课件：新生儿黄疸课件.ppt

新生儿黄疸,张科 常德市第一中医院,黄疸是新生儿期常见症状之一， 它可以是正常发育过程中出现的症状,也可以是某些疾病的表现，严重者可,致脑损伤。,二、 新生儿胆红素代谢特点,1.胆红素生成多： 新生儿胆红素生成量比成人多，成人3.80.6/.d,新生儿8.52.3/.d。 原因：新生儿红细胞寿命短(70-90天)， 红细胞数量多，宫内相对缺氧使胎儿红细胞 量较多，生后破坏产生大量胆红素。,2.白蛋白联结胆红素能力差:,正常人1g白蛋白联结15胆红素，100ml血浆中白蛋白可联结20-25胆红素。新生儿1g白蛋白只联结7.5胆红素，足月儿血浆白蛋白3.5g/dl,最大联结能力为25/dl。,3.肝细胞摄取胆红素能力低： 刚出生婴儿肝内Y蛋白很少（为成人的5- 20），甚至缺如，5-10天后达正常水平，因此影响了胆红素摄取。,4.肝细胞结合胆红素能力差：,新生儿出生时肝酶系统发育不成熟，葡萄糖醛酸转移酶含量少，活力低，仅为正常的30以下，一周左右开始上升，2周左右达成人水平，早产儿更晚，使间胆转为直胆的过程受限制。,5.肝细胞排泄结合胆红素能力不足： 新生儿肝细胞排泄结合胆红素能力较成人差，若胆红素产生过多或其他阴离子增加，都会引起其排泄障碍，尤其早产儿易引起暂时性肝内胆汁淤积。,6.肠肝循环旺盛：, 新生儿小肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高。 刚出生时肠道内缺乏正常菌群。 肠腔内胎粪约含胆红素80-100/dl（相当新生儿每日胆红素生成量的5-10 倍）。,三、 新生儿生理性黄疸,由新生儿胆红素代谢特点所致的黄疸为生理性黄疸。特点： 1.生后2-3天出现，4-5天达高峰，7-10天开始消退。足月儿2周内消退，早产儿4周内消退。无退而复现。 2.胆红素水平：足月儿221 mol/L（12.9/dl）,早产儿255 mol/L（15/dl）。,3.胆红素水平增加的速度依日龄而不同（5 /dl/d）。 4.以未结合胆红素为主，结合胆红素34 mol/L（2/dl）。 5.无特殊临床病理症状。,四、病 理 性 黄 疸,不符合生理性黄疸者为病理性黄疸（或由新生儿胆红素代谢特点以外原因引起黄疸者）。符合以下特点之一即可。,1. 出现早，生后24h内出现。 2. 水平高，足月儿胆红素221mol/L （12.9/dl），早产儿15/dl。或胆红素每天上升85mol/L(5/dl)。 3.持续长，黄疸持续时间，足月儿2周，早产儿4周 。 4.黄疸退而复现。 5.血清结合胆红素25-34mol/L（1.5-2/dl）。,五、 病 理 性 黄 疸 的 原 因 分 类,黄疸的发病因素随时代而变化。 70年代感染因素为第一位，溶血为第二位。 目前围生期因素为第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。,1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）：,1）溶血性： 同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血） 红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症） 红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症） 血红蛋白病（地中海贫血，以地中海贫血常见） 感染(细菌性败血症),2）红细胞增多症 3）血管外出血（血肿、肺、脑等脏器 出血） 4）药物：催产素（红细胞破坏增加） 、 V-K3 5）V-E缺乏（致溶血）,2.肝细胞摄取、结合胆红素减少的疾病 （间胆增高）：,1)感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素 的代谢。 2)母乳性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量 高抑制了葡萄糖醛酸转移酶活力，母乳中 葡萄糖醛酸苷酶含量高，增强了肠肝循环）。 3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋白血症。 4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖 尿病。,5)药物：V-K、水杨酸、母降压药等。 6)微量元素缺乏，如镁（抑制酶生成）。 7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。 8)先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症（遗 传性）； 家族性暂时性高胆红素血症； 先天性非溶血性黄疸（常染色体显性遗传，新生儿期发病，轻微，不易确诊，诊断年龄平均18岁）。,3.肠肝循环异常（间胆增高）：,胎粪粘稠、排迟。 肠闭锁。 药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素。,4.胆红素排泄障碍（高直胆血症）：,1）肝内外胆道阻塞（胆汁排泄障碍）： 新生儿肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎 先天性胆道闭锁 胆汁粘稠综合征 胆总管囊肿、结石、穿孔，外源性胆管受压（如淋巴结、肿瘤等）,2）遗传代谢性疾病： 1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症、果糖血症、垂体功能低下等。 3）先天性持续性淤胆： 肝内胆管缺如、肝动脉发育不良、家族性肝内胆汁淤积症。 4）获得性肝内胆汁淤积症： 感染，药物致肝损伤（利副平、无味红霉素、冬眠灵等），全静脉营养。,六、 诊 断,1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、 黄疸出现时间、用药史、家族史等. 1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。 2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸 深、重、持续时间长应病理性，多为围产 因素所致。,3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败血症、胎便排泄迟。 4）生理性黄疸已过，黄疸持续加深一般情况又好，注意母乳性黄胆。 5）尿色深黄染尿布、便白注意梗阻性（直胆高），便黄、尿浅黄不染尿布多为非梗阻性（间胆增高）。,2.查体时注意,1）黄疸部位与胆红素水平： 部位 胆红素水平 头颈部 约100 mol/L左右 6/dl左右 躯干上半部 150 mol/L左右 9/dl左右 躯干上下、大腿 200 mol/L左右 12/dl左右 上肢、膝关节下 250 mol/L左右 15/dl左右 手、足心 256 mol/L 15/dl 2）黄疸颜色:色鲜艳有光泽，橘黄色、金黄色多为间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。,3. 实验室检查：（高间胆血症）,1）末梢血红细胞、网织红细胞、血红蛋 白，确定有无贫血，同时测肝功，确 定胆红素水平及类型，如间胆高。 2）如疑为溶血性疾病，网织红应6%， 有核红细胞增高。 3）母、儿血型，溶血三项。