关于质量管理工作的几点思考.doc

关于质量管理工作的几点思考我认为在中国谈医院管理它首先，绝对不是你夸夸其谈管理理念如何先进、工具运用如何花哨可以解决问题的。对医院问题的把握，首先在于真正熟悉医院的环境和运作规律。本人供职于某三甲医院质管办（正科级部门），院长直管。对几年来在这个岗位工作有所感触。谈下个人几点体会与大家交流。我所在医院质管办的任务。包括：全院职能部门效能建设、行政交叉事务协调监管、医院综合目标管理、临床效益效率考核、HQMS数据上报、不良事件监管、归档病历检查。以及其他院长认为不要院办、党办牵头的综合性管理事务等都要求质管办协调办理，比如超声科室等候时间过长，质量管理培训、安全月活动等等。总体评价：医院对职能部门工作计划和推动比较良好，执行力很强。 对临床科室综合目标管理面上良好，但实质性质量分析与监管不够到位，还没有真正形成特别有推广价值的监管体系。也正因为此，结合论坛里面管理质管办工作的交流梳理，引出以下问题：1.关于质管办的定位。“质管办”和“质控办”是不同的名称，各医院叫法不一，但新的等级医院评审标准提法是“质管办”。很多医院质管办隶属于医务部，相当于正处级医院的副科级兼职，那么主要职能是检查病历等。但等级医院评审标准实质要求是统一管理医院质量管理工作。这点坛子里面的几个精华帖都提到，也说明最基本的问题也是大家最困惑的问题。按照我的理解，质管办、院办、党办应该是一所医院管理分别管理质量事务、行政综合事务、党务综合事务的三个综合部门。但实质上，院办、党办都有传统的实质性事务，而质管办则往往为适应质量管理要求或者适应三甲评审要求设置的新部门，如果定位与工作事务，则没有明确的工作内容。因此我在工作中的困惑之处也在于：没有明确什么是我应该做的？（那种推都推不掉的应该的意思）。但如果定位与监管，那么我们必须理解监管的难处所在。我们监管什么？标准要求引导大家监管全院的各方面的质量管理。但这是理论的提法，和站在院长的角度理解的问题，作为质管办工作人员，你实质上很难深入到这些工作质量评价当中。比如，按按要求，我们要对全院的各环节质量提出评价意见，（举例医疗投诉或纠纷）实际工作中，我们本身就没法深入到这个部门工作的核心，所以难以提出真正有见地的改进策略。再则，从部门互相沟通的角度，有的部门并不欢迎你对其工作的挑刺样的评价，因此，质管办的难处在于没有传统的“存在感”。本人作为三甲评审办公室秘书，经历的三次评审经验一个很深的体会是医院管理不少条款要求超越国情。我们很多时候讨论的工作模型超越现在的现状，比如无烟医院，员工投诉等等。比如，国内很多医院管理专家讨论失效模式分析（FMEA）提高医院服务质量，但其实这样方法运用起始于航空管理，本身就说明优质资源的投入是实施本方法并见效的前提。医院的问题是：一个是资源投入不足，我们需要服务的病人和解决的问题远远超出管理工作预期；一个是实际医生水平、管理水平均有限，很难形成成熟的管理模式并流畅运行。推动工作的核心，在于“领导重视”。如果很多问题普遍，那么这些问题本身通过管理是不能直接或立即解决的，但往往我们管理者为此忧虑。再则，当前医院属于事业单位，行政单位的人浮于事、庸人占岗、不愿做事，不公平不公正等等或多或少的问题弊端暴露无遗，不同程度存在，所以我们很难用完美的监管思路去解决这些问题。比如：病历质量反反复复的提及，那么是否我们该听听医生的声音，为什么他们不重视？这个不是你设计一个很完美的表格就可以解决的。利益问题？时间问题？关注程度问题？医生作为一个群体他（她）做一项事情一定是理性评价了它的投入和收益的（短期或长期）。我的观点是不建议质控管理者或者病历检查者，那么关注怎么样让全院医生写一手好的病历。管理好坏在与是否抓住工作的重点，高质量的病历检查显然不在其中。因为，如果一个问题普遍了，需要反思：是加强管理；还是换一种思路去管理；还是根本就不要管理。病历质量至少不是那种每次开大会小会都要强调的专题。2.关于质管办的配备。我认为质量管理应该是真正意义上的院长参谋，既能宏观把握，又能见微知著。那么这个质管办主任应该是一个资深的医院管理者，医疗管理者，熟悉医院的情况，有很高的威望，提出的方案能够被上下认可，能够推的动具体的工作。那么这个人，应该是院长助理级别的人才方可以胜任。如果这个岗位的负责人年轻并没有经验，那么很难提出有深度的革新意见，同时工作中会有阻力，难以服众，上下应付都比较吃力。