课件：老年呼吸系统.ppt

老年呼吸系统疾病,浙医一院 罗秋平,第一节 总论,呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市死亡病因中排第4位，在农村为第3位 主要的病种如慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、肺癌等均主要发生于老年人，老年肺结核患病率亦显著高于其他年龄组,老年呼吸系统结构与功能的变化,老年呼吸系统解剖组织学特点,胸廊：“桶状形”变化 呼吸肌 ：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂肪组织增多 鼻、咽、喉 ：易产生吞咽障碍 气管、支气管 肺：肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增多 ；肺泡腔变大,老年呼吸系统的生理学特点,FRC和RV增加，VC降低，但TLC恒定 最大呼气流量降低（FEV1、FEV1/FVC、FEF25%-75%降低） 弥散功能（Dlco）降低 V/Q比例失调而致PaO2及SatO2下降（PaCO2不变） 呼吸肌力量（最大吸气压、最大呼气压）及耐力降低胸壁弹性下降 肺组织顺应性增加（肺弹性回缩力降低） 呼吸中枢驱动下降（对低氧、高二氧化碳及阻力负荷反应下降） 气道反应性增加,年龄老化对肺功能的影响,老年呼吸系统疾病因特点,疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌及肺间质纤维化等发病率明显增加 临床表现不典型 合并症和并发症多 病情重、病程长、死亡率高,老年呼吸系统疾病的诊断,出现“老年病人”的一般临床症状应考虑呼吸系统疾病可能 肺部阴影性质不明，在向一部位反复出现炎症时，需考虑肿瘤的可能 一般抗感染治疗无效的病症需考虑肺结核可能 耐心说明、示范 定期胸片或者螺旋CT检查,老年呼吸系统疾病的治疗,老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应趁早 谨慎选择药物，注意剂量的调整 预防为主 注意老年呼吸疾病的临床心理治疗,祝君康复早 信心是个宝,第二节 老年人肺炎,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 老年人感染性疾病中呼吸系统者占57%，老年人肺炎的发病率和死亡率显著高于青年人,病原体,细菌占主要地位：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 院内获得性肺炎的病原菌约80%是革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌最多 容易误吸产生吸入性肺部感染：厌氧菌 病毒、衣原体、支原体、真菌 ,易感因素,老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退 老年人防御及免疫功能减退 口咽部定植菌增加 老年性肺炎的危险因素：酒精中毒、哮喘、免疫抑制、肺部基础疾病、心脏病、居住于养老机构、增龄；慢性疾病；不恰当使用镇静剂,临床表现,诱因以受凉感冒最多 临床表现常不典型，一般肺炎症状可不明显 并发症较多 病变广泛时有低氧血症表现 伴发菌血症、脓毒症 吸入性肺炎可急性发病，但经常发病隐匿 有时肺局部可闻及湿罗音，通常无实变体征,辅助检查,胸部X线检查 血常规 痰培养 血培养 胸水检查 ESR、CRP,社区获得性肺炎临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性疾病阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外非感染性疾病可作出诊断,医院获得性肺炎临床诊断依据,X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列3个临床征候中的2个或以上 发热超过38 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物,重症肺炎临床诊断依据,主要标准（1）需要有创机械通气；（2）感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准（1）呼吸频率30次/分；（2）氧合指数（PO2/FiO220mg/ml）（6）白细胞减少（WBC4109/L）；（7）血小板减少（血小板10.0109/L）；（8）低体温（T36）；（9）低血压，需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断,治疗,早期正确的抗生素治疗 注意药物的选择及毒副作用 在动脉血气监护下进行氧疗 重视对症支持治疗,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 接种流感疫苗、多价肺炎链球菌疫苗、多价绿脓杆菌疫苗,预防,第三节 慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限完全不可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病 过去在COPD概念中强调慢性支气管炎和肺气肿的名称，现在定义中不再包括 多于中年以后发病，是老年人的常见病与多发病,病因与发病机制,吸烟 职业粉尘和空气污染 感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制 呼吸系统组织老化 其他：如自主神经功能失调、营养不良、老年性肾上腺皮质和性功能减退,COPD发病机制,病理改变,柱状上皮变性、坏死、增生、鳞状化生 纤毛粘连、倒伏、卷曲、折断、脱落 粘液腺肥大、增生、分泌旺盛 支气管壁炎症细胞浸润、充血、水肿 粘膜下肌束萎缩、断裂或肥大、增生 软骨退行性变、周围纤维组织增生，管腔僵硬、塌陷 炎症向肺泡扩散型细胞肿胀、型细胞增生 毛细血管基底膜增厚、内皮损伤、血栓形成、管腔闭塞,病理生理,粘液分泌亢进和纤毛功能紊乱 呼吸生理异常 FEV1 、最大通气量、最大呼气中期流速 高碳酸血症、低氧血症 肺动脉高压和肺心病 系统性影响：系统性氧化应激、循环细胞因子异常和炎症细胞激活,临床表现-症状,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 