课件：泌尿系统疾病PPT课件.ppt

urinary system,主要功能：形成并排出尿液,1.肾 2.输尿管 3.膀胱 4.尿道,组成：,泌尿器官1.肾 输尿管道2.输尿管 3.膀胱 4.尿道,urinary system,肾kidney,一、肾的形态 实质性器官，形似蚕豆，左右各一。 位于脊柱两侧贴于腹后壁。可分上、下两端，内外两缘，前后两面。,内缘中部凹陷，称肾门，是肾血管和肾盂等结构出入的部位。 出入肾门的结构合称肾蒂。,二.肾的位置和毗邻,成年人的两肾位于腹膜后间隙、脊柱两旁，呈“八”字形排列，通常为左高右低。 左肾上、下端分别对应于第12胸椎和第3腰椎的椎体上缘水平，右肾上下端则分别对应于该两椎体的下缘水平。,三肾的被膜,肾的表面包绕三层被膜， 自内向外依次为 纤维囊 脂肪囊 肾筋膜,肾的正常位置由肾被膜、肾血管、肾的毗邻器官、腹内压以及腹膜等固定并保持。,fibrous capsule,fatty capsule,renal fascia,四.肾内部结构,肾实质分为肾皮质和肾髓质。,肾皮质 renal cortex在表层，其伸入肾锥体之间的部分称肾柱。 肾髓质renal medulla形成1520个肾锥体，顶端为乳头孔。,由肾门往内，肾实质围成肾窦，内有78个肾小盏，23个肾大盏和由肾大盏合成的前后扁平、漏斗状的肾盂（等结构）。,肾盂离开肾门下行并变细，约在第2腰椎上缘处移行为输尿管。,五.肾的血管与肾段,肾动脉,肾静脉,上前,下前,上,下,后,肾段动脉及肾段,输尿管ureter,为一肌性管状结构，全长2030cm。贴腰大肌前面下行，入盆腔后向内下方穿入膀胱。,依其行程可分为腹段、盆段和壁内段。,其盆段前方，在男性有输精管越过，在女性有子宫动脉越过（距子宫颈约1.5cm处）。,膀胱urinary bladder,空虚时呈三棱椎形，分膀胱尖、膀胱体、膀胱底和膀胱颈4部分。,肌性囊状器官，成人的平均容积约300500ml。,一、膀胱的形态,二、膀胱的内部结构,膀胱三角trigone of bladder膀胱底内面，两侧输尿管口与尿道内口之间的平滑三角区称之。,输尿管间襞、膀胱垂,三、膀胱的位置和毗邻,在成人，空虚的膀胱居小骨盆内，上方有腹膜覆盖，为腹膜外位器官。,膀胱充盈时，膀胱尖及腹膜返折线可上升至耻骨联合以上,为腹膜间位器官。,前方耻骨联合，,男性精囊腺、 输精管壶腹和直肠。,女性子宫和阴道；,后方（男女有别）,三、膀胱的位置和毗邻,尿道urethra,男性尿道 全长约1622cm， 分3部：,特点： 3个狭窄：尿道内口、尿道膜部和尿道外口 3个扩张：前列腺部、尿道壶腹和舟状窝 2个弯曲：耻骨下弯、耻骨前弯。,女性尿道 全长约46cm，以尿道外口开口于阴道前庭。,特点： 短、宽、直。,再 见 ！,第一节 慢性肾小球肾炎,教学目的与要求,1、掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断及治疗方法。 2、熟悉慢性肾小球肾炎的鉴别诊断。 3、了解慢性肾小球肾炎的发病机理。,定义,是指原发于肾小球的一组疾病，是由于多种病因引起的、病变主要发生在双侧肾脏皮质肾单位的弥漫性或局灶性炎症病变。临床特点是病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。,发病机制,1、病因仍不太清楚。由多种病因、不同病理的原发肾炎构成 2、仅少数由急性肾炎而来 3、主要与免疫炎症损伤有关 4、高血压、大量蛋白尿、高脂等促进损伤,多种病理改变，一般可有如下几种类型： 病变逐渐发展，系膜增生、局灶节段硬化、膜性、膜增小球硬化、小管萎缩、间质纤维化硬化性肾炎。,系膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶或节段性肾小球硬化,病理,临床特征,症状 1、蛋白尿：必有表现。 2、血尿：多为镜下血尿，肉眼血尿少。 3、尿量多在1000ml以下。如肾小管功能损害重者，尿量增多。,（二）主要表现: 4、水肿 多为晨起眼睑、面部水肿。 水肿主要由低蛋白血症、球管失衡所致，晚期肾小球滤过率下降为主要原因，继发性醛固酮增多和心功能不全也是加剧水肿的因素。 5、高血压 部分患者高血压为首发症状，多为持续性中等度以上高血压，且以舒张压升高较明显为其特点。 引起高血压的原因是水、钠潴留、肾素血管紧张素的升高等。,6、肾功能不全 肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率在正常的50以上，血肌酐与血尿素氮在正常范围或仅轻度升高. 后有肾小管功能不全的表现，如夜尿、尿比重降低及酚红排泄率下降等。,贫血面容,下肢水肿,合并症,（一）感染 因免疫功能低下，易合并呼吸道和泌尿道感染。 （二）心肌损害 常因高血压、贫血、水、钠潴留等导致心扩大、心律失常和心力衰竭,治疗原则,（一）一般治疗 凡有水肿、高血压、肾功能不全或血尿、蛋白尿严重者应卧床休息，病情稳定可任轻工作，但应避免受寒与感冒，不使用对肾有毒性的药物。 水肿与高血压时，限制盐摄入（13gd），限量优质蛋白饮食（0.50.8gkgd） （二）对症治疗 1.水肿时用利尿疗法，血浆蛋白低者可适当补充以加强利尿效果。,2.控制高血压 高血压可加快肾小球硬化，故及时有效地降压尤为重要，但降压不宜太快，以免减少肾血流量。 应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化酶抑制剂和钙离子拮抗剂。也可选用受体阻滞剂。 (1)蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下。 (2)蛋白尿1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下。 （三）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂 适用于慢性肾炎早期的某些病理类型。,第二节肾盂肾炎,定义,是由于多种病原体直接侵入肾盂、肾黏膜和肾实质的感染性炎症，是尿路感染常见类型。,一概述,(一)细菌感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是泌尿系统的多发病，常见病， 分为急性和慢性两类，女性多见，男女发病率1：10。 (二)临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，晚期可以出现肾功能不全和高血压，甚至是尿毒症。,发病机制,（一）病因 6080由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起 常有诱因作用： 1.尿路阻塞；2.医源性因素；3.尿液反流。 （二）发病机制 1. 下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病 病原菌 血流 肾脏 肾盂肾炎。 2. 上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变 病原菌 尿道，膀胱 输尿管 肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎,泌尿道逆行,血液循环,大肠杆菌G-,葡萄球菌G,梗阻逆流,脓毒血症，抵抗力,单侧多,双侧多,肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延,肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延,肾盂肾炎不同感染途径的比较,上行感染 血源性感染 途径 病因 发病因素 部位 病变特点,泌尿道逆行,血液循环,大肠杆菌G-,葡萄球菌G,梗阻逆流,脓毒血症，抵抗力,单侧多,双侧多,肾盂炎症较重，向 皮质条索状蔓延,肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延,临床特征,急性肾盂肾炎,(一)全身：起病急，发热、寒战，白细胞 增多 (二)腰痛、肾区扣击痛 (三)尿频、尿急、尿痛 (四)脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿 另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾功能衰竭,预后,积极合理治疗痊愈（大多数） 梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，,治疗不当慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,症状 (一)间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作 (二)多尿、夜尿 肾小管病变较严重，尿浓缩功能 (三)低钠、低钾血症、代谢性酸中毒 多尿引起钠钾丢失 (四)高血压 肾组织纤维化和肾小管硬化，肾组织缺血，肾素增加 (五)氮质血症、尿毒症 肾组织大量破坏,2019/4/20,40,可编辑,结局： 及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。,临床特点,急、慢性肾盂肾炎的比较,发病急，病程短， 病情较轻,发病隐，病程长， 病情较重，反复发作,单一细菌感染,混合感染,梗阻、返流,与免疫反应有关,肾肿大，充血，脓肿,肾固缩，不规则瘢痕,急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓,慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化,急性坏死性乳头炎, 肾盂积脓，肾周脓肿,肾性高血压，心衰，尿毒症,较好,较差,病因,发病机理,大体,镜下,并发症,预后,第三节慢性肾衰竭 （chronic renal failure,CRF）,目的要求,1、掌握CRF分期、典型临床表现、诊断和治疗原则 2、熟悉CRF病理生理及改变、各种临床症状产生原理 3、了解CRF病因、发病机理、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理及适应症,定义,慢性肾衰竭(CRF)，是一种由多种原发或继发性慢性肾疾患致肾功能缓慢进行性减退，最终导致体内代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，常常进展为终末期肾衰竭（end-stage renal disease,ESRD)。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（uremia). 发生率：万分之一,肾功能减退的分期,肾功能不全代偿期 氮质血症期 肾衰竭期 肾衰竭终末期（尿毒症期）,最常见病因,国内：原发性肾小球肾炎（以IgA肾病为主）、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等； 国外：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎、多囊肾等。