课件：血液净化.ppt

血液净化在急救医学中的应用,覃机勇,血液净化的概念 血液净化的原理 血液净化在的临床应用 血液净化在急救医学中的应用,一、血液净化的概念,血液净化定义： 是指把患者血液引出体外并通 过净化设施，除去血中的某些致病 物质，纠正失衡状态以达到治疗疾 病的目的的过程。,血液透析过程示意图：,血液净化的核心是: 重建机体的内环境。 包括：水、电解质、酸碱、免疫等的平衡,血液净化技术除用在各种原因所致的急性、慢性肾功能衰竭的治疗以外，在多种疾病的救治中也起到积极的甚至是决定性作用。,如全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能不全综合征(M0DS)、多脏器衰竭(MOF)等，特别是持续血液净化治疗(CBPT)技术是最为有效的床旁血液净化技术。,二、基本原理：,1、弥散与透析： 高浓度溶质分子在溶液中使其趋于均匀分 布的迁移运动过程就是弥散。若两种不同浓 度的溶液被一层半透膜隔开，高浓度侧的溶 质分子将弥散通过半透膜到达对侧，这种跨 膜弥散就称透析。,弥散与透析,2、对流与滤过 对流：在外界压力作用下溶质甚或整 个溶液的传质过程。 滤过：跨膜对流传质过程称滤过。,对流与滤过,3、吸附与灌流 吸附是指利用吸附材料从血中吸附并 除去相关的病因物质的治疗方法，灌流 是指借助体外循环，将患者的血流引入有 固态吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的 吸附作用，清除外源性和内源性致病物 的净化过程。,吸附与灌流,血液灌流,4、置换与更新,膜分离法： 将膜材料制成中空纤维透析器一样的血浆分离器，利用滤过原理，血液在空心纤维中流动，外侧负压，血浆通过滤膜孔流出。在进入体内处补充新鲜血浆。,置换,血液净化的基本原理,净化方式与清除物质大小的关系,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,血液净化的基本原理,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿 素 urea 60 磷 酸 phosphate acid 96 肌 酐 Creatinine 113 尿 酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,血液净化的基本原理,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 39000-225000,血液净化的基本原理,Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin (dimer) 450000,血液净化的基本原理,TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 LPS 100000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽 1060 B内非肽 4000,血液净化的基本原理,内、外毒素的分子量： LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000,血液净化的常用方式,血液透析（HD）、血液滤过（HF）、 血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP） 免疫吸附(PA) 、血浆置换（PE） 人工肝支持系统（ALSS） 连续性血液净化治疗（CBPT）,血液净化的临床应用,看你能干什么？,血液净化的临床应用,（一）肾脏替代治疗： 各种原因所致的急性、慢性肾衰,血液净化的临床应用,（二）在其他系统疾病领域的治疗： 1.呼吸系统：急性肺水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等。 