失血； 妊娠晚期伴有严重的缺铁性贫血，急需改善贫血症状者。,常用制剂,右旋糖酐铁（iron dextran）：可以肌内注射，也可静脉注射。用量50100mg，每日13次，深部肌内注射。 注意事项: A.儿童剂量酌减. B.肝肾功能不全者忌用。 C.静脉注射首次量不超过 2550mg，25min内注完。 右旋糖酐铁也可用作静脉滴注。总铁需要量（mg）=（15一病人的血红蛋白）300500；,山梨醇铁（iron sorbitol） 每毫升含50mg铁。 特点:吸收快，局部反应少。,不良反应,约有5病人注射铁列后发生局部疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹、关节炎、肌肉痛、低血压 偶尔有过敏性休克。 注射山梨醇枸橼酸铁还可出现排尿刺激症状，尿排出后逐渐变成黑色。,巨幼红细胞性贫血,原因: 缺少叶酸 与维生素B12,临床应用 1.巨幼红细胞性贫血：叶酸为主+VIB12 2.预防性给药：妊娠 3.慢性溶血性贫血：叶酸缺乏 4.应用甲氨喋呤、甲氧苄啶后的解救：甲酰四氢叶酸钙,叶酸 folic acid,维生素B12,体内过程 1.在胃内与内因子结合，免受消化 2.进入空肠由肠粘膜吸收 3.与运钴蛋白结合，运送到肝及其他组织,临床应用 1. 巨幼红细胞性贫血： 2. 恶性贫血 内因子缺乏 VIB12为主+叶酸 3.神经系统疾病、肝病的辅助治疗,再生障碍性贫血,原因,再生障碍性贫血（aplastic anemia，以下简称再障）是由于化学、物理、生物因素及其他不明原因所引起的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致骨髓造血功能衰竭的一级综合征。,临床表现,全血细胞减少 骨髓增生减低 伴有相应的贫血、感染、出血为主要表现。,再生障碍性贫血的药物治疗原则,首先去除发病因素及治疗原发病外，应以使用下述药物治疗为主。,1刺激骨髓造血功能的药物,（l）雄激素为治疗慢性再障首选药物 (对急性、严重再障常无效 ),雄激素主要作用机制为：,睾丸酮在体内特异性酶（55还原酶）的作用下，生成活性很强的中间代谢产物，以发挥其生物效应。 在肾和巨噬细胞内生成5-双氢睾丸酮（5-DHT）， 在肝和骨髓内生成5-双氢睾丸酮（5-HT）及本胆,目前认为雄激素从三方面对造血起作用。,5-双氢睾丸酮可刺激肾脏产生红细胞生成素（EPO）促进红系造血 一般口服雄激素4周后，促红细胞生成素可达高峰，男性增高2倍，女性增高10倍。 雄激素尚能刺激粒-巨噬细胞产生粒-巨噬细胞刺激因子促进粒系造血。,5-双氢睾丸酮可直接刺激造血干祖细胞 使早期红系集落形成单位（BFU-E）、晚期红系集落形成单位（CFU-E）、粒单系集落形成单位（CFU-GM）增加 雄激素和促红细胞生成素有明显的协同效应，但雄激素可在EPO增高之前使59Fe2+掺入红细胞量增加而直接刺激造血。,雄激素治疗的副作用,男性化作用 17-羟基酯类明显，常见痤疮、声音嘶哑、毛发增多、性欲增强、排卵和精子生成受抑制，妇女常有闭经，老年男性易致前列腺肥大。 肝功能损害 以17-烷基衍生物类（康力龙、达那唑）明显，常有转氨酶增高，可见血清碱性磷酸酶增高及肝内阻塞性黄疸。17-烷基类肝功能损害高达70以上，肝损害的程度康力龙达那唑丙酸睾丸酮。,9岁以下儿童用药可加速生长及骨的成熟，使骨早期融合，需与肾上腺皮质激素合用。 钠潴留及轻度浮肿不少见. 偶见注射部位感染。,临床上应用最早且较为有效的是丙酸睾酮，成人剂量为每次50100mg，肌注，一日1次。,丙酸睾酮的副作用,主要有肝功损害以及水钠潴留，男性化副作用明显，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经，儿童骨成熟加速及骨髓早期融合等。,2019/4/20,35,可编辑,羟甲雄酮、氟羟甲雄酮及康力龙,是近年来推荐应用的口服蛋白合成糖皮质激素。 它们与丙酸睾酮相比，有如下优点。 疗效高，对丙酸睾酮无效的病人仍可能有效。 可以口服。,副作用轻。 应当注意如果应用这类药连续4个月仍不见效亦应停药。如果治疗有效，可一直应用69个月，待血红蛋白达100gL左右时，逐渐减量，最后以小剂量维持一段时间。,2免疫抑制剂,（1）抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 它们的作用机制: 去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制。,应用剂量因来源不同而不同. 如:马 ALG每日1015mgkg， 兔ATG每日2.54.0mgkg，共5日， 需先皮试，然后从大静脉内滴注，全量在812h内滴完。 同时静滴氢化可的松，12量在该药静滴前用，l2在该药静滴完后用。并且要在第 5日起口服强的松，每日lmgkg直至第15日后减半，第30日停用。,ALGATG的疗效要在1个月后，有的要3个月才能出现。据统计，该药对严重型再障有效率可达4070，这其中有50病人可长期生存. 常见的不良反应:发热、寒战、皮疹等过敏反应，血清病在治疗后710日出现。,3造血生长因子,常用粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（G-CSF）及红细胞生成素（EPO）。 