课件：桂枝汤证兼证.ppt

新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材 伤寒学,主讲：阚湘苓,第二章 太阳病辨证论治,概 论 第一节 太阳病辨证纲要 第二节 太阳病本证 第三节 太阳病变证 第四节 太阳病疑似证 第五节 合病与并病证 第六节 太阳病欲解时,第二节 太阳病本证,一、中风表虚证 二、伤寒表实证 三、表郁轻证,第二节 太阳病本证,一、中风表虚证 （一）桂枝汤证 （二）桂枝汤禁例 （三）桂枝汤证兼证,桂枝汤证兼证,1.桂枝加葛根汤证 （14） 2.桂枝加厚朴杏子汤证 （43、18） 3.桂枝加附子汤证 （20） 4.桂枝去芍药汤证（21） 5.桂枝去芍药加附子汤（22） 6.桂枝新加汤证（62）,桂枝加葛根汤证,原文14条 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,提要 太阳中风兼经气不舒证的证治,讲析,1、证候表现及病机,2、治疗,项背强几几,教材：几几（jn jn，音紧紧)，南阳地区方言，有拘紧、固缩之意。亦有读作 （sh，音数）者。项背强几几，形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状。 成注：几几者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。 素问刺腰痛论：“腰痛，侠脊而痛至头，几几然。” 刘渡舟曰：“几几，紧固拘牵不柔和貌。”,原文14条 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,讲析,1、证候表现及病机,太阳病,项背强几几,反汗出恶风,外感为患,风寒外束，经输不利，津液受阻，不能敷布，经脉失于濡养,太阳中风表虚证,病机：风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养,原文14条 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,讲析,2、治疗,解肌祛风，调和营卫，升津舒经,治法：,方药：,桂枝加葛根汤,桂枝汤解肌祛风，调和营卫,葛 根 a.升阳发表，解肌祛风， b.宣通经气，解经脉气血之郁滞。 C.生津液，起阴气，缓解经脉拘急。,成无己注解伤寒论,几几者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。项背几几者，当无汗，反汗出恶风者，中风表虚也，与桂枝汤以和表，加麻黄、葛根以祛风，且麻黄主表实，后葛根汤证云：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。药味正与此方同。其无汗者，当用麻黄，今自汗出，恐不加麻黄，但加葛根也。,2000-2010年桂枝加葛根汤临床报道,2000-2010年桂枝加葛根汤临床报道,2000-2010年桂枝加葛根汤临床报道,共26条记录，其中治疗颈椎病的报道共15条，肩周炎1条，落枕1条。,颈椎病的分型与表现,颈椎病临床上一般分为五型，即椎动脉型、神经根型、脊髓型、交感型和混合型。它们各自的临床表现如下： 神经根型颈椎病：此型发病率最高，约占颈椎病人半数以上，因脊神经根受压迫刺激临床上表现为颈肩疼，在相应区域肢体可有麻木、感觉异常等情况。可有上肢无力、手指动作不灵活等。重者可有上肢肌肉萎缩。,颈椎病的分型与表现,椎动脉型颈椎病：眩晕是本病的主要症状。由于椎动脉受压造成脑供血不足造成眩晕，头部活动可诱发或加重症状。头痛以头枕部多见，可伴有失眠、精神恍惚等症状。可出现突发性弱视、失明或复视，但短期内可恢复。当头部突然旋转或屈伸时可猝然摔倒。可以有感觉异常或精神症状。有的出现记忆力减退。,颈椎病的分型与表现,脊髓型颈椎病：本型最易导至高位截瘫，由于压迫脊髓，早期是以四肢乏力、行走持物不稳等为最先出现的症状。随着压迫症状的加重可出现四肢麻木僵硬不能站立行走，部分病人出现胸腹部束带感，腹胀，大小便失禁，上肢肌肉萎缩等症状。,颈椎病的分型与表现,交感神经型颈椎病：本型较少见，主要是压迫交感神经引发的症状，临床表现为头晕、眼花、耳鸣、恶心呕吐、视物下降、眼睛后部胀痛、心动过速或过缓、心前区疼痛、一侧面部无汗或多汗等。 混合型颈椎病：即上述四型中有二型以上者称为混合型颈椎病。,颈复康组成、功效、主治,组成：黄芪、党参、丹参、白芍、生地黄、石决明、威灵仙、花蕊石（煅）、葛根、黄柏、秦艽、王不留行（炒）、川芎、苍术、羌活、桃仁（去皮）、乳香（制）、没药（制）、红花、地龙（酒炙）、土鳖虫（酒炙)。 功效：活血通络，散风止痛。 主治：颈椎病引起的脑供血不足，头晕，颈项僵硬，肩背酸痛，手臂麻木等症。,葛根素,主要化学成份为皂苷类化合物葛根黄酮，具有提高免疫，增强心肌收缩力，保护心肌细胞，降低血压，抗血小板聚集等作用。 可用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、视网膜动、静脉阻塞、突发性耳聋及缺血性脑血管病、小儿病毒性心肌炎、糖尿病等。,桂枝加厚朴杏子汤证,原文43条 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,提要 太阳中风兼肺失宣肃的证治,讲析,2、治疗,原文43条 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,讲析,1、证候表现及病机,太阳病,下 法,微喘,表未解,误下伤肺，肺气上逆,表证为主，里证为兼,病机：风寒在表，营卫不和，肺气上逆,成无己注解伤寒论,下后大喘，则为里气太虚，邪气传里，正气将脱也；下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。与桂枝汤以解外，加厚朴、杏仁以下逆气。,原文43条 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,讲析,2、治疗,治法：,解肌发表，降气平喘,方药：,桂枝加厚朴杏子汤,桂枝汤解肌祛风，调和营卫,炙厚朴苦辛温，降气平喘,杏 仁苦微温，降气定喘。,桂枝加厚朴杏子汤证,原文 18条 喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。,提要 素有喘疾，又患太阳中风的证治,讲析,喘家,肺失宣肃（潜伏）,作桂枝汤,患太阳中风证,易诱发喘疾,无论喘息发作与否，治疗不能忽视：,降气平喘,原文 20条 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。