没有一个稍显强势的部门领导，很难对其他部门的工作不足和懈怠问题，提出批评性的意见和建议。3.质量管理如何实施。首先质量管理定位于协调。对一些医疗问题涉及跨部门的，可以有质管办进行综合协调，分解任务，督促落实，汇总分析等。比如质量管理知识培训，不良事件上报，数据上报等。其次质量管理定位于介入。质量管理工作如果需要深入，则必须要有对很多具体工作有所了解，能深入进去也能跳的出来，因此其他部门的工作，如果没有参与进去（作为旁观者，或者亲历者）那么没法谈发现问题。比如医患纠纷总结、病历检查总结等等。有些工作需要质管办人员介入进行，有些可以由质管办兼职人员（质管员、质控员，科室中级以上职称人员）参与。通过这些沟通上传下达，才能把问题真正的弄清楚，而不是院长直接听来的结果，才是决策的可靠前提依据。最后质量管理定位于管理重点。这个真不好说，太难把握。比如对临床医技科室，结合数据上报系统，提取科室治疗质量数据、合理用药数据、临床路径数据等，参考对比卫生部基础数据，逐年分析比对促进科室发现问题，不要对现状沾沾自喜，很可能你处在相关专科的中下游。但又一个问题，我们发现问题了，也反馈了，但改进不良好怎么办？又一个让人抓狂的循环：绩效考核！再比如，对职能部门的质量管理定位与有一个好的执行力，能做到计划性任务和领导交班的任务，能够认真落实，而没有侥幸糊弄完成任务的心理。促进部门思考性开展工作，有记录的开展工作。总结，我们在行政工作上习惯于互相不干预的管理方式，因此决定了我们平行部门的思维方式，是偶尔协作，基本独立，但不要干预。越大的医院部门内部也分工很细，其实不利于下属成长锻炼。但现状便是如此，年轻的医院管理者成长需要的是自己去锻炼，去学习。我们没有医务人员那样清晰明确的专业成长平台。对医院管理者能力的认可，首先是行政管理素质，即思维能力，执行力，观察力，协调能力等，其次才是专业素质，即懂医院管理、医疗质量管理等等。然后是人际经营素质，这个更多的应该理解为人际资源、人际平衡能力说服力，你在某一个工作平台，凭个人的积累可以推动事情的良好进展。说质控其实也都是因为我们还在质管办这样的岗位。但我们需要的综合医院管理素质，可以随时胜任任何一个医院管理岗位。以下是一些引用的总结不错的观点：按照我们院长的想法：质控科是管理*的*，即宪兵队，直接隶属院长分管，也就是说质控科的职责定位应超越一般职能部门，从一个侧面考核职能部门（如医务部、护理部）的工作是否有效。同时质控应当是“大质控”的概念，不仅仅局限于医疗、护理，还应当涵盖行政、后勤，最终形成一种综合质量考核体系，所有的质量考核成绩均出自质控科。（引用ywb2003）质控科从大指控概念出发，管理医院的医疗、护理、行政、后勤从概念说是正确的，但在实际工作中；质控科的作用发挥关键在一把院长的理念，院长重视，工作就能开展；否则，“大质控”概念只是理想化。（引用zkb_2111）质控应该是全面质量控制与管理，所辖内容涵盖医院的医疗、护理、院感、科研、教学、后勤、行政、网络等各个环节，而非单纯的医疗质量。医务部的工作内容是以医疗安全和医务管理为主要工作内容，二者有很大不同。（引用爱夜精灵）关于三甲评审与质控现在随着三甲医院的评审许多医院已经开始重视质控科了，但领导不知道真正的质控工作是要做成什么样？在领导的眼里只要检查过关就OK了，但事实上那只是表面的东西，真正的质控工作体现者一个医院的内涵质量的高低，也只有在医务处工作过的人才能了解质控真正需要的是什么，但是质控工作的决定权却不再质控科，这估计是许多同行面临的大难题。仅个人看法，请版主见谅。（引用ycy10）质控岗位职责质控科科长的岗位职责1. 在院长和业务院长的领导下，组织医疗质量的控制和提高，拟定全院医疗质控工作制度、方案和措施。2. 组织开展医疗质控管理各项工作，指导监督质控人员检查质量方案执行情况，定期进行质量评估、考核。3. 指导监督医疗纠纷的防范与处理，配合医务科对纠纷病例进行调查分析、改进。4. 组织开展全院病历质控工作。5. 组织调查和分析研究全院医疗质控工作的存在问题并拟定改进措施，不断完善质控方案，持续改进质控管理，提高医疗质量。6. 督促全院医务人员认真贯彻执行各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范，积极提高医疗质量，减少医疗缺陷，防范医疗事故。7. 协助有关部门做好临床人员的考核、晋升、奖惩与聘用工作。8. 