其他 体重下降，食欲减退、腹胀 合并呼吸衰竭和肺心病时，可有相应的症状,临床表现-体征,视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快 、缩唇呼吸 触诊：双侧语颤减弱 叩诊：肺部过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降 听诊：两肺呼吸音减弱、呼气延长、湿性啰音、干性啰音,临床分型,支气管炎型（发绀臃肿型 blue bloated，BB） 气肿型（无绀喘息型 pink pulffer，PP）,辅助检查,肺功能检查 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查 其他：血常规、痰培养、CRP,诊断,不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件 吸人支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限 有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70，而FEV180预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD,COPD病程分期,急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状 稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻,并发症,呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病和右心衰竭 睡眠呼吸障碍 继发性红细胞增多症,治疗,稳定期治疗 急性加重期治疗,2019/4/20,35,可编辑,稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境 支气管舒张药短期按需应用以暂时缓解症状，长期规则应用以减轻症状 2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱能药 茶碱类,稳定期治疗,祛痰药 糖皮质激素 长期家庭氧疗(LTOT) 疫苗和免疫调节剂 手术治疗 康复治疗,急性加重期治疗,确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗,急性加重期治疗,支气管舒张药 低流量吸氧 抗生素 糖皮质激素 祛痰剂 机械通气 无创正压通气（NIPPV） 有创通气,NIPPV在COPD急性加重期的选用和排除标准,延缓病情进展 控制症状 减少并发症和急性加重 增加活动能力，扩大活动范围 解除心理情绪障碍,治疗目标,预防,避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等 加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力,第四节 老年呼吸衰竭,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭,老年呼吸衰竭,肺的生理功能随着年龄增加而递减 机体免疫功能下降 可以使呼吸功能产生严重影响的疾病如慢性支气管炎、呼吸道感染等等有更高的发病率 老年患者容易出现呼吸衰竭并危及生命,病因,气道阻塞性病变 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓与胸膜病变 神经肌肉疾病,分类,按照动脉血气分析分类 ： I型呼吸衰竭：Pa0250mmHg,分类,按照发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭,分类,按照发病机制分类 I型呼吸衰竭 型呼吸衰竭 型呼吸衰竭,呼吸衰竭的综合分类,发病机制和病理生理,肺通气不足 正常成人在静息状态下有效肺泡通气量约为 4Lmin，才能维持正常的肺泡氧分压（PA02）和二氧化碳分压（PAC02）。肺泡通气量减少会引起PA02下降和PAC02上升，从而引起缺氧和C02潴留,发病机制和病理生理,弥散障碍 氧和二氧化碳透过肺泡膜的能力相差很大，氧的弥散力仅为二氧化碳的1/20，弥散障碍主要影响氧交换，产生单纯缺氧。 影响弥散的因素包括：弥散面积、肺泡毛细血管膜厚度、气体弥散能力等,发病机制和病理生理,通气血流比例失调 部分肺泡通气不足：肺动一静脉样分流 部分肺泡血流不足：无效腔样通气 通常仅导致低氧血症，而无C02潴留 正常老年人的通气血流比例失调随年龄增加而增加，当疾病出现时更易使之急剧改变而产生低氧血症,发病机制和病理生理,肺内动一静脉解剖分流增加 通气血流比例失调的特例 提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压 常见于肺动-静脉瘘,发病机制和病理生理,氧耗量增加 氧耗量增加是呼吸功能不足时加重缺氧的原因之一，如发热、寒战、呼吸困难、哮喘发作等使氧耗量增加，缺氧发生,临床表现,临床表现,临床表现,呼吸困难 是最多而最早出现的症状 中枢性呼衰表现为呼吸节律和频率的变化 周围性呼衰表现为点头，提肩样呼吸 呼衰晚期可没有明显呼吸困难，表现为昏迷,临床表现,发绀 是缺氧的典型表现 休克时周围循环障碍引起的发绀为外周性紫绀，由动脉血氧饱和度降低引起的发绀为中央性紫绀 红细胞增多者发绀更明显，贫血者则发绀不明显或不出现,临床表现,精神神经症状 缺氧和CO2潴留都会引起神经精神症状 肺性脑病-由CO2潴留所致 pH值对精神症状有重要影响（若患者吸氧时，其PaC02为100mmHg，pH代偿，尚能进行日常个人生活；急性高碳酸血症，pH7.3时，会出现精神症状 ）,临床表现,循环系统表现 消化和泌尿系统表现,诊断,根据呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史，以及缺O2及CO2潴留的临床表现，结合体检所得不难确诊 在呼吸衰竭的诊断中，血液气体分析尤为重要，不仅对诊断，而且对指导治疗均有重要意义,治疗,保持呼吸道通畅 若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开 清除气道内分泌物及异物 必要时建立人工气道,治疗,氧疗 型呼吸衰竭可用较高浓度氧疗