课件：07肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七.ppt

,肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,金 匮 教 研 室 徐 强,学习要求,1、了解肺痿肺痈咳嗽上气病的概念及合篇的意义； 2、熟悉三病的病因，病机及其相互关系； 3、掌握三病的辨证论治。 背诵原文1下段、5、6、10、11、12、13、14、15条。,一、概说 （一）概念,1、肺痿肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。 病名为金匮要略首创； 病位与病机的结合，病位在肺，病机为肺气痿弱不振；分类上有虚寒、虚热之分。 相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。,A 肺不张 B 胸腔积液,一、概说 （一）概念,2、肺痈肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由重感风热病邪所引起。 病名为金匮要略首创。 迁延病久，伤津耗气者，可转为肺痿。 主要见于西医学的肺脓肿,其他如化脓性肺炎,支气管扩张及肺结核空洞而伴化脓性感染者.,大叶性化脓性肺炎,一、概说 （一）概念,3、咳嗽上气以咳嗽气喘为主的疾病。 病名是症状与病机的结合：咳嗽气喘+上气、气逆。 本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟有热邪壅气的肺胀证，肺胀，肺气胀满，与单纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同。,（二）合篇意义,1、病位总不离肺； 2、症状又多见咳、痰、喘症和胸部胀满； 3、病因上内伤致病，兼感外邪，外邪往往是诱发因素； 4、病机上存在一定的转化关系。 肺痈久不愈，热毒熏灼，肺气阴两虚肺痿； 肺痿重感风热病邪，亦可并发肺痈； 咳嗽上气之实证肺胀素蕴痰饮，复感风热，也可发为肺痈。 虚实转化,一、成因、脉证与鉴别 原文1 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。,一、肺 痿,释义 虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别 1、成因 发汗伤阴 呕吐频作 重亡津液虚热内生 消渴小便利数 久咳伤阴肺痿 便难快药下利,2、脉证 主症：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫； 寸口脉数肺热 咳热邪熏灼，肺气上逆 “反有浊唾涎沫”突出鉴别诊断 津伤液耗阴虚：干咳无痰或仅见少量稠痰 为何有浊唾涎沫？,“饮入于胃，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道下输膀胱，然后水津四布五津运行。”内经 本病病位在肺，肺气痿弱，津液由脾上归，肺痿不能通调水道下输膀胱，津液沉积在肺，变成病理产物 虚热熏灼稠痰； 肺若虚冷稀痰； 突出肺痿的主证：寸口脉数，咳、咳唾涎沫，又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热。,2、脉证,肺痈表现：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 口中辟辟燥邪热在肺 咳即胸中隐隐痛肺热壅盛，热壅气滞肺痈早期症状 脉反滑数 实热在肺 咳唾脓血 热蕴成毒，血瘀肉腐而成痈，痈成脓溃肺痈的临床典型特征。,“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。” 以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别 脉数主热 数实数而有力实热肺痈 数虚数而无力虚热肺痿 肺痿、肺痈里皆有热脉均数，然一虚一实，故又分无力与有力。,3、鉴别,鉴别 肺 痿 肺 痈 病机 虚热 实热 脉象 数虚 数实（滑数） 症状 咳吐浊唾涎沫 咳嗽，胸痛，短气 咳时无胸痛 咯吐腥臭脓血痰， 口干渴不明显 口中辟辟燥，振寒,（二）虚寒肺痿的证治,【原文5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。,1、难点：“若服汤已渴者，属消渴。”