,桂枝加附子汤证,讲析,提要 太阳病误治，阳虚漏汗证的治疗,1、证候表现及病机,2、治疗,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）,讲析,1、证候表现及病机,太阳病,发 汗,太 过,汗漏不止,恶风,小便难,四肢微急，难以屈伸,伤 阳,发汗太过，阳气受损，卫外不固 ，营阴外泄,过汗伤阳，腠理不固，不耐风袭,阳虚气化无力，阴虚膀胱津少,阳气虚不能温煦，阴津伤失于濡润，筋脉失养,成无己注解伤寒论,太阳病，因发汗，遂汗漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗，阳气益虚而皮腠不固也。内经曰膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也。四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。针经曰液脱者，骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤，以温经复阳。,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）,讲析,1、证候表现及病机,辨证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止， 四肢拘急不适，小便不利等。,病机：表证未除，阳气虚弱，阴亦不足。,太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）,讲析,治法：扶阳解表,方药：桂枝加附子汤,2、治疗,桂枝汤 调和营卫,附子 温经复阳，固表止汗,卫阳振奋，阳复汗止则阴液得复,桂枝加附子汤证盗汗,韩某，34岁，女、护士，1989年10月3日初诊，患盗汗年余，几曾医治而不效。 余细审其情，盗汗每于天明之前，而唯身之上半有汗，且为凉汗，汗出而畏寒，旋即汗止；虽有心悸失眠、多梦易惊，而乃心悸欲得其按；其梦多为涉水冒雨，且伴神疲乏力，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。,证系心阳不足，卫气虚弱，身阳虽得天阳之助，此阳亦属娇嫩之阳，阳令不当，卫阳不固，营卫失和，卫阳之气不固于表，营阴之液泄漏于外之阳虚盗汗。 投桂枝加附子汤加味：桂枝、五味子、白芍、炙甘草、生姜各15克，大枣4枚，附子10克，枣仁20克。水煎日服一剂。三剂后复诊，盗汗显减，余证亦轻。再进三剂原方，盗汗止，心悸除，食欲增进。田其按上方为丸，连服二周以固疗效。半年后随访，盗汗一直未发。（桂枝加附子汤临症应用举隅.林繁枝. 张丽君.中医药学报. 1995；（1）：53-54）,原文21条 太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。,桂枝去芍药汤证,提要 太阳病误下，胸阳不振的证治,讲析,1、证候表现及病机,2、治疗,太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）,讲析,1、证候表现及病机,太阳病,下 法,脉促,胸满,邪陷胸中,胸阳不振,胸阳虽伤，但未致大虚，仍能与邪相争,胸阳受损，失于布达,病机：胸阳不振，表邪未解,太阳病，下之後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）,讲析,2、治疗,治法：,解肌祛风，宣通阳气,方药：,桂枝去芍药汤,芍药：味酸性寒，阴柔之性有碍宣通阳气,桂枝合甘草：辛甘化阳，温通心阳 生姜合桂枝：辛温发散，以除表邪 大枣佐甘草：补中州，益中气,成无己注解伤寒论,脉来数，时一止复来者，名曰促。促为阳盛，则不因下后而脉促者也。此下后脉促，不得为阳盛也。太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解。此下后脉促而复胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。与桂枝汤以散客邪，通行阳气，芍药益阴，阳虚者非所宜，故去之。 阳气已虚，若更加之微恶寒，则必当温剂以散之，故加附子。,原文22条 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。,桂枝去芍药加附子汤,提要 太阳病误下，胸阳损伤较甚的证治,讲析,1、证候表现及病机,2、治疗,若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）,讲析,1、证候表现及病机,（承接21条）,太阳病,下 法,损伤胸阳,胸阳不足,胸满,脉微,恶寒,胸阳受损，失于布达,阳虚较重，无力鼓动气血,胸阳受损，失于温煦,若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）,讲析,病机： 表邪不解，胸阳损伤,2、治疗,方药：,治法：,解肌祛风，温经复阳,桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药汤：宣通阳气,附子：温经复阳,原文62条 发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。,桂枝新加汤证,提要 太阳病发汗后，气营两伤证的证治,讲析,1、证候表现及病机,2、治疗,发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）,讲析,1、证候表现及病机,（太阳病）,发 汗 后,气营两伤,身疼痛,沉 迟,气血不足，经脉失养,营血不足，脉道失充,脉,阳气不足，推动乏力,无力,病机：营卫不和，气营不足，经脉失养,讲析,2、治疗,方药：,治法：,调和营卫，益气和营,桂枝新加汤,桂枝汤：调和营卫,芍 药 ：和营养血,发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）,人 参 ：益气生津，补汗后诸虚,生 姜 ：外宣阳气，内畅中焦,成无己注解伤寒论,汗后，身疼痛，邪气未尽也。脉沉迟，荣血不足也。经曰：其脉沉者，荣气微也。又曰：迟者，荣气不足，血少故也。与桂枝汤以解未尽之邪，加芍药、生姜、人参，以益不足之血。,桂枝汤证兼证,太阳病,太阳病,损伤卫阳,损伤气营,桂枝新加汤证,桂枝加附子汤证,太阳病,下 法,肺失宣肃,胸阳不振,胸阳损伤,桂枝加厚朴杏子汤证,桂枝去芍药汤证,桂枝