课件：慢性肾功能.ppt

慢性肾功能不全,chronic renal insufficiency,慢性肾功能衰竭,(chronic renal failure, CRF),一、概念,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,二、病因 肾脏疾患 肾血管疾患 尿路慢性梗阻,尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等,高血压肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎、糖尿病性肾小动脉硬化等,慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、全身性红斑狼疮等,以慢性肾小球肾炎最常见,约占50%-60%,三、发病进程, 代偿期（肾储备功能降低期）,1. 肾的储备能力 2. 肾单位的功能性代偿与代偿性肥大 3. 肾的调节能力 4. 肾血流量的自我调节, 非代偿期,四、发病机制 健存肾单位学说, 肾小球过度滤过学说, 矫枉失衡学说,(一) 健存肾单位学说,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位。,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常,某因子(PTH),机体损害 (失衡),(促进排泄),(二) 矫枉失衡学说,健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,(三) 肾小球过度滤过学说,发展缓慢 慢性肾衰竭特点 有功能肾单位日趋减少,五、机体的机能代谢变化, 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 夜尿: 早期即有 发生机制尚不清楚。, 多尿: 超过2000ml/d 。, 机制：主要肾小管重吸收减少 有功能肾单位日趋减少（多数肾单位破坏） a. 肾小管内尿液流速增加 b. 渗透性利尿 肾髓质高渗环境形成受影响 （尿的浓缩功能降低） 肾小管上皮细胞对ADH的反应性降低。, 少尿：每24小时尿量少于400ml。,2. 尿渗透压的变化 早期：低渗尿（低比重尿）, 晚期：等渗尿：尿渗透压为266-300mmol/L （正常为360-1450 mmol/L ） 比重固定在1.008-1.012,3. 尿成分的变化 蛋白尿 血尿 脓尿,(二) 体液内环境的改变 1. 氮质血症 概念: 肾功能不全时, 血中非蛋白氮的含量增加。 指标变化 血浆尿素氮(BUN) 血浆肌酐 肌酐清除率(尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度) 反映肾小球滤过率,与肾功能密切相关。,2.代谢性酸中毒 肾小管上皮细胞泌H+减少，致使 Na+和HCO3-大量随尿排出； 肾小管上皮细胞产NH3减少，肾小管排NH4+降低，可致H+排出障碍； 继发性甲状旁腺激素分泌增多，可抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶的活性，使近曲小管对碳酸氢盐的重吸收降低； GFR极度降低，酸性代谢产物潴留。,3. 电解质紊乱 钠代谢障碍: “失盐性肾”。 原因: 尿中溶质增多而产生渗透性利尿; 尿流速加快,肾小管重吸收减少; 甲基胍的蓄积,可抑制肾小管对钠的重吸收;,但有些情况可发生: 低钾血症 （早期） 患者摄食过少; 呕吐、腹泻造成失钾增多; 多尿或长期应用利尿剂,使尿钾排出过多。 高钾血症 （晚期） 尿量减少; 含钾食物或药物摄入增多; 长时间使用保钾利尿剂; 酸中毒; 分解代谢增强(见于感染、发热等); 溶血, 钾代谢障碍: 尿量不减少,血钾有时维持正常。, 醛固酮分泌增多 肾小管上皮细胞Na+_ K+_ATP酶活性增加,2019/4/20,19,可编辑, 镁代谢障碍 高镁血症:对神经肌肉有抑制作用 CFR患者伴有少尿时,尿镁排出障碍; 酸中毒; 组织破坏使细胞内的镁外逸; 若使用硫酸镁降低血压或导泻,可加重高镁血症。,随着CRF病情的进展: 高血磷 GFR极度降低,排磷减少,血磷升高; 甲状旁腺素增多加强溶骨活性,使骨磷释放增加。,低血钙: 血磷升高时, 血钙必降低; 肾功能减退，1,25-(OH)2-D3减少,影响肠道对钙的吸收; 血磷增高时,肠道排出增多,在肠内与食物中钙结合成难溶的磷 酸钙排出,妨碍钙的吸收; 毒性物质，使小肠黏膜受损,钙的吸收减少。, 钙、磷代谢障碍 早期血磷不明显升高。为什麽?,（三）其它病理生理变化,1. 肾性高血压 机制： 肾素-血管紧张素系统的活动增强 又称为肾素依赖性高血压 钠水潴留：又称为钠依赖性高血压 肾分泌的抗高血压物质减少,2. 肾性骨营养不良,CRF,肾性骨营养不良,3. 肾性贫血 机制 ： 促红素生成减少 血液中的毒性物质 红细胞破坏速度加快 铁和蛋白的吸收或再利用障碍 出血,4. 出血倾向,机制 : 抑制血小板的功能 血小板的黏附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减弱； 毒性物质(如胍基琥珀酸)抑制血小板第三因子的释放,因而凝血酶原激活物生成减少。,尿毒症 概念 急、慢性肾功能不全发展到最严重的阶段。内源性毒性物质在体内潴留,水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调,从而引起的一系列自体中毒症状。 发病机制 除蓄积的毒性物质外,可能还与水、电解质紊乱及某些内分泌功能障碍有关。,（三）几种常见公认的尿毒症毒素 甲状旁腺激素:引起尿毒症的主要毒素。尿毒症出现的症状和体征与PTH含量增加密切相关。 PTH可引起肾性骨营养不良; PTH可引起皮肤瘙痒; PTH增多可刺激胃泌素释放,刺激胃酸分泌,促使溃疡生成; 血浆PTH持久异常增加,可造成周围神经损害; 软组织坏死-是尿毒症严重而危及生命的病变; PTH可增加蛋白质的分解代谢,而使含氮物质在血内大量蓄积 PTH还可引起高血脂和贫血。, 胍类化合物 体内精氨酸的代谢产物。 甲基胍: 毒性最强 胍基琥珀酸: 毒性比甲基胍弱, 尿素 毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关, 多胺: 厌食、恶心、呕吐和蛋白尿,并能促进红细胞溶解, 抑制Na+_ K+_ATP酶活性,还能增加微血管通透性,促进肺水肿、腹水和脑水肿的发生。, 中分子毒性物质: 指分子量在500-5000的一类物质。 可引起周围神经病变、中枢神经病变、红细胞生长受抑制、血小板功能受损害、细胞免疫功能低下等。, 其它物质: 肌酐、尿酸、酚类等。 尿毒症所出现的临床症状和体征很复杂,难以用单一毒性物质去解释,可能是各种毒性物质和代谢障碍等综合作用的结果。,（四）功能代谢变化 1.神经系统（主要表现） 尿素症性脑病，周周神经病变出现运动障碍 机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱；肾性高血压 2.心血管系统 充血性心衰、心律紊乱，尿毒症性心包炎 3.呼吸系统 深大呼吸，有氨味；肺炎、肺水肿、胸膜炎 4.消化系统（早）： 食欲、恶心、呕吐、溃疡、出血 5.内分泌系统 甲状腺，性功能障碍（阳萎）、闭经、流产。 6.皮肤变化 瘙痒、干燥；尿素霜。,慢性肾功能衰竭和尿