2.消化系统：溃疡性结肠炎、急性肝坏死、肝性脑病、急性坏死性胰腺炎等。 3.循环系统：急性、慢性心衰、难治性扩张性心肌病等。,血液净化的临床应用,4.炎症、感染性疾病: 全身炎症反应综合征（SIRS）、重症感染、脓毒血症等。 5.自身免疫性疾病: 系统性红斑狼疮（SLE）、Goodpasture综合征、重症肌无力、格林巴利综合征、多发性性神经病变、类风湿关节炎等。,血液净化的临床应用,6.血液系统： 多发性骨髓瘤、溶血性尿毒症综合征（HUS）、急性缺血性血管疾病、冷球蛋白血症等，天疱疮等等。,血液净化在急救医学中的应用,1多器官功能不全伴急性肾功能衰竭(ARF) ： 宜选用CBPT治疗，其优点是： (1)缓慢和等张清除液体，不会导致有效血容量的急骤变化。 (2)有效地清除了中、小分子毒素。 (3)保证了肠内外营养的供给，利于脏器功能恢复。 (4) 能有效地清除各种炎性介质，从而减轻全身炎性反应。,CBPT能提高ARF患者的生存率，缩短了ARF患者的恢复时间，同时减少了失衡综合征等副作用。 肾功能恢复时间： CBPT为；10.91.6天， 血透(IHD)为；17.63.4天，,2SIRS和MODS： SIRS主要是由于炎性介质和细胞因子的失控性释放引起。在其发病机制中，并没有一种炎性介质起着唯一决定性作用，针对某一种炎性介质的治疗方法效果不理想，如抗TNF单抗、抗IL单抗等均未能降低其病死率。,Sepsis / SIRS,体液系统,细胞系统,补体系统 缓激肽-激肽系统 凝血-纤溶系统,白细胞, 肥大细胞 单核细胞, 巨噬细胞 内皮细胞,XIIa,凝血酶 C3a, C5a C5b-9,TXA2, PG LT, PAF,PLA2 细胞因子,NO 内皮素,ICAM-1 ELAM GMP140,选择素 整合素,氧自由基,蛋白酶,血管收缩/血管扩张 蛋白溶解、破坏 组织缺氧,毛细血管渗漏,全身性感染和SIRS炎症介质的病理作用,MODS是SIRs的发展结果，也是大量炎性介质和细胞因子对机体损伤的结果，国内外已有许多文献报道应用血液净化可清除大量炎性介质，而CBPT效果更佳。,内毒素,TNF,IL-1 IL-6,IL-8,NO, 白三烯,前列腺素,IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等,创伤 胰腺炎 感染 烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS,微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质,MODS,Bone RC.Ann Intern Med 1996,应用CBPT也可使SIRS与代偿性抗炎反应综合征(CARS)达到新的平衡，使内环境趋于稳定，这也是CBPT治疗SIRS、MODS以及MOF的关键之一。,感 染,肝功能不全,内毒素移位,LPS,腹部外伤,BPI,LPS+LBP,中性粒细胞活化,血管内皮细胞活化,单核/巨噬细胞活化,炎症介质释放,休克、DIC ARDS、MODS,中和,败血症的病理生理,组织因子、补体,CRRT,注 射 内毒素,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CBPT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。,峰值浓度假说,血液净化对败血症低血压的疗效,CBPT清除细胞因子，如前炎性细胞因子(IL一1、IL一6、TNF)、特异性拈抗物及抗炎性细胞因子的清除无针对性，对细胞因子的合成有无影响尚无定论。血浆置换对于清除炎性介质和细胞因子则优于CBPT，但血浆置换成本较高。,3ARDS： 是常见的一种危重症，SIRS患者中25发生ARDS。而ARDS又是MODS中常见的受累器官。血浆置换及均可改善ARDS的预后。其不但清除炎性介质，同时对于肺水肿的清除也有益，使肺内分流下降，改善了其氧合功能。