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第五十三章 泌尿、男生殖系统感染,哈尔滨市第一医院泌尿外科 王赫 主治医师,目 录,第一节 概 论 第二节 上尿路感染 第三节 下尿路感染 第四节 男生殖系统感染,第一节 概 论,泌尿、男生殖系感染是常见病，发病率仅次于呼吸道感染。泌尿道和男生殖道的感染可互相传播。 1.1 定义 致病菌侵入泌尿、男生殖系感染内繁殖而引起的炎症，致病菌多为G-杆菌,1.2 分类,上尿路感染:肾盂、输尿管炎 下尿路感染:膀胱、尿道炎 男生殖系感染:前列腺、附睾 睾丸炎,1.3 致病菌,最常见致病菌为G-杆菌，其中大肠杆菌约占60%-80% 一般细菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球 菌、粪链球菌、产碱杆、菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等 特殊细菌：结核杆菌、淋球菌、衣原体、支 原体、滴虫和真菌等,1.4 发病机制,1.4.1 正常菌群：正常人的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，在未达到一定数量及毒力时不引起致病作用。 1.4.2 正常防御机理： 正常菌群对致病菌的抑制作用 尿液酸碱度、渗透压、尿素和有机酸不利于细菌繁殖 膀胱排尿冲刷细菌 尿路上皮分泌的粘液屏障,1.4 发病机制,1.4.3 致病作用 细胞毒力强如大肠杆菌表面的酸性多聚抗 原（K抗原） 有粘附能力的菌毛产生粘附素结合尿路上皮细胞受体繁殖 致病菌和粘液结合损伤保层粘附于尿路上皮,1.5 诱发感染的因素,梗阻因素：结石、肿瘤、狭窄、BPH和先天性畸形 机体抵抗力减弱：糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝、肾病、营养不良、先天性免疫缺陷免及疫抑制剂的应用 医源性因素：镜检、尿道扩张、导尿 女性先天性和生理因素：尿道短、尿道口畸形、月经、性交、妊娠,1.6 感染途径,1. 上行性感染：占50%，致病菌由尿道膀胱输尿管肾脏致肾盂肾炎，致病菌多为大肠杆菌 2. 血行感染：机体免疫功能低下或某些促发因素如疖痈扁桃体炎，致病菌经血行致感染，致病菌多为金葡菌 3. 淋巴感染：致病菌经淋巴致感染，致病菌多为金葡菌如肠道腹膜后脓肿，少见 4. 直接感染：邻近器官感染如阑尾脓肿、盆腔感染,1.7 诊断方法,确诊：尿液中找到致病菌或出现白细胞 1.尿液标本的采集 a.分段尿收集，中段尿有意义 b.导尿，常用于女性 c.耻骨上膀胱造瘘，适用于新生儿截瘫病人 最可靠,1.7 诊断方法,2.尿液镜检 美蓝染色找到细菌 脓尿：WBC5个/HP,提示感染 3.细菌培养和菌落计数（主要依据） 污染 105 /ml 感染 在没有使用抗生素情况下才有意义 4.定位检查 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎,泌感定位表,1.7 诊断方法,5.影像学检查 B超: 积水、结石、残余尿 KUB+IVP: 结石、梗阻、返流、肾功能 膀胱尿道造影: 梗阻狭窄 CT: 积水、占位 放射性核素: 积水、肾功能、梗阻 MRI: 返流、积水、畸形,1.8 治疗原则,1.明确感染性质 根据药敏用药，涂片染色初步估计细菌 2.鉴别上、下尿路感染 前者症状重，预后差，易复发 后者症状重，预后佳，少复发 3.明确血行还是上行感染 血行：发热寒战全身症状，常静脉用药 上行：膀胱刺激征，应用尿液高浓度药,1.8 治疗原则,4.了解有无梗阻：梗阻是感染的直接原因 5. 检查有无泌感的诱发因素 6. 测定尿液pH 酸性：用碱性药如碳酸氢钠 碱性：用酸性药如VitC、氯化铵 7. 正确使用抗生素：目的达到尿液无菌 a.