胸部检查1.ppt

胸 部 及 肺 检 查,一、常用体表标志 二、胸壁、胸廓与乳房 （一）视诊 （二）触诊 三、肺和胸膜 （三）叩诊 （四）听诊,解剖及生理,胸骨柄 胸骨 剑突 十二对肋骨,前 胸 廓,12对肋骨 锁骨 肩胛骨,后 胸 廓,（一）骨骼标志 胸骨角、腹上角、剑突、肋骨 肋间隙 肩胛骨、肩胛下角、肋脊角 第7颈椎棘突,一、常用体表标志,3.胸骨体,4.剑突,5.腹上角,2.胸骨角,1.胸骨柄,1,2,3,4,5,第7颈椎棘突,肋脊角,胸 骨 角,sternal angle louis angle 1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸 椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标 志,1. 成人为直角 70-110 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部,costal angle,腹上角,1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间隙水平 或相当于第八胸 椎水平 3. 作为后肋骨计算 标志,肩胛下角,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,前正中线、锁骨中线、胸骨线、 胸骨旁线 腋前线、腋后线、腋中线 后正中线、肩胛线,（二）线标志,1.前正中线,3.胸骨旁线,4.锁骨中线,2.胸骨线,1,2,4,3,腋窝、胸骨上窝 锁骨上窝、锁骨下窝,（三）窝标志,2.锁骨上窝,1.胸骨上窝,3.锁骨下窝,1,2,3,肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,（四）区标志,2.肩胛间区,3.肩胛下区,1.肩胛上区,2,1,3,肺尖 肺上界 肺下界,（五）肺和胸膜的界限,肺的投影 (正面）,肺的投影 (背面）,二、胸壁、胸廓与乳房,（一）胸壁 静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙 （二）胸廓 1正常胸廓对称， 前后径:横径 1:1.5 2异常胸廓,(1) 扁平胸 (2) 桶状胸 (3) 佝偻病胸 (4) 一侧变形 一侧膨隆：胸积液、气胸、肺气肿 一侧下陷：肺不张、肺纤维化、 胸膜增厚、粘连 (5) 胸廓局部隆起：心包积液、肿瘤 主动脉瘤 (6) 脊柱畸形,脊柱畸形,不完全对称 前后径小于左右径 比率 1：1.5,正 常 胸 廓 (normal shape),胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者,扁平胸 （flat chest）,(barrel chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 copd,桶 状 胸,（pigeon chest）,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,(funnel chest）,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,（三）乳房,左侧,三、肺和胸膜,（一）视诊 1呼吸运动 男性、儿童：腹式呼吸 女性：胸式呼吸 异常： 胸式，腹式：肺炎、结核、胸膜炎 胸式，腹式：腹水、腹膜炎 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,2. 呼吸频率 成人呼吸1220次/分 呼吸与脉搏比：1:4 (1) 呼吸过速：r20次/分 发热、贫血、甲亢、心衰 (2) 呼吸过缓：r12次/分 麻醉剂、镇静剂过量，颅内压,20,(3) 呼吸深度变化： 浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水及肺部 疾病 深快：剧烈运动、情绪激动、过度紧张等 深长（又称kussmaul呼吸）： 严重代谢性酸中毒,3.呼吸节律 (1) 潮式呼吸（cheyne stokes呼吸） (2) 间停呼吸（biots呼吸） 呼吸中枢严重抑制,(3) 抑制性呼吸 急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤 肋骨骨折、胸部严重外伤等 (4) 叹息样呼吸 神经衰弱、精神紧张、忧郁症,（二）触诊 1气管 (1) 位置：颈前正中 (2) 方法 (3) 意义： 推向健侧占位性病变。大量胸积液、 积气，纵隔肿瘤 拉向患侧收缩性病变。肺不张、 肺纤维化、胸膜粘连 主动脉弓动脉瘤oliver征,2胸廓扩张度 减弱：见于大量胸腔积液、气胸 胸膜增厚、肺不张等 增强：见于运动后、激动、发热、甲亢,3.语音震颤(vocal fremitus) (1) 机理 (2) 检查方法 (3) 影响语颤强弱的因素： 生理变异： 发音强弱，音调高低 胸壁厚薄 与声门的距离 与气管粗细有关,语颤减弱或消失： 肺泡内含气量过多：肺气肿 支气管阻塞 大量胸积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿,语颤增强： 肺实变：炎症，纤维化 接近胸膜的肺内大空腔 肺组织受压：压迫性肺不张 4胸膜摩擦感：胸膜炎,（三）叩诊 1注意事项 2方法 (1) 直接叩诊法 (2) 间接叩诊法,直 接 叩 诊,3.