,急性肺水肿,治疗肺水肿,4重症胰腺炎： 是一种非感染性SIRS，其发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液，作用于不同的细胞，释放出大量血管活性物质和炎性介质。近年来应用于单克隆和多克隆抗体以中和各种炎性介质和毒素，但仍有局限性。,动物试验显示：CVVH可明显延长急性坏死性胰腺炎生存时间。,我国南京、天津、北京等医疗单位应用血浆置换或CBPT，同时辅以腹腔灌洗或外科引流取得良好疗效 ，大幅度提高了重症胰腺炎患者的生存率。,5 严重水、电解质失衡、酸中毒等： (1)严重水肿、水中毒： (2)高钠血症：血钠150 mmolL。 (3)低钠血症：血钠6.5 mmolL。 (5)乳酸酸中毒: (6)酸碱失衡:,2019/4/22,48,可编辑,治疗脑水肿,急性充血性心力衰竭者经1次HD治疗后症状即明显减轻，2次HD治疗后病情稳定，心功能提高13级。慢性充血性心力衰竭者宜行CBPT治疗，可明显改善症状,高钾血症,高血钾患者首选血透治疗，经3-4h治疗后血钾即恢复正常，症状消失，心电图高尖T波消失。,纠正乳酸酸中毒,MODS患者动脉血乳酸升高提示存在组织灌注不足和缺氧。除非特别严重酸中毒，碱性药物不作为首选方法。对MODS患者动脉血乳酸治疗前、治疗4h、24h、48h进行动态监测，结果表明，CVVH可迅速降低动脉血乳酸。,CVVH对血乳酸的影响,纠正酸碱失衡,MODS患者大多存在代谢性酸中毒，CVVH可迅速纠正pH值、HCO3-及BE异常，纠正酸碱失衡,6. 药物或毒物中毒： 临床观察到CBPT超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合浓度，一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时，如内科治疗不能排出或缓解毒物作用，应及时应用血液灌流、CBPT、血浆置换。,有机磷农药中毒,最常见的有对硫磷、内吸磷、乐果、敌百虫，敌敌畏等。 能通过消化道、呼吸道及完整皮肤和粘膜进入人体。 生产性中毒主要是由于皮肤污染而引起，迅速分布到全身各器官，以肝脏的含量最大。 毒作用机理主要是抑制胆碱酯酶（CHE）活性，使其失去分解乙酰胆碱(Ach)的能力，造成乙酰胆碱积聚，引起神经功能紊乱。,治疗,1、拮抗剂-解毒药物 阿托品、胆碱酯酶复活剂 2、血液净化治疗,65 例重度有机磷农药中毒(均有昏迷、肺水肿、呼吸衰竭，全血胆碱酯酶活力为 0 单位) 对照组 36 例内科治疗；血液灌流组 29 例。 方法：治疗组除采用洗胃、促排泄，阿托品、胆碱酯酶复活剂及呼吸机等治疗外，采用HP治疗。从中毒到血液灌流时间1.524 h，平均9.6h。血液流速 200250 ml/min，灌流时间2h。一般病人1次，极危重者加12 次。,毒鼠强中毒,毒鼠强又名没鼠命、四二四、一扫光、三步倒，化学名为四亚甲基二砜四胺。 毒鼠强为白色粉末, 不溶于水。 1952年发现,以毒鼠强处理过的土壤生长冷杉, 4年后结的种籽还能毒死野兔。,毒鼠强对所有温血动物均有毒性作用。 人口服致死剂量为0.1-0.2mg/kg (5-10mg/人)，其毒性为氟乙酰胺的3-30倍，砒霜的100多倍。,主要表现为CNS兴奋，具有强烈的致惊厥作用。 致惊厥作用是拮抗-氨基丁酸(GABA)的结果。 GABA受体是脊椎动物CNS的抑制性物质,有强而广 泛的抑制作用，GABA被毒鼠强抑制后，中枢神经 呈现过度的兴奋而导致惊厥。,临床表现,潜伏期短，多在进食后0.51h内发病。 轻者突感头晕头痛、恶心欲吐及肢体乏力。 重者突然四肢抽搐，阵发性惊厥，甚至昏迷。 主要症状为突然发作性抽搐、口吐白沫、两眼上翻，持续时间数分钟，能自行缓解，短时间内可反复发作。,治疗,1、血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法 。 