尿液中有足够浓度的药物 b.合适的抗生素 c.足够的时间（症状消失或尿细菌培养转阴后2周） d.联合用药：两种及其以上,第二节 上尿路感染,一、急性肾盂肾炎 二、肾积脓 三、肾皮质多发脓肿 四、肾周围炎,一、急性肾盂肾炎,1. 定义：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症 2. 致病菌：大肠杆菌和其他肠杆菌及G+杆菌，如变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌，极少数为真菌、病毒、原虫 3. 感染途径：上行感染多见，也可血行感染,4. 急性肾盂肾炎病理,肉眼： 肾肿大，水肿，表现有脓肿，粘膜水肿，充血 显微镜： 中性粒细胞浸润，伴充血 早期肾小球不受 影响肾小管肾小球坏死，化脓愈合后可形成微笑纤维瘢痕肾功能丧失 致病菌及感染因素被清除可发展为慢性,5. 急性肾盂肾炎临床表现,1.发热：高热、寒战、呕吐、厌食等 2.腰痛：疼痛如肾区叩击痛、压痛等 3.膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等,6. 急性肾盂肾炎诊断,1. 临床表现 2. 尿液分析：WBC、RBC、Pro，出现管型和细菌，菌落105 /ml 3. 血液分析: WBC、N 4.尿细菌培养加药敏：阳性,7. 急性肾盂肾炎治疗 1.全身治疗：休息、补液，补充热量和维生素 2.抗菌治疗： a磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）: 绿脓杆菌以外的G+G菌有效 b喹诺酮类：抗菌广，作用强，毒性少，儿童孕妇禁用 c青霉素 d第一二代头孢：产酶葡萄球菌 第二三代头孢：严重G杆菌作用显著 e去甲万古霉素：耐甲氧西林葡萄球菌，多重耐药肠球菌和青霉素过 敏的病人G+球菌感染 f亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）抗菌广，G 杆菌杀菌强 疗程：7-14日，静脉用药到体温正常尿培转阴后改口服药 3.对症治疗：碱化尿液如碳酸氢钠 解痉如黄酮哌酯,二、肾积脓,1. 定义： a肾实质感染所致的广泛化脓性病变 b尿路梗阻后肾积水合并感染，肾盂扩张，积聚大量脓性尿液 2. 致病菌： G+ 球菌G杆菌菌结核杆菌 3. 病理： 肾结石、结核、肾盂肾炎、肾积水致化脓感染,4. 肾积脓临床表现,1.全身症状：高热、消瘦、贫血等 2.局部症状：腰疼、腰部肿块、膀胱刺激症； 3.辅助检查：血白WBC 膀胱镜见输尿管口喷脓尿 IVP、肾图：肾脏失功能,5. 肾积脓治疗,1.支持治疗 2.抗感染，纠正水电解质平衡紊乱 3.肾造瘘 4.肾切除：肾功能丧失对侧肾功能正常,三、肾皮质多发脓肿,1.定义：肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖，小脓肿融合扩大而成大块化脓组织成为肾痈 2.致病菌：大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌和变形杆菌等 3.病理：大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓经血行感染，肾皮质向外破溃形成肾周脓肿,4.肾皮质多发脓肿临床表现,1.全身症状：高热、消瘦、贫血等 2.局部症状：腰疼、腰肌紧、无膀胱刺激症等 当脓肿和集合系统相通可出现脓菌尿 3.辅助检查： 血培养：细菌生长 B超CT提示脓肿 针刺抽吸取脓液 IVP提示肾盏肾盂受压变形，肾脏功能减退,5.肾皮质多发脓肿治疗,1.抗感染 2.切开引流：肾痈或肾周脓肿,四、肾周围炎,1.定义： 肾周围组织化脓性炎症称肾周围炎，形成脓肿称肾周围脓肿 2.致病菌：金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌 3.