G-CSF和GM-CSF可诱导造血于细胞进入增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟、由骨髓释放至外周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性。,它们的应用可以有效地加快中性粒细胞的恢复和减少感染并发症。EPO可增加血小板和单核细胞的数量，改善血小板功能， 长期接受血液透析的患者应用EPO后，红细胞压积增加，对止血障碍有所改善。,GM-CSF、G-CSF及 EPO一般在免疫抑制治疗重型再障后使用，剂量酌情渐减，维持3个月以上为宜。,溶血性贫血,原因,溶血性贫血 （hemolytic anemia，HA）是由于红细胞内在缺陷或外在因素使红细胞破坏加速，寿命缩短，超过骨髓造血代偿能力而引起的一类贫血。 其发病原因又分为内在缺陷和外在因素两大类。,红细胞内在缺陷包括,红细胞膜缺陷 如遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症； 红细胞酶缺陷 如葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症， 血红蛋白病 如珠蛋白肽链合成量异常（海洋性贫血）。,红细胞外在因素,免疫因素（自身免疫性溶血性贫血、药物免疫性溶血性贫血、溶血性输血反应）； 物理因素（大面积烧伤、放射性损害引起的溶血性贫血) 化学因素（如磺胺、苯、苯肼、苯胺、铅、砷、铜等中毒）； 生物因素（原虫、细菌、病毒等感染，毒蛇咬伤）；,药物治疗,溶血性贫血主要有: 自身免疫性溶血性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿。,自身免疫性溶血性贫血的治疗,（1）选药原则总原则是根据病人情况灵活用药。 温抗体型AIHA 首选糖皮质激素， 糖皮质激素治疗无效、有脾切除适应证的采用脾切除术 切脾治疗失败后，再选用免疫抑制剂或丹那唑或环孢素A。 上述疗效无效或急性溶血病人可选用大剂量丙种球蛋白静脉滴注。,肾上腺皮质激素（糖皮质激素）是治疗温抗体型AIHA的首选药物. 使原发型病例的贫血完全缓解率高达80。继发于系统性红斑狼疮的病例有效率约为75. 据报道，糖皮质激素治疗温抗体型AIHA的远期疗效为：约20可获长期缓解；约40需小剂量泼尼松（每日520mg）维持.,冷抗体型AIHA， 仍可用糖皮质激素，但仅对少数冷凝集综合征有效. 糖皮质激素无效时可选用瘤可宁等免疫抑制剂。 糖皮质激素对阵发性冷性血红蛋白尿无效，不可滥用。,疗效,糖皮质激素治疗AIHA见效较快，多在1周内网织红细胞下降，血红蛋白得到稳定，平均710天后开始迅速上升。 如治疗1周后仍未见上述反应可适当加量. 23周元任何好转为无效，应及时考虑其他方法治疗。,如果已经开始见效，应继续治疗 血红蛋白达到110gL以上后，维持治疗12周，然后每12周减量5mg. 当剂量减至每日1015mg时，用此剂量维持12个月， 最后以每日510mg再维持3个月后停药。,免疫抑制剂, 常用药物有环磷酰胺CTX）、硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤（6-MP） 各免疫抑制剂作用机制不同。 环磷酰胺作用于T细胞和B细胞而抑制抗体产生； 硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤则可通过抑制辅助性T细胞（TH细胞）的功能而起免疫抑制作用。,治疗温抗体型 AIHA时,环磷酰胺每天1.52mgkg，硫唑嘌呤每天22.5mgkg，6-巯基嘌呤每天1.52mgkg，均采用口服给药。,根据临床任选上述一种. 一般以环磷酰胺作为首选. 此药物作用缓慢，一般在10日左右发挥作用，4周后疗效不明显可稍加大剂量或改用其他免疫抑制剂。 如果有效，则应维持治疗几个月，一般认为总疗程约需半年左右。,冷抗体型AIHA的治疗,应用苯丁酸氮芥（瘤可宁）治疗冷凝集素综合征取得一定的疗效。 剂量为每日24mg，口服，应用数周后，可使冷凝集素浓度降低。 疗程3个月以上才能决定疗效。,白细胞减少症,原因,（1）粒细胞生成和成熟障碍 如再障、肿瘤细胞浸润、细胞毒类药物、抗甲状腺药、解热镇痛药、氯霉素、放射线等均可引起粒细胞的再生低下。 （2）破坏过多 见于急、慢性感染，风湿免疫性疾病，类风湿性关节炎等，以及药物所致的免疫性粒细胞减少，脾功能亢进等。,（3）分布异常 循环池中粒细胞减少，而边缘池分布过多，即所谓假性粒细胞减少症。 （4）遗传因素 如遗传性良性中性粒细胞减少症。 （5）原因不明 如周期性粒细胞减少症。,药物治疗,1选用适当的抗生素控制感染 病人一旦出现发热应立即做血、尿、粪及痰液等有关标本的培养，待结果产生以前，即应选用大剂量广谱抗生素治疗 待病原菌得到证实后再选用有针对性的抗生素制剂。,抗生素的应用一定要足量足疗程。 同时还要注意二重感染。 对于粒细胞缺乏者，抗生素治疗是否合理有效是抢救成功与否的关键。,升白细胞的药物,对生成障碍型一般选用23种不同作用机制的升白细胞药物联合或交替应用，即治疗34周无效时，换另一种或另一组药物，常用药物如下。,（1）维生素B4（vitamin B4）在体内参与 RNA和 DNA合成，促进白细胞增生。 用于各种原因如放疗、苯中毒、抗肿瘤药和抗甲状腺药物等引起的白细胞减少症。 成人，每次1020mg，一日3次，口服。或每日2030 mg，肌注或静滴。注射时需溶入2ml磷酸氢二钠缓冲液中，缓慢注射，不能与其他药物混合注射。,右旋糖酐：根据分子量