2、清除血中的细胞因子而达到防止、减轻和治疗MODS的目的。 治疗方法：HP+HD效果最好。 临床疗效：血中毒鼠强浓度较治疗前有明显降低、脑电图恢复正常，APACHE评分显著降低。,百草枯中毒,中文名称：百草枯、对草快、克无踪、1,1-二甲基-4,4-联吡啶。 属有机杂环类快速作用触杀型灭生性脱叶剂及除草剂。 1962年开始销售，目前是第二大除草剂。 接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留毒性，正常使用对野生动物及环境不产生危害。 使用其可减少耕种作业，有助于防止土壤被侵蚀，保持土壤湿度。,属高毒类。经口致死量为30-40mg/kg。 经口中毒先出现消化道刺激腐蚀症状，继之肺水肿、肺纤维化、呼吸衰竭、伴多脏器损伤。人经口致死量约为3g。 喷洒不当，可发生皮炎和眼损伤。 无特效解毒剂，故临床死亡率高。,毒理尚未完全阐明。 大多认为与超氧阴离子的生成有关。 导致肺损害的作用机制为进入体内的百草枯被肺细胞摄取后在肺内产生氧自由基，造成细胞膜脂质氧化，破坏细胞膜结构,引起细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或纤维细胞增生,肺纤维化多在59d内发生，23 周达高峰,主要特点是出现成人呼吸窘迫综合征。 大量口服后24小时内可迅速发生肺水肿及出血表现。一般13日出现成人呼吸窘迫综合征。 部分患者发生迟发性肺纤维化，在发病814天后再度出现成人呼吸窘迫综合征，导致死亡。,非大量吸收者，早期可无明显症状或有其他脏器损害表现，在12日内出现肺部症状，后发生肺纤维化。 X线胸片早期可正常,后出现肺炎、肺不张、肺水肿或肺纤维化等影象。肺功能异常可能出现较早。 一旦迟发性肺部症状出现，则预后差。,早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的最佳方法。 血液灌流的清除能力是透析的 57 倍。,所有行HP的患者灌流2h后血浆百草枯浓度由灌流前的10.25土2.87mg/L降至 2.54土0.56mg/L，降低非常显著(P0.01)。 对那些口服百草枯剂量较小、中毒至入院时间较短，HP组的死亡率为12.5%，而对照组的死亡率50.0%，死亡率下降明显。,治疗原则,（1）百草枯中毒应早期进行血液灌流，争取尽快清除尚未与血浆蛋白结合的百草枯，也可避免其他组织、器官的进一步损害。应在服药后212h之内进行； （2）根据服药量的多少，可选择多次血液灌流，如口服30 ml以上，最好灌流23次，每次灌流时间以2h为宜；,（3）在灌流的同时应注意补充激素及抗氧化剂，同时采用综合治疗的方法； （4）血液灌流中，如出现血压下降可补充液体，如白细胞或血小板减少应注意观察，多在2448h恢复正常，不需特殊处理，如出现寒战发热，可给予激素对症处置。,重度镇静催眠药中毒者，疗效最好，分别经12次HP治疗后意识转清，呼吸平稳。百草枯中毒早期及时血液灌流治疗可避免出现多脏器衰竭，往往需要多次反复治疗。,氟乙酰胺中毒血液灌流治疗后抽搐症状即缓解。有机磷中毒者于血液灌流治疗后常可12天清醒。高渗性非酮症糖尿病昏迷经血透治疗后很快可使意识转清，渗透压降低。,7肝功能衰竭： 无论是重症肝炎还是其他原因所致的肝衰竭，目前国内外均较广泛地应用了血液净化方式治疗，并取得较好的疗效。,血液净化可清除的毒素：透析清除小分子毒素(氨、假性神经递质、一氨基丁酸)。血滤清除中分子物质(细胞因子、酚类、脂肪酸、硫醇等)。灌流可清除胆酸、胆红质、细胞因子、硫醇、酚类。,血浆置换可清除与白蛋白结合的物质脑病的清醒率，改善机体内环境，以便有足够的时间让肝细胞再生或为肝移植创造条件，同时可减少一些并发症。,双重血浆分离吸附,超滤废液,血浆吸附再循环系统（MARS）,但遗憾的是:单一的血液净化治疗是不够的，这些治疗均不能代替肝脏的合成、代谢和免疫功能，而且可能清除了某些刺激肝脏再生的物质，只有体外肝脏辅助装置(ELAD)可替代部分肝脏的合