病理：肾痈、肾表面脓肿直接感染 肾固有筋膜与肾周筋膜囊间 腰大肌脓肿穿破横隔脓胸 淋巴血行传播少见,4.肾周围炎临床表现,1.全身症状：畏寒、高热等 2.局部症状：肌肉痉挛、压痛, 腰大肌扩展髋关节屈曲不能伸展，脊柱侧弯 膈肌抬高呼吸受限，膈肌抬高 3.辅助检查：尿液分析为脓尿,有时正常,5.肾周围炎诊断,1. 临床表现 2. 辅助检查： a. KUB脊柱侧弯 b. 胸透膈肌抬高 c. IVP肾位置异常 d. 超CT提示脓肿 e. 肾周针刺抽吸出脓液,6. 肾周围炎治疗,1. 支持治疗 2. 抗生素，局部热敷 3. 穿刺或切开引流：脓肿形成,第三节 下尿路感染,一.急性细菌性膀胱炎 (acute bacterial cystitis) 二.慢性细菌性膀胱炎(chronic bacterial cystitis) 三.尿道炎(urethritis) 淋菌性尿道炎 (gonorrheal urethritis) 非淋菌性尿道炎 (non-gonorrheal urethritis）,2019/4/20,33,可编辑,一、急性细菌性膀胱炎 (acute bacterial cystitis),女性多见，占25%-30%， 年龄在20-40之间。 1.病因： a.女性尿道短直，合并处女膜伞或融合 b.会阴部大量细菌存在，个体抵抗力下降上行性感染 男性：急性前列腺炎、BPH、包皮炎、尿道狭窄、结石，也可 继发于邻近器官如阑尾炎,一、急性细菌性膀胱炎,2.致病菌：多为大肠杆菌 3.病理：膀胱粘膜及粘膜下充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡、脓苔覆盖，愈合后无瘢痕，以三角区明显 4.临床表现 全身症状：不明显，体温可正常或低热 局部症状：膀胱刺激症 尿不尽 血尿 急迫性尿失禁,5.急性细菌性膀胱炎诊断,临床表现: 耻骨上膀胱压痛合并附睾炎尿道炎尿道分泌物 病因学诊断：BPH、结石、阴道炎、处女膜伞 辅助检查： 尿液分析：WBC、RBC 尿培养：细菌（+） 分泌物涂片,6.急性细菌性膀胱炎治疗,1.支持治疗 多饮水，碱化尿液 2.抗感染 3.对症治疗: 黄酮哌酯解痉 4.其他：雌激素缺乏可用雌激素替代,二、慢性细菌性膀胱炎 chronic bacterial cystitis,1.定义 上尿路急性感染迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些下尿路病变，如：BPH，慢性前列腺炎，尿道狭窄，膀胱结石异物，处女膜伞，尿道旁腺炎等 2.病理 膀胱粘膜苍白，变薄或肥厚，有时呈颗粒状或囊状，偶见溃疡；固有层有浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生；累及肌层，使逼尿肌纤维化，膀胱容量缩小,3.慢性细菌性膀胱炎临床表现,反复发作或持续存在的膀胱刺激症状 耻骨上膀胱区不适，膀胱充盈时疼痛明显 尿液混浊,4. 慢性细菌性膀胱炎诊断,了解病因： BPH、包皮过长、狭窄、结石、处女膜伞 临床表现 尿沉渣检查：WBC、RBC 细菌培养：结核杆菌等 B超，IVP 膀胱镜检:排除腺性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱癌,5. 慢性细菌性膀胱炎治疗,病因治疗 抗生素 全身支持治疗,三、尿道炎 urethritis,定义：本节叙述的尿道炎主要通过性接触传播途径，由淋菌性和非淋菌性所致的急慢性尿道炎，属性传播疾病,（一）淋菌性尿道炎,定义：淋球菌引起的尿道炎， G 奈瑟氏双球菌，有性直接传播，可通过底裤、毛巾、浴盆便桶和手间接传播，也可母婴传播 临床表现：2-5天潜伏，尿道口红肿，发痒刺痛，尿道外口脓性分泌物，尿频尿急尿痛，阴茎肿胀，一周症状减轻，一月后症状消失，部分病人可伴发前列腺炎急性后尿道炎、睾丸附睾炎，慢性淋菌性尿道炎反复感染可致尿道狭窄,淋菌性尿道炎诊断 典型临床表现 不洁性生活史 尿道分泌物涂片： G 奈瑟氏双球菌 尿三杯试验：第一杯脓尿明显 淋菌性尿道炎治疗 抗感染：以青霉素为主，头孢曲松钠、大观霉素等效果也可 疗程7-14天 配偶同时治疗 合并症治疗,（二）非淋菌性尿道炎,1.