手术室医院感染管理考评标准(100分).doc

手术室医院感染管理考评标准（100分）内容项目质控内容分值质控方法扣分得分医院感染组织管理（10）1.有医院感染管理小组，制定并落实科室感染管理制度流程，按时参加医院感染管理会议与培训；（消毒隔离制度、职业防护制度、器械清洗消毒灭菌制度、院感监测制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度等）2.每月进行质量考核，有质量分析与改进记录，每季组织科内培训与管理会议，各项记录资料齐全；3.上级部门的质量反馈有记录、有整改措施及改进评价。3分4分3分制度缺1项扣2分，不符合要求扣1分；缺一次考核扣4分，未做培训扣2分；无改进及评价扣2分、不全扣1分；功能流程管理（20）1.布局合理，分区明确、标识清楚：有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理，各区域管理到位；2.洁净手术部根据室内洁净程度设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；手术台次安排符合感染控制要求。3.手卫生设施配备数量与手术间数1:2以上满足功能需要，洗手液与干手液符合国家标准，有洗手流程图。4.严格控制进入手术室人员数量，术中门保持关闭。5.洁净手术部的净化空调系统在手术前30分钟开启。连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求。6.保持室内温度22-24，术中对患者应采取保温措施。3分3分3分3分4分4分一处无标识扣1分，区域管理不到位扣2分；查记录、一台不按要求扣2分；无标识扣1分，洗手液不合标准扣3分；术中未关门每间1分按间数累计扣分；一次不达要求扣1分，累计扣分；室温不达标扣1分，累计扣分；环境卫生学与消毒灭菌监测（25）1.每月对不同级别的净化手术间及普通手术间进行空气、物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准。2.每月对手术室人员进行手生物监测并符合外科手卫生标准。3.无菌手术器械、器具及物品存放、使用与管理规范。4.器械清洗消毒灭菌工作流程符合供应室三个规范，有清洗质量检测与管理记录，并有质量改进与分析记录。5.灭菌物品及灭菌器按要求进行工艺监测、B-D监测、化学监测、生物监测，监测结果符合标准，监测资料保存完整。6.使用中消毒剂：酸化水、含氯消毒剂等每日进行浓度监测，符合标准。7.灭菌内镜清洗与消毒灭菌操作流程符合要求，监控过程并记录，每月进行生物监测并符合要求（每月抽检不同内镜）。3分4分3分5分 4分 2分 4分 一次未做扣2分，不合标准扣3分；一人不合格扣2分，累计扣分；非规定区域扣2分，管理不到位扣2分；无清洗检测记录扣4分，1件清洗不合格扣1分，累计扣分；监测资料不全扣2分，结果超标扣2分；一次无监测记录扣1分，累计扣分；记录缺失扣2分，缺少一次监测扣2分；清洁消毒灭菌与无菌技术操作管理（25）1.执行医院及科室消毒隔离制度，做好各项消毒记录。2.特殊感染手术（气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）尽量使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特殊感染器械、环境处理流程。3.每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。4.每台感染手术后手术间需进行终末消毒。5.定期对净化空调系统清洁和维护并记录。6.厂家器械执行医院管理规定，一次性无菌医疗用品规范使用，严禁复用。7.介入导管及植入物使用登记记录齐全。8.各种消毒液按要求开启与使用，消毒液存放容器按时清洁与灭菌。9.严格执行无菌手术技术，术中手套破损或手术时间超过3小时应及时更换无菌手套，污染组织处理后冲洗更换手套缝合。10.保洁用品符合手术室要求，分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存。2分3分3分2分2分4分3分2分4分1分不合要求扣1分，记录不全扣1分；无流程、无标识扣2分，环境污染扣2分；一次未执行扣2分、无记录扣1分；未执行终末消毒扣2分；未定期维护无记录扣2分；发现复用一次扣2分，累计扣分；一处登记不全扣1分，累计扣分；一次不达要求扣1分，累计扣分；破损未更换手套扣2分，污染未换手套扣2分；不合要求扣1分；职业防护管理（10分）1.手术间及器械清洗区防护用品配备齐全、操作中正确使用。2.术中安全传递手术器械：传递盘或传递区技术，减少锐器伤。3.手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套。4.麻醉复苏室严格执行各项无菌操作流程和标准预防措施：无菌吸痰与管路维护技术、手卫生与标准防护等，呼吸机使用无菌水。5. 感染手术申请单需注明患者感染情况，手术安排在隔离手术间，呼吸道感染手术安排在每日最后一台，手术间有隔离标识，术中严格管理环境与人员管理，执行标准预防措施。2分2分2分2分2分防护不到位扣1分，累计扣分；未使用安全传递扣2分；无菌技术不合要求扣2分；一处不合要求扣1分，累计扣分；无隔离标识扣1分，标准防护不到位扣2分；医疗废物管理（10）1、医疗废物分类、收集、包装、转运符合要求：专用容器、标识醒目； 2、生活垃圾不得与医疗废物混放；3、用后