,发病机制,1、 CRF进行性恶化的机制 2、尿毒症各种症状的发生机制,肾实质疾病 肾单位破坏 余下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷 代偿性的 肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球内“三高”,临床表现,水、电解质平衡失调 水钠平衡失调：脱水、水肿，低血钠、钠潴留。 钾的平衡失调 ：高钾血症和低钾血症 磷和钙的平衡：高磷血症和低钙血症 高镁血症,1、水钠平衡失调,CRF时常有钠、水潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症。 CRF很少有高钠血症。 体液丢失血容量不足直立性低血压、肾功能恶化尿毒症症状 补液尿毒症症状消失可逆性尿毒症。,2、钾平衡失调,酸中毒、输库存血或摄入钾增加、或使用抑制尿中排钾药物高钾血症。 高钾血症严重心律失常，有些突然心跳骤停。部分有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。 CRF时低钾血症者罕见，主要发生于肾小管-间质疾病者。,3、磷（P）和钙（Ca）的平衡,CRF时血P+Ca磷酸钙沉积于软组织血Ca；血P抑制骨化三醇产生骨化三醇 血Ca。 血P血Ca继发性甲旁亢 血 PTH尿P 血P 溶骨作用,4、高镁血症,GFR20ml/min时，常有轻度高镁血症，不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析是最佳的解决办法,代谢性酸中毒,酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一 CRF磷酸、硫酸等酸性代谢物质，肾小管分泌氢离功能和小管制造氨能力血阴离子间隙血中HCO3-：尿毒症酸中毒的特征。 二氧化碳结合力CO2CP13.5mmol/L症状较明显，呼吸深长、纳差、呕吐、无力，重者昏迷、心衰或血压。如排除呼吸性因素，CO2CP可作为酸中毒的简便诊断指标。,各系统症状 （1）胃肠道症状:食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血； （2）心血管系统症状：高血压和左心室肥大、动脉粥样硬化、心力衰竭 、心包炎 ； （3）血液系统表现：贫血 、出血倾向 、白细胞异常 （4）呼吸系统症状 ：肺水肿，尿毒症肺炎，尿毒症性胸膜炎； （5）神经、肌肉系统症状 ：乏力，失眠，性格改变，精神异常。肌无力，感觉障碍；,各系统症状 （6）皮肤症状：瘙痒，尿毒症面容； （7）肾性骨营养不良症：纤维囊性骨病、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症； （8）内分泌失调 ：垂体、甲状腺、肾上腺，肾素、胰岛素、PTH、性激素变化； （9）易于并发感染 ：肺部感染 ，肝炎； （10）代谢性酸中毒。,实验室和辅助检查,血常规和凝血功能检查； 尿液检查； 肾功能检查； 血液生化及其他检查； 影像学检查； 肾活检。,防治原则,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二、延缓CRF发展 三、并发症的治疗 四、药物的使用 五、追踪随访 六、透析疗法 七、肾移植,治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素,纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的使用等。,延缓CRF发展（一）,应在CRF早期进行 （一）饮食治疗：限制蛋白饮食0.6g/kgd，高热量摄入125.6167.4kJ/kgd(3040kcal/kg d)，富含B族维生素、维生素C和叶酸，钠、钾的摄入，低磷饮食 (600mg/d)，饮水有尿少、水肿、心衰者，应严格控制进水量。,延缓CRF发展（二）,（二）必需氨基酸的应用 ：EAA、-酮酸 （三）控制全身性和肾小球内高压力：ACEI（Ccr350umol/L慎用 ）、ARB、CCB、-B （四）其他 治疗：高脂血症、痛风 （五）中医药疗法,水、电解质失调的治疗（一）,钠、水平衡失调 ：低盐、限盐和水，/速尿20 mg，tid。已透析者超滤 。水肿伴有稀释性低钠血症 ，每日为前一日的尿量再加水500 ml。常规的治疗方法无效 ，紧急透析。,水、电解质失调的治疗（二）,高钾血症 ：限制钾摄入，治疗引起高钾的原因。血钾6.5mmol/L，心电图高钾表现，甚至肌无力，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙20 ml静注，5碳酸氢钠100 ml静推，50葡萄糖50-100 ml加RI 6-12单位静注。透析 。,水、电解质失调的治疗（三）,代谢性酸中毒 ：SB 1-2克 tid; CO2CP 13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将CO2CP提高到17.1 mmol/L (CO2CP 1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。 酸中毒低钙手足搐搦 10%葡萄糖酸钙10 ml静注。,水、电解质失调的治疗（四）,钙磷平衡失调 ：CRF早期防治高磷血症 ，碳酸钙2克tid，葡萄糖酸钙1克 tid。 骨化三醇适应证：肾性骨病-长期透析患者。 CaP70(mg/dl)转移性钙化。,心血管和肺并发症的治疗（一）,1、高血压 ：多是容