,溶血三项 : 改良直接Coombs test （）说明红细胞被致敏（免疫性溶血） （）说明非免疫性溶血或非溶血性高间胆血症。 抗体释放实验 游离抗体实验 注意: 母、儿血型不合加前两项任何一项阳性可以确诊，必要时做间接Coombs test查游离抗体种类及效价。,4）除外血型不合后， 疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率，75%时测G-6-PD酶活性。 疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、椭圆形、口形、固缩形等（1015%有意义），红细胞脆性增加。 疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。 疑为催产素引起，测血钠、渗透压（均降低） 疑为V-E缺乏，测血中V-E水平。 5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。,2019/4/22,31,可编辑,6）非溶血性高间胆血症 RBC增多症：测Hb、RBC压积。 低蛋白血症： 母乳性：目前无特殊检测方法，有报道测母乳汁或婴儿粪便中葡萄糖醛酸苷酶含量。 甲状腺功能减低：测T4、TSH，膝关节X片（看骨化中心），B超甲状腺。,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM、幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征 甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,七 、 高胆红素血症的危害：,胆红素脑病 病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,发生机理,游离胆红素梯度 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 血-脑屏障的功能状态 UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血-脑屏障作用。受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织。新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天。 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性,临床分期,多于生后47天出现症状,八、 黄疸治疗,光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法 药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病） 其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,八、新生儿黄疸的治疗,光疗,原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常。,副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄 素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日 血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应 停止光疗，青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂 。,八、新生儿黄疸的治疗 静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好; 用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。,八、新生儿黄疸的治疗,3.换血疗法（exchange transfusion） 作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止胆红素脑病；纠正贫血、改善携氧，防止心力衰竭。,八、新生儿黄疸的治疗,3.换血疗法（exchange transfusion） 指征：大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病。符合下列条件之一者即应换血：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者。,八、新生儿黄疸的治疗,3.换血疗法（exchange transfusion） 指征：生后12小时内胆红素每小时上升12umol/L（0.7mg/dl）者；总胆红素已经达到342umol/dl（20mg/dl）者。已经有胆红素脑病的早期表现者；小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或以上一胎溶血严重者，应放宽指征。,八、新生儿黄疸的治疗,3.换血疗法（exchange transfusion） 方法：血源：Rh溶血病：Rh系统与母相同、ABO系统与患儿相同，紧急或找不到血源也可选用O型血。ABO溶血病：最好选用AB型血浆和O型红细胞混合血，也可用抗A或抗B效价不高的O型血或患儿同型血，有明显贫血和心衰者，血浆减半。,八、新生儿黄疸的治疗,3.换血疗法（exchange transfusion） 方法：换血量：一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg），大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。途径： 一般选用脐动静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用外周动静脉。,新生儿黄疸的其他治疗,4.其他治疗：防止低血糖、低体温，纠正缺 氧、贫血、水肿和心力衰竭等。非新生儿溶 血病的病理性黄疸治疗还包括对原发病的积极 治疗，如新生儿败血症抗感染，肝炎护肝抗病毒等治 疗；G-6-PD患儿避免接触磺胺类等药物、樟 脑丸等毒物、蚕豆等食物。,母乳性黄疸处理,早发型： 频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗 迟发型： 胆红素15mg/dl停母乳； 20mg/dl光疗,不同胎龄/出生体重早产儿干预推荐标准（总胆红素界值 mol/L）,出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血,胎龄 -24 h -48h -72h,-28w 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-175 1000g （1-5） （5-7） （5-7） （7-9 ) （7） （9-10）,28-31 w 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-257 1000-1500 g （1-6） （5-9） （6-9） （8-13） （9 ) （11-15）,32-34 w 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205 257-291 1500-2000 g （1-6） （5-10）（6-