,虚寒肺痿和消渴的鉴别： 提示肺痿为有水饮 “水在肺，吐涎沫，欲饮水。” “细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。”,2、证候： 吐涎沫，多涎唾 机制：阳虚不能化气，气虚不能摄津 不咳不渴机体有寒，反应性差 遗尿，小便数 机制：阳虚不能化水，上虚不能制下 运用：治遗尿应注意肺 头眩：上焦虚寒，阳气不升 其它：脉虚弱，倦怠，舌淡苔白,病机：肺中虚寒 治法：温肺复气，补虚散寒 方药：甘草干姜汤 甘草补益肺气 干姜（炮）辛温散寒 组方特点： 1、甘、辛合用以恢复阳气，温肺复气之法； 2、甘草倍于干姜，重在补土虚则补其母。,二、 肺 痈,一、病因病机、脉症及预后 【原文2】問曰:病咳逆，脈之何以知此爲肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。,1、病因：风热病毒 根据：“寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。” 数则恶寒 风伤皮毛，汗出肌疏 热伤血脉，卫气相争于里，外无卫气温 煦皮毛 脉浮数而恶寒是发痈的主要表现； 本条“脉微而数”，而第1条“脉反滑数”？ 不同病情 脉微而数初起 阶段 脉反滑数成脓,二、 肺 痈,2、病理机转有不同变化 根据：“風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出” 意义：先伤卫分，邪浅，正气能逐邪外出；后及营血，邪重，正气不能逐邪外出。 3、病程分三个阶段 “風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”,二、 肺 痈,分三期 表证期（风热犯肺）表证加胸痛有定处 症状：恶寒发热有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽时脉微数。 与感冒鉴别：胸胁抽痛，多唾浊沫 酿脓期（风舍于肺，邪热壅遏肺气 ） 症状：咳而喘满，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，脉滑数或数实。 溃脓期（邪毒壅肺，血脉凝滞，腐溃成脓） 咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥，胸痛，时时振寒，苔厚，脉数,二、 肺 痈,4、预后：“始萌可救，膿成則死” 临床实际： 脓腥臭减，浓度转稀，咳喘渐平，脉势转静转归良好 脓痰臭如臭肉，不可近前，咳喘声哑转归不良,病因病机,病理基础：热壅血瘀,感受外邪 痰热内盛 病位在肺,病理性质属实、属热.,二、辨证论治 （一）邪实气闭,【原文11】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 【原文15】肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之。,（一）邪实气闭,【释义】肺痈实证喘甚的治法 1、肺痈病因有水饮 “此先服小青龙汤一剂乃进”（15条） 2、“一身面目浮肿”还见第1条和痰饮篇第2条“咳即胸中隐隐痛”，“水流胁下，咳唾引痛” 葶苈大枣泻肺汤有泻水作用 3、后世应用肺痈验方多用利水药，如防已。,（一）邪实气闭,证：肺痈多唾浊沫，时时振寒，伴胸满胀，喘咳不能卧，痰涎壅甚，喉中水鸣声，或伴一身面目浮肿，苔黄厚，脉滑数有力。 理：风热邪毒，痰涎壅塞于肺 法：泻肺逐邪 方：葶苈大枣泻肺汤 葶苈开泄肺气，攻下逐痰。 大枣甘温安中。 加减：表证合银翘散，胸痛甚合千金苇茎汤,（一）邪实气闭,使用本方应注意 指征：邪实气闭，见胸部胀满，咳嗽上气，喘鸣迫塞，不得平卧，甚则一身面目浮肿，此外还有咽燥不渴，唾吐浊沫等肺痈症状； 有脓无脓之肺痈，只要属实证，均可用； 无表证可用，若有表证则需解表宣散药； 用药时应注意患者体质。,（二）脓成已溃,【原文12】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 【释义】溃脓期证治 1、已成脓的根据：时唾腥臭，久久吐脓如米粥 2、既已成脓，如何不用峻剂？ “久久”病程长久，有转虚之势 3、桔梗汤有排脓解毒的作用,证：时时唾浊腥臭，久久吐脓如米粥为主证，兼喘而胸满，振寒脉数，咽干不渴 理：热毒蕴肺，蓄结成脓 治法：清热解毒排脓 方药：桔梗汤 桔梗祛痰排脓 甘草清热解毒 （可合千金苇茎汤或加鱼腥草、败酱草、银花等）,病案1,患者李某，女，42岁，因“反复发热天，伴咳嗽天”入院。 