病原菌： 沙眼衣原体、支原体为主，滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆菌等 2.传播途径： 可通过性接触或同性恋传播，易复发 3.临床表现 感染后1-5周发病 尿道刺痒、尿痛，有少量白色稀薄分泌物，男性可发生附睾炎并致不育,4.非淋菌性尿道炎诊断 不洁性生活史 临床表现 分泌物培养 分泌物涂片： 10-15个/HP多核细胞找到衣原体或支原体的包涵体 5.非淋菌性尿道炎治疗 抗生素:美满霉素、红霉素 配偶同时治疗,第四节 男生殖系感染,前列腺炎 急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎 前列腺痛 附睾炎 急性附睾炎 慢性附睾炎,前列腺炎,定义：前列腺受到致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现,前列腺炎传统分类(Grant 1978),前列腺炎 (prostatitis),急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP),慢性非细菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis ,CNP),前列腺痛（prostatodynia，PD),NIH前列腺炎分类系统（1995）,一、急性细菌性前列腺炎,病原体：主要为大肠杆菌，其次为金葡菌、 肺炎克雷白菌、变形杆菌，假单胞菌， 绝大多数为单一病原体 病因：大多经尿道上行性感染 其次血性播散如疖、痈、呼吸道感染 逆行感染如急性膀胱炎、尿道炎 病理：前列腺泡有多量白细胞浸润， 组织水肿，少数可发生脓肿,急性细菌性前列腺炎,临床表现：高热、寒战 尿频尿急尿疼 会阴部坠胀 排尿困难 诊断：临床表现和急性感染史 直肠指诊前列腺压痛、肿胀，局温高，波动感 感染可向周边蔓延，急性期禁止按摩穿刺 尿沉渣：WBC 血尿培养：细菌（+） 并发症：尿潴留、附睾炎、直肠会阴瘘、肾盂肾炎,急性细菌性前列腺炎治疗,补液营养支持 抗感染，疗程7-14天 对症处理：止痛解痉退热 如急性尿潴留则应避免导尿而应耻骨上穿刺造瘘 脓肿切排,二、慢性细菌性前列腺炎,致病菌： 大肠杆菌属、变形杆菌 克雷白菌属、葡萄球菌淋球菌 病因：经尿道逆行感染 病理：前列腺内WBC，慢性炎症改变,慢性细菌性前列腺炎临床表现,1.排尿改变：尿频尿急尿痛，排尿不适，灼热，尿道分泌物，滴白，血精 2.疼痛：会阴下腹腰骶部耻骨上腹股沟区隐痛酸胀痛 3.性功能改变：下降 4.精神神经症状:头昏乏力失眠情绪低落焦虑 5.并发症：虹膜炎，关节炎，肌炎，神经炎,慢性细菌性前列腺炎诊断,1.反复的尿路感染 2.前列腺按摩液中持续存在致病菌 3.直肠指诊：饱满压痛 4.前列腺液(EPS)：WBC10/HP, 卵磷脂小体 细菌培养和菌落计数： VB3和EPS细菌培养（+)，VB1h和VB2细菌培养(-) 5.B超：结构界限不清，混乱 6.膀胱镜检：后尿道、精阜充血、肿胀,Meares-Stamey 实验 （尿四杯实验）,VB1: 初段尿10ml VB2: 中段尿10ml;( 尿量达200ml时) EPS：前列腺按摩液 VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液,慢性细菌性前列腺炎治疗,1.抗感染（四大类） 2.综合治疗：热水坐浴及理疗 前列腺按摩 规律性生活 忌烟酒及辛辣刺激性食物 中医治疗,三、慢性非