课件：慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗.ppt

1,慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗,华中科技大学同济医院,二OO八年十二月,2,概 念,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。,慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化 。,3,诊 断,临 床 表 现,体 格 检 查,实 验 室 检 查 和 其 他,4,临床表现,诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。 部位及放射： 主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。 性质： 可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。 持续时间： 心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。 缓解方式： 休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。,5,加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级,6,体格检查,为什么要做体格检查？,排除 ： 非心源性胸痛 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(气胸痛),7,体格检查,慢性稳定性心绞痛病人体格检查无特异性,发作时： 心率增快 血压增高 心 尖部SM杂音等,8,实验室检查和其他检查,心电图检查：最简便、常用的方法 。 冠状动脉造影：金标准。 放射性核素检查：评价心肌灌注。 多层CT或电子束CT ：协助诊断,9,心电图检查,静息时心电图 心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等 心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟做为阳性标准。 心电图连续监测,10,其 它,放射性核素检查： 固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。 可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。 冠脉造影： 明确诊断及血管病变情况。 决定治疗策略及预后。,11,鉴别诊断,急性心肌梗死 其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。 肋间神经痛：刺痛。 不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。 心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。,12,危险性分层,评估,1,临床评估,对负荷试验的反应,左心室功能,冠状动脉造影显示的病变情况,4,3,2,13,临床评估,心绞痛严重度 有外周血管疾病、心力衰竭 心电图：陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞,14,无创检查的危险性分层,Duke 评分 = 运动时间(分钟) - (5运动中或运动后ST 段偏移的毫米数) - (4心绞痛指数) (0 :运动中无心绞痛,1 :运动中有心绞痛发生,2 :心绞痛导致试验停止) 。,5分低危，1年病死率0.25； -10至+4分中危，1年病死率1.25； -11高危，1年病死率5.25。 75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。,15,无创检查的危险性分层高危,高危(年病死率 3%) 静息状态下严重的左心室功能不全(LVEF2 个节段) 负荷超声心动图显示大面积心肌缺血,16,无创检查的危险性分层中危,中危(年病死率1%3%) 静息状态下轻度或中度左心室功能不全(LVEF:0.350.49) 平板评分中危( -11评分 5) 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加(201铊) 仅在大剂量多巴酚丁胺时,限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍,范围涉及2 个节段,17,无创检查的危险性分层低危,低危(年病死率1%) 平板评分低危(评分5) 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变,18,冠状动脉造影危险分层,最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91，单支病变74、双支病变59，三支病变50，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。,19,治 疗,20,药物治疗,预防临床事件：心肌梗死、猝死,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,目的:,2019/4/20,21,可编辑,22,药物治疗,减轻症状、改善缺血,预防临床事件、改善预后,受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂,阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),23,- 阻滞剂,抑制受体 mvo2 从小剂量开始，使静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。 只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂。 绝对禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者。 相对禁忌症：外周血管疾病、严重抑郁。,24,常用受体阻滞剂,25,硝酸酯类,作用： 扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌 氧耗 扩张CA，增加CA侧支循环 常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。 心绞痛发作时：舌下含服或喷雾用硝酸甘油缓解症状。 慢性长期治疗：长效硝酸酯类。 注意耐药现象。,26,钙拮抗剂,作用： 扩张CA，增加心肌氧供； 抑制心肌收缩力，mvo2,27,使用钙拮抗剂建议/注意事项,对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。 注意禁忌症：明显LVHF、AVB。,28,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,29,阿司匹林,通过抑制TXA2的合成抗血小板聚集。 最佳剂量范围：7515Omg/d。 可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。 主要不良反应：胃肠道出血、对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。,30,氯吡格雷,选择性地、不可逆地抑制血小板ADP受体，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 常用维持剂量为75mg/d，l次口服。 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。,31,受体阻滞剂,多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24。 使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。,32,调脂治疗,作用： 全面调/降脂 调/降脂外的作用 改善内皮功能； 减少炎症反应； 稳定斑块；,分类及用法： 他汀类： 洛伐他汀(美降之)2040mg QN 普伐他汀(普拉固)2040mg QN 辛伐他汀 (舒降之)2040mg QN 氯伐他汀(来适可)4080mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiPitor)1080mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN 血脂康 36# tid 贝特类： 非诺贝特(立/力平酯)0.2 QN,33,调脂治疗原则,冠心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L(100mg/dl)；极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)。 高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。 高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30-40。 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。,34,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),作用： 能逆转左室肥厚、血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，减少斑块破裂和血栓形成；可改善内皮功能，并有利于心肌氧供/氧耗平衡和心脏血流动力学，降低交感神经活性，在降低缺血性事件方面有重要作用。 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。,35,临床常用的ACEI剂量与用法,36,改善预后的药物治疗建议,37,非药物治疗,血管重建治疗,顽固性心绞痛的非药物治疗,外科激光血运重建术 增强型体外反搏 脊髓电刺激,经皮冠状动脉介入治 疗(PCI) 冠状动脉旁路移植术(CABG),38,PCI,对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。 对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。,39,CABG,对于低危患者,CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。CABG可改善中危至