入院症见：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，痰中带血，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛，发热，无汗出，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。,肺痈,诊断 1、中医诊断？ 证型：,风热毒邪侵袭，痰浊壅塞肺气,风热毒邪：发热，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。 已有热入营血之势：痰中带血，皮肤紫斑，神志异常。 痰浊内盛，气机不利：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛。,治法 方药,泻肺逐邪,葶苈大枣泻肺汤 葶苈子30，大枣10，炙麻黄5，杏仁15，薏苡仁30，甘草6，天花粉15，北沙参20，芦根20，三七10，赤芍15，金银花10,2、西医诊断： 双肺感染血小板减少 服药后反应：3剂后咳嗽减轻，血痰减少，体温37度。4剂后胸痛，呼吸急促症状消除，咳嗽、咯痰减轻，痰色由黄转白，肺部感染得到控制，精神逐渐好转，开始进食流质饮食。经22天治疗，患者出院。,诊 断,病史：感受外邪 发病特点：起病急骤 主要临床症状：高热、寒战、胸痛、咳嗽、咯吐腥臭浊痰等 验痰法：“臭痰在水中，沉者是痈脓，浮者是痰” 验口味法： “肺痈，吐脓腥臭，用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也” “肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候” 辅助检查：胸片、支纤镜、支气管碘油造影等,辨证要点,辨病程阶段 初 期 成痈期 溃脓期 恢复期,辨证候顺逆 转折点：溃脓期 顺 证 逆 证,肺痈的病理演变,初期:风热（寒）侵犯卫表,内郁于肺,肺卫同病. 成痈期:热壅血瘀,蕴酿成痈。 溃脓期:血败肉腐化脓,脓疡溃破. 恢复期:脓泄之后,邪毒渐清,邪去正虚,阴伤气耗. 或脓毒不尽,邪恋正虚,转为慢性.,治 则,基本原则：清热解毒，化瘀排脓 初 期：“乘初起时极力攻之”、“始萌可救，脓成则死” 成痈期：“以清肺热，救肺气，俾使肺叶不致焦腐， 其金乃生，故清一分肺热，即有一分肺气” 溃脓期：“治在利气疏痰，降火排脓” “不出则伤肺,伤肺则死也” 恢复期：“损其肺者益其气”,清,【转归预后】,早期诊断,及时治疗,初期病者可不发展成痈. 成痈期若得到部分消散,则病情轻,疗程短. 溃脓期是关键,脓得畅泄为顺. 溃脓期脓不畅泄,症状加重为逆. 大咯血时,慎防窒息. 脓溃流入胸腔,或迁延成慢性,可考虑手术.,【结语】 肺痈是由于外邪犯肺或痰热素盛,郁阻肺络,血滞为瘀,痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓. 本病病位在肺,病理性质属实、属热. 临床以发热、咳嗽、胸痛、咯腥臭浊痰,甚至脓血相兼为其证候特征.据其病理演变过程,分初期、成痈期、溃脓期和恢复期. 清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈病的基本原则.清热法贯穿治疗的全过程,务求邪去正复.,三、咳嗽上气 （有虚实之分，可见于很多病中，也可单独出现） 成因：导致本病的成因很多，范围也较广泛，从本篇有关条文归纳起来，主要有两个方面： 内有水饮，外感风寒。 热与水饮互结。,三、咳嗽上气,一、辨证及预后 【原文3】咳嗽上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。 【原文4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。,原文3：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尢甚。 肺胀的预后 上气面浮肿阳气衰微 气散于上 肩息肾不纳气 脉浮大虚阳外浮 下利阴气下脱,阳气衰竭,肺肾 呼吸之机将绝 阴阳离决 死,【原文4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。,【释义】邪实气壅上逆证的特点及预后 肺胀外感风寒或风热，内有水饮，兼挟郁热，致肺失宣降，气实胀满的实证 肺胀转 原因：外邪与内饮相合 为风水 条件：影响到肺的通调功能 意义：治肺胀方剂可借用治风水 发汗则愈：外有实邪，闭阻于肺水饮与外邪从汗而解。麻黄为治疗肺胀的主药。