课件：小儿腹泻.ppt

小儿药物治疗概要（2） 儿科 廖若莎,目的要求： 1.熟悉小儿液体疗法。 2.掌握儿科几种常见病的液体疗法特点。,本单元的重点与难点： 1.重点：几种儿科常见病的液体疗法； 2.难点：儿科几种常见病液体疗法的临床运用。,十、小儿液体疗法 （一）小儿正常体液平衡 1.体液的总量和分布 2.体液的电解质成分 3.水代谢的特点 4.生理需要量 5.酸碱平衡,体液的总量和分布,年龄越小，体液相对越多。80%70%65%60%。 脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。 体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。, 小儿体液平衡的特点 不同年龄的体液分布（占体重的%） 细胞外液 细胞内液 年 龄 总 量 血浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 5560 5 1015 4045, 体液的电解质组成 细胞内液：K+、Mg+ 、HPO42-、乳酸- 细胞外液：Na+、Cl-、CO-3 水代谢特点 需水量相对较大 50150ml/kg/日；成人3040ml/kg/日。 水交换率快 婴儿为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7 体液调节功能不成熟,生理需要量,水的生理需要量（基础代谢的需要）： 1岁左右6080ml/kg/日； 7岁左右5060ml/kg/日； 12岁左右4050ml/kg/日； 钠需要量：生理盐水10ml/kg/日； 钾需要量：10%KCL1ml/kg/日。,酸 碱 平 衡,肺通过呼吸调节H2CO3浓度。 肾通过肾小管氢、钠交换。 1.肾小管碳酸氢盐再吸收。 2.Na2HPO4 NaH2PO4转化。 3.肾小管细胞分泌NH3，中和强酸。,（二）水和电解质代谢紊乱 （1） 脱水的程度、性质 （2） 钾、钠代谢紊乱 （3） 酸碱平衡紊乱, 水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水 轻、中、重度 ；等渗、低渗、高渗 脱水的临床分度 程度 失水占体重 口干 眼眶 前囟 眼泪 尿量 皮肤 周围 凹陷 凹陷 弹性 循环 轻 5% 稍干 稍凹 稍凹 有 有 好 正常 中 510% 较明显 较明显 明显 少 少 较差 肢冷 重 10% 明显 明显 明显 无 无 极差 血压 低或休克, 脱水的性质 等渗性脱水 水和电解质（主要是Na+）成比例地损失。 血清Na+ 浓度为130150mmol/L。 细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是 损失血浆区和间质区的液体。,低渗性脱水 电解质损失量相对地比水份多 血清钠浓度 130mmol/L 营养不良小儿伴有较长时间的腹泻； 腹泻时口服大量清水或静脉注射大量非电 解质溶液；,高渗性脱水 电解质损失量相对地比水份少 血清钠浓度 150mmol/L以上。 病程较短的呕吐、腹泻伴高热者； 病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患 儿吃奶较多而喝水少； 重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；,中、重脱水的结果与体征 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 细胞外液容量 明显减少 极度减少 减 少 细胞内液容量 不 变 增 加 减 少, 低钾血症 （血清钾3.5mmol/L) 原因：摄入 胃肠丢失、尿中排出 脱水酸中毒纠正后 K + 细胞内 糖原合成（合成1g需K+0.36mmol） 症状：疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、膝反射;心音，心率、早搏、心动过速、室颤; 多尿、夜尿，心电图出现U波。,用量：10%kcl 1.52ml/kg/d，1/2量静脉慢滴（68h ), 1/2量口服。 尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢滴，禁止静注。补钾前6小时内有排尿，补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。,高钾血症 （血清钾3.5mmol/L) 原因：短时间内补钾过多（输液、库血） 排出（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全） K + 细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒） 症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力、膝反射。心音，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖T波。, 血清钾6.5mmol/L需紧急处理： 使用钙拮抗剂：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg 碱化细胞外液：5碳酸氢钠23ml/kg 胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。 排钾利尿剂：速尿12mg/kg 透析疗法。,低 钠 血 症,公式：（130N）0.6体重所需钠的毫摩尔数 若将血钠提高1mmol/L，需氯化钠0.6mmol，相当于3氯化钠溶液1.2ml。 （130N）1.2体重所需3氯化钠溶液毫升（ml）数,高 钠 血 症,（N-150）0.4体重需水毫升（ml）数,钙和镁的补充 低钙血症（总钙1.8mm0l/L，游离钙0.9mmol/L） 低镁血症（血镁0.65mmol/L） 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。 若出现手足搐搦症或惊厥，即给予10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。 若无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.20.4ml/kg 深部肌注，每日12次。,代谢性酸中毒 根据血HCO3，酸中毒分轻度（1813mmol/L）；中度（139mmol/L ）；重度（9mmol/L）。 原因：碱性物质丢失 饥饿 脂肪分解 酮体生成 组织缺O2缺血 乳酸 肾功能代谢产物蓄积 症状：恶心 呕吐 烦躁 嗜睡 呼吸稍快 深长， 口唇苍白、樱红 昏迷,纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正。 重症酸中毒应另用碱性液体纠正。 5% 碳酸氢钠 5 ml/kg 可提高二氧化碳结合力5mmol/L(10vol%)。 （40CO2CPvol）0.5kg BE0.3kg, 液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液: 常用5G.S和10G.S。 电解质溶液: 补充液体容量，纠正体 液渗透压和酸碱失衡。 0.9氯化钠溶液（生理盐水,NS）和复 方氯化钠溶液（Ringer溶液），均为等渗 液。, 3氯化钠：用于纠正低钠血症。 碱性溶液（碳酸氢钠液、乳酸钠）：用于纠正碱丢失性酸中毒 氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。, 混合溶液 ：把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。 口服补液盐（oral rehydration salts ，ORS) 理论基础: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着 Na+-葡萄糖共同载体，载体上有 Na+ 和葡萄糖两个结合位点，当 Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,口服补液盐 各种电解质浓度为: Na+ 90mmol，+20mmol， Cl80mmol，HCO3 30mmol。 NaCl3.5g，NaHCO3 2.5g，枸橼酸钾1.5g ，葡萄糖 20g ，加水1000ml配成。 ORS液的渗透压为220mmol(23张)。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。,常用溶液成分 溶 液 每100ml含 NaCl 电解质渗透压 血 浆 （142：103）3 ：2 300mmol/L 0.9%氯化钠 0.9g 11 等张 5%或10%葡萄糖 5或10g 5%碳酸氢钠 5g 3.5张 1.4%碳酸氢钠 1.4g 等张 10%氯化钾 10g 8.9张,溶 液 每100ml含 NaCl 电解质 11含钠液 50ml,50ml 11 1/2张 12含钠液 35ml,65ml 11 1/3张 14含钠液 20ml,80ml 11 1/5张 21含钠液 65ml,35ml 32 等张 231含钠液 33ml,50ml 17ml 32 1/2张 432含钠液 45ml,33ml 32 2/3张 22ml,续 表,常用混合液的简易配置方法,2:3:1液 10%GS100 ml+10%NaCL 3 ml+5% NaHCO3 5ml 2:6:1液 10%GS500 ml+10%NaCL 10 ml+5% NaHCO3 17ml 1:4液 10%GS100 ml+10%NaCL 2ml 加10%KCL15ml/L称生理维持液。,2019/4/20,31,可编辑, 液 体 疗 法 目的：纠正体液的水、电解质和酸碱 紊乱，维持机体的正常生理功能。 补液原则：先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 见抽补钙, 液体疗法 预防脱水 口服米汤加盐溶液，张力1/3张。 无呕吐或轻度脱水者 口服补液。 轻、中度脱水 口服补液盐（ORS） 轻度脱水 ORS溶液5080ml/kg 中度脱水 ORS溶液80100ml/kg 吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液。,第一天补液 液体疗法包括：补充累积损失量、继 续损失量和生理需要量3个部分。 定输液量：补液量由脱水的程度决定： 补液总量轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg 先按12量给予补充累积损失量，学龄前，学龄儿童减1/3-1/4。,定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。 低渗性脱水：23张含钠液 等渗性脱水：12张含钠液 高渗性脱水：13l5张含钠液 若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱 水补充。, 定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。 