医院领导交办的其他医疗管理工作。（引用bydjh）质管办工作职责1. 在管理者代表领导下，全面负责质量体系的运行，并及时汇报体系运行情况。2. 负责质量体系文件的编号、更改、控制和管理。3. 及时查阅外来文件的收文登记，确保质量体系获得并使用最新版本的外来文件。4. 负责拟定年度内部质量审核工作计划。5. 组织内审组实施内部质量审核。6. 负责拟草管理评审报告，具体负责管理评审会议决议的实施。7. 负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。8. 负责对部门负责人进行质量培训。9. 负责质量记录表式的编码登记工作，负责质量记录的控制。10. 负责制定本部门的工作计划，组织实施，并做好总结。11. 负责本部门质量记录的编制、填写、收集、整理、归档、销毁。12. 负责对本部门存在或潜在的缺陷以及收到的投拆进行调查分析，确认不合格产生的原因，采取纠正、预防措施。（引用木鱼儿）ISO或JCI的质控办职责，但真正要实施，且要达到效果是很难的，本周我才作为内审组长对部分临床科室进行了内审，采用如下审核方法：即文件，记录核对、核实，现场操作观察，现场提问考核，环境检查，沟通座谈等。按检查表的专业性和针对性把握好审核重点，注重个性化评估，重点对病房工作过程控制、交接班、病人出入院登记、医疗核心制度执行情况、科主任护士长定期的内部质控、病历书写、病例讨论、医嘱执行、诊疗合理性、医患沟通等方面进行了审核。从形式上可能不错，然而从实际工作的效果没有医务处作用大的。医务处会一个个重点去督导，内审只是个大HURONG的（引用cnnjhsm）1、负责医院质量管理体系运行的具体工作。2、协助管理者代表协调医院各部门质量管理方面的有关工作。3、负责质量管理体系文件的编制、评审和改版。4、负责分管范围内的质量考核工作。负责汇总各职能科室质量考核的执行情况，形成每月质量考核结果，上报分管领导。5、负责制定内部审核计划并组织实施。6、负责制定管理评审计划，收集并提供管理评审所需的资料，对于各部门在评审中提出的纠正、预防措施进行跟踪验证。7、负责收集与质量管理体系有关的信息，负责汇总各职能科室工作质量检查的相关数据和信息，提交管理评审。8、负责组织内审员培训。9、负责每月将出院病人随访的分析情况，发送院领导和各职能科室，对责任科室制定的纠正措施及落实效果实施验证，将验证结果报告管理者代表并向有关方面反馈。10、负责汇总分析每季度满意度调查，将结果按时发送至院领导和各职能科室，针对出现的问题提出纠正措施，验证措施实施效果。11、每季度统计全院质量目标完成情况，每半年汇总并分析。对质量目标完成情况的监测结果及时报告管理者代表，并通报相关职能科室，必要时分析原因、制定并落实纠正措施，验证整改效果。12、负责质量管理体系文件的更改、新增、作废、保存和分发。（引用xiufeng403）参谋长比较看重下面wzhku4343的观点：上面都是都是些官腔框框条条，没有具体实施的措施和评估标准，到头来还是一头雾水。在我看来质控的目的在保障就诊病人的诊疗环节衔接通畅，优化诊疗过程，保证医疗安全，保证医疗安全是根本最终目的。我们这里质控科工作职责及监控范围为把它分了个框架，门诊部分和住院部分。也可以从另外一个角度分，分为临床医疗、护理、感控、电子信息系统等。又可以从其他角度分，如分为就诊患者及服务患者的临床诊疗活动等。不论是哪个部分，医疗核心制度始终是贯穿其中，监控的项目都离不开医疗核心制度的贯彻实施，对医疗核心制度的执行作了比较详细的规定，包括奖励和惩罚。医疗核心制度具体哪些不用说相信各位搞医疗管理的都非常清楚了。质控的各个项目都有监控检查的标准，做到将医疗核心制度具体量化打分，通过分数来区别各个科室的医疗质量管理情况，每个月公布检查的结果，对科室作的不足的要及时提醒督促其改进。这些分数是年终评定先进科室及个人的依据。具体质控评定指标太多太复杂，就不一一道出。各个医院根据自己实际情况制定评定指标。我们医院指标基本上是创等级医院的指标，上面有的我们都有。虽然制定出评定指标，但是要去检查及督促是很费人力物力，但是没有办法，要搞好医疗质量是必须这样做的。这是我从事医疗质控年把的一些体会，欢迎大家拍砖。（引用wzhku4343）tantaijie wrote:楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员