,虚喘实喘的鉴别,二、证治,（一）痰饮郁肺 射干麻黄汤 皂荚丸 厚朴麻黄汤 泽漆汤 （二）外邪内饮 越婢加半夏汤 小青龙加石膏汤 （三）虚火上炎 麦门冬汤,（一）痰饮郁肺 原文6 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 释义论述寒饮郁肺的证治 1、病机：内有水饮，外感寒邪 2、症状补充：以上气为主，胸膈满闷，甚则不能平卧，痰稀白，口不渴，伴恶寒发热，舌苔白，脉浮。 喉中水鸡声痰阻气道，气触其痰，痰气相击,原文6 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 证：咳而上气以上气为主，伴喉中水鸡声，兼胸膈满闷甚则不能平卧，痰稀白，伴轻微恶寒发热或不恶寒发热，口不渴或渴喜温饮，苔白滑，脉浮或浮紧。 理：内有水饮，外感寒邪 法：散寒化饮，温肺止咳 方：射干麻黄汤治疗寒哮的祖方,方解 射干祛痰利咽，善开痰结 麻黄宣肺散寒平喘 五味子酸收敛肺气 细辛、生姜、半夏散寒化痰逐饮 冬花、紫菀温肺止咳 大枣安中和药 临床应用 哮喘，老年性肺炎，风水（肾炎水肿）,（一）痰饮郁肺 原文7咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 释义论述痰浊壅肺的喘咳证治 时时吐浊频吐粘稠的浊痰，痰质稠浊、量多 1、病因上要重视痰浊壅肺：时时吐浊，但坐不得眠 2、辨证上重视浊痰不一定属热（本条属寒） 3、本证较射干麻黄汤证病势更急，属邪实重证 射干麻黄汤痰稀而白，有表证 皂荚丸证痰粘稠，无表证,证：哮喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咳痰不爽，伴胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑，舌苔厚 理：浊痰壅肺，阻塞气道，有胶固不拔之势 法：开壅除痰 方：皂荚丸,皂荚味辛咸,宣壅利窍,其性悍而专攻浊痰。 大枣甘温,既能缓皂荚之峻猛,又能固护脏腑之正气。 二药合同,能迅速祛除壅阻之浊痰,而又不伤正气。痰浊得除,壅塞即消,肺窍通利,喘咳自平。,用药注意: 皂荚（0.61.5g) 味辛入肺，微毒除痰之力最猛，利窍涤痰，药性僄悍，为破积攻坚之峻药。 酥炙蜜丸易于研末，缓解皂荚峻烈之性 大枣和胃护脾 “日三夜一服”昼夜给药的方法，持续药力，以早日缓解急重的病情。,（一）痰饮郁肺 原文8 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 释义从脉象上分论咳喘的病位和治法 “脉浮”，多数注家认为是邪在表所致 “若咳而其脉亦浮，则外邪居多”喻昌 “脉浮者，风寒病外也”吴谦 “此非在经之表，为邪在肺家气分之表”徐彬 金匮要略论浮脉：主表、里虚、病势趋于上,方解 小表龙加石膏汤去桂枝、白芍、甘草加厚朴、杏仁、小麦。 麻黄、厚朴宣肺平喘，泄满降逆 麻黄、石膏发越水气 干姜、细辛、半夏温化水饮 石膏清热 杏仁宣肺降逆平喘 小麦养心安中 五味子收敛肺气,以方测证： 厚朴麻黄汤中麻黄未与桂枝相配表证轻 石膏配小麦烦躁更甚 麻黄配杏仁喘甚 重用厚朴胸满甚 麻黄与厚朴同用，意不在散寒解表，而是泄满降逆、宣肺平喘。 未选偏于辛散的生姜，而用温化水饮的干姜。细辛、半夏温化水饮水饮重 本证属于饮邪挟热，上迫于肺，肺气上逆导致的咳嗽上气病。,证：咳嗽上气，不能平卧，胸满烦躁特甚，喉中不利，如水鸡声，虽胸满而痰不多，或兼轻度恶寒发热，舌苔滑脉浮 理：饮邪挟热，邪盛于上 法：宣肺理气，散饮降逆清热,（一）痰饮郁肺,原文9脉沉者，泽漆汤主之。 释义水饮内停，上迫于肺的咳喘证治 以方测证，以脉测证 1、咳嗽上气 2、“脉得诸沉，当责有水，身体肿重” 3、小便不利，水肿 4、有一定郁热（黄芩），痰可能稍粘稠,证：表证已罢，咳嗽上气而喘，面目一身浮肿，痰呈泡沫或兼少量粘稠痰，小便不利或乏力，舌苔薄白有津或兼出现根部有黄腻苔，脉沉或沉滑。 理：水饮内盛，壅遏肺气，郁而化热 法：逐水通阳，止咳平喘，扶正消痰清热 方：泽漆汤 临床运用 治疗咳、喘、哮、肺气肿、肺心病等,（二）外邪内饮 原文13 咳而上气，此为肺张，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 释义饮热郁肺，热重于饮的肺胀证治 病因：外感风热，水饮内结，内外合邪 症状： 咳而上气水饮挟热上逆 目如脱状病势急而严重 脉浮大浮而有力,证：咳嗽上气，其人喘，目如脱状，烦躁口渴，或兼发热微恶风寒，有汗或兼恶寒发热，一身疼痛，痰白或黄，脉浮大 理：外邪犯肺，饮热郁肺，热重饮轻 治法：解表清清热化饮 方药越婢加半夏汤 重