影响叩诊音的因素 (1) 胸壁组织增厚 (2) 胸廓骨骼支架增大 (3) 肺内含气量、肺泡的张力、弹性 (4) 肋软骨钙化 (5) 胸腔内积液,4.叩诊音的分类 (1) 清音：正常肺组织 (2) 鼓音：含气空腔 (3) 过清音：含气量增多 如肺气肿 (4) 浊音：实质脏器被肺遮盖部分 (5) 实音：实质脏器,5正常叩诊音 (1) 正常胸部叩诊音：清音 其强弱和高低与肺的含气量的 多少、胸壁的厚薄以及邻近器官影 响有关,(2) 肺界的叩诊 肺上界 宽度：5cm 变窄或浊音：肺结核 变宽：肺气肿, 肺前界：心脏绝对浊音界 肺前界缩小：肺气肿 肺前界增大：心脏扩大，心包积液 主动脉瘤，肺门淋巴结肿大, 肺下界 锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋隙 肩胛线第10肋间隙 下移：肺气肿 上移: a.肺、胸膜收缩性病变 b.肺底积液 c.大量腹水，气腹，鼓肠，肝脾肿大 腹腔巨大肿瘤，膈肌麻痹, 肺下界移动范围 方法 正常：68cm 异常：移动度减弱（4cm） a. 肺组织弹性减退 b. 呼吸面积减少 c. 横膈运动受限 d. 胸腔大量积液、积气 广泛胸膜增厚粘连,6胸部异常叩诊音 (1) 浊音、实音： 肺部大面积含气量减少 肺内占位性病变 胸腔积液、胸膜增厚 (2) 过清音：肺气肿,(3) 鼓音： 气胸 肺内空腔性病变 空瓮音： 空洞巨大 张力性气胸 (4) 浊鼓音：肺泡壁松驰，肺泡含气 量减少。如肺不张、 肺水肿等,（四）听诊 1注意事项 2正常呼吸音 (1) 气管呼吸音 (2) 支气管呼吸音 产生机理：呼吸时，气流通过声门、 气管、主支气管形成湍流 所产生的声音, 性质 似“哈”音，呼比吸时限长 音响强，音调高 听诊部位 喉、胸骨上窝 背部第6、7颈椎 第1、2胸椎附近,(3) 肺泡呼吸音 产生机理： 肺泡弹性的变化和气流的振动 性质: 呈“fufu”音， 吸比呼时限长，音响强，音调高 听诊部位：正常肺组织 其强弱与性别、年龄 肺组织弹性的大小及胸壁厚薄有关,(4) 支气管肺泡呼吸音 产生机理 两种成份混合 性质 其吸气音的性质与肺泡呼吸音似 呼气音的性质与管状呼吸音相似 听诊部位 胸骨两侧第1、2肋间隙 肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部,正常呼吸音,3.异常呼吸音 (1) 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 a. 胸廓活动受限 b. 呼吸肌疾病 c. 支气管阻塞 d. 压迫性肺膨胀不全 e. 腹部疾病, 肺泡呼吸音增强 a. 机体需o2量增加 b. 缺氧兴奋呼吸中枢 c. 酸中毒 d. 代偿性肺泡呼吸音增强 呼气音延长 a. 下呼吸道部分阻塞、痉挛 狭窄，如哮喘 b. 肺组织弹性减退，如肺气肿, 断续性呼吸音 a. 肺内局部性炎症或支气管狭窄 如:支气管肺炎 小支气管内膜结核、肺癌等 b. 断续性肌肉收缩 粗糙性呼吸音：支气管不光滑或狭窄， 如:支气管炎，肺炎早期,(2) 异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音 a. 肺组织实变 b. 肺内大空腔 c. 压迫性肺不张,(3) 异常支气管肺泡呼吸音 a. 肺实变，区域较小或部位较深 b. 肺内深在大空洞 c. 胸积液上方，肺膨胀不全,4啰音(crackles) 啰音是呼吸音以外的附加音 正常不存在 (1)湿啰音（水泡音 moist crackles） 产生机理： 由于气管或支气管内有较稀薄的液体， 气体通过液体，形成的水泡破裂所产 生的声音, 特点： a. 一连串断续破裂音 中、小水泡音可同时存在 b. 吸气、呼气均可听见 以吸气末为明显 c. 部位较恒定，性质不易变 咳嗽后可减轻或消失 分类：,a. 按音响强度分： 响亮性湿啰音 非响亮性湿啰音 b. 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物 的多寡分： 粗湿啰音（大水泡音）： 气管、主支气管或空洞部位 见于支扩、肺水肿 肺结核或肺脓肿空洞（痰鸣）, 中湿啰音（中水泡音）： 中等大小的支气管 见于支气管炎、支气管肺炎 细湿啰音（小水泡音）： 小支气管 见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血 肺梗塞 velcro啰音：肺间质纤维化,中湿啰音，发生在吸气中期,细湿啰音，发生在吸气晚期,粗湿啰音，发生在吸气早期, 捻发音(crepitus)： 机理：细支气管和肺泡壁因分泌物而 相互粘着陷闭，吸气时气流冲开 病理：细支气管和肺泡炎症或充血 如肺淤血、肺炎、肺泡炎 正常: 见于老年人或长期卧床患者, 捻发音与小水泡音的鉴别,(2) 干啰音(wheezes) 产生机理：气流通过狭窄的支气管形成湍流所产生的声音, 特点： a. 持续时间较长带乐性，音调较高 b. 吸气、呼气均可听到，以呼气明显 c. 易变性 分类： 高调干啰音（哨笛音） 低调干啰音（鼾音） 喘鸣, 意义： a. 双侧肺部的干啰音： 哮喘、慢支、心源性哮喘 b. 局限性干啰音： 局部支气管狭 支气管内膜结核、肿瘤等,5.语音共振 (1) 检查方法 (2) 机理：与语音震颤相同 (3) 临床意义：同语音震颤 (4) 分类： 支气管语音 胸语音 羊鸣音 耳语音,6胸膜摩擦音(pleural friction rub) (1) 产生机理 (2) 特点： 声音粗糙 呼吸均可，屏气消失 胸件加压增强 腋中线、腋后线听诊最清楚 比较稳定，不受