重度脱水(扩容阶段)：快速输人等渗含钠液（生理盐水或 2:1液），按20mlkg（总量不超过 300 ml）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。 补充累积损失阶段:其余量(扣除扩容液量)于812小时内完成，约8 10ml/kg/h.,维持补液阶段(补充继续损失量) 继续损失量：一般30ml/kg/日 生理需要量：液量 6080ml/kg/日 余量于1216小时内口服或者均匀滴入，约5ml/kg/h。,第二天以后补液 补充生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张； 继续损失量约每日30 ml/kg，用1/21/3张含钠液； 1224小时内均匀静滴或口服补液。 继续补钾，供给热量。,营养不良伴腹泻脱水补液时应注意： 补液量比一般少1/3，用2/3张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg补给。 及早补钾、钙、镁 注意热量和蛋白质补充,5.几种儿科常见病的液体疗法 （1）婴幼儿腹泻 （2）急性感染 （3）小儿肺炎 （4）营养不良 （5）新生儿,婴幼儿腹泻的液体疗法,急性腹泻多为等渗性脱水 中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒和低钾血症。 口服补液:适用于腹泻病时脱水的预防以及轻度和中度脱水而无明显呕吐者。 用量：轻度5080ml/kg.d；中度80100ml /kg.d， 812小时内补完。,婴幼儿腹泻的液体疗法,静脉补液:用于中度或吐泻重者及腹胀者. 总液量：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量。轻度90120ml/kg.d，中度120 150ml /kg.d，重度150180ml/kg.d。 液体的种类：累积损失多用3:2:1液，继续损失量13张12张，生理需要13张。,婴幼儿腹泻的液体疗法,扩容:重度脱水致循环障碍用2:1液20ml/kg 0.51h推注或快速滴入。 快速补液阶段：总量的一半（累积损失量）,扣除扩容量后继续静脉滴注,以810ml/kg.h的速度滴入,于812小时内滴入。 维持补液阶段：总量的另一半于1216小时内滴入。速度为5ml/kg.h。 纠正酸中毒及钾的补充：酸中毒多在补液中纠正。见尿补钾,急性感染的液体疗法,发热、出汗、呼吸快、食欲降低。 按生理需要补充，用1：4液。如合并脱水、酸中毒、休克则另行处理。,小儿肺炎的液体疗法,体液紊乱特点： 因呼吸快，不显性失水增多 重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸。 合并心衰时，往往伴有水钠滞留。,小儿肺炎的液体疗法,补液特点 不能进食或进食少者，按生理需要量补充（1/5张，6080ml/kg/d），补液速度 35ml/kg/h。 有心衰者，4050ml/kg/d，23ml/kg/h 仅为了给药而补液者，可用10%GS，按1030ml/kg/d，慢!,小儿肺炎的液体疗法,合并腹泻脱水时按腹泻病处理，但总量减少1/31/4，钠量相应减少，速度宜减慢。 纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通气功能，合并代酸可补1.4% NaHCO3，但量不宜过多。,营养不良的液体疗法,体液紊乱特点： 皮下脂肪少,皮肤弹性差，脱水程度高估。 腹泻时多为低渗性脱水 补液过程易出现低钾、低钙、低镁。 心肾功能较差，补液过快过多易心力衰竭。,营养不良的液体疗法,补液方法： 总量要减少1/3 累积损失量选用2/3张含钠液。 补液速度在24小时内均匀补给 注意及时补钾和钙。 必要时补充全血、血浆及白蛋白,新生儿的液体疗法,体液的生理特点： 体液占体重的80%，体表面积相对较大，不显性失水多。 出生10天内红细胞破坏多，血钾偏高。 缓冲系统及肾调节功能不完善。,新生儿的液体疗法,补液特点： 输液量不宜过多 含钠液不宜过多，纠正脱水用2:6:1液或1：4液 高张液不宜用。惊厥、颅内出血 补碱不宜过多，用1.4% NaHCO3 不宜过早过多补钾 补液速度不宜过快,病例 刘，女，9月，因腹泻4天，加重伴呕吐2天于2007年12月3日入院。患儿入院前4天起腹泻，6次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多10+次天，为黄绿色水样便，每次60100ml左右，并伴呕吐，46次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院前8小时未排过小便。,入院体检：T 372，P 138次分，R 42次 分，wt 8.0 k g。急性重病容，精神萎糜， 嗜睡，呼吸稍促，而深长，面色灰白，四肢冰 冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及 眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜干燥，心率138 次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺 呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾 未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺 激征及病理性神经反射。,Lab：血钠116mmol/L TCO2 11 mmol/L 大便常规：W