课件：第章外科感染病人的护理.ppt

第七章 外科感染病人的护理,教学目标,了解外科感染的特点和分类。 熟悉非特异性（化脓性）感染的一般特点、治疗原则和护理措施。 掌握常见化脓性感染的临床特点。 掌握破伤风的特点、防治和护理措施。,第一节 概述,定义和特点 分类 病情转归 临床表现 辅助检查 治疗原则,一、定义和特点,定义： 感染致病微生物（细菌、病毒、真菌等）侵入人体所引起的局部或全身性炎症反应。 外科感染需要手术处理的感染，以及在手术、创伤、侵入性诊疗操作后并发的感染。,一、定义和特点,特点： 多为混合细菌感染； 局部症状体征较明显突出； 感染往往集中在局部化脓、坏死瘢痕形成影响功能。,电脑绘画：皮肤上的细菌(蓝色和绿色),皮肤出现伤口，屏障保护作用受损，感染由此发生。,二、分类,按致病菌分： 非特异性感染（化脓性感染、一般性感染） 致病菌：金葡菌、链球菌、大肠杆菌 一菌多病、一病多菌 临床表现相同：红肿热痛、化脓、功能障碍 防治原则相同 特异性感染（破伤风、气性坏疽、结核病） 一菌一病； 临床表现和防治原则各不相同,按病变进程分： 急性感染：病程3周 亚急性感染：3周病程2月 慢性感染：病程2月 按发生条件分： 原发性感染、继发性感染 条件性感染、二重感染、院内感染,三、病情转归,病原体致病力（邪）和机体抵抗力（正）之间的较量，感染最终可出现以下结局： 致病力弱：炎症吸收消散 二者都强，免疫反应激烈：炎症局限化脓肿逐渐消散，或溃破、手术引流 机体抵抗力弱：炎症扩散全身性感染 二者都较弱，相持不下：炎症慢性,三、病情转归,影响转归的因素： 全身抵抗力： 年龄、营养、疾病、激素或免疫抑制药物、放化疗等。 局部抵抗力： 局部血循环、受损伤情况、异物、血肿、死腔等。 致病菌毒力： 细菌数量、种类、繁殖速度、毒素性质等。 治疗措施： 措施及时正确，也有重要影响。,知识回顾炎症,概念：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应称为炎症。 血管反应是炎症过程的中心环节。 炎症通常是有益的，但有时也有害： 损伤因子直接或间接破坏组织和细胞； 血浆、免疫细胞、抗体等渗出血管外，可稀释、杀伤和包围损伤因子； 实质和间质细胞的再生，使受损的组织得以修复和愈合。,白细胞渗出过程,白细胞经靠边、附壁、滚动、游出过程到血管外，然后在趋化因子的作用下到达炎症病灶，识别并附着、包围、吞入、杀灭、降解病原。,一个白细胞处理525个病菌后就会死亡，死亡的白细胞体和细菌分解产物、坏死组织碎片和组织液构成脓液。,四、临床表现,局部症状： 红肿热痛、功能障碍 表浅部位化脓，可有脓液或波动感 全身症状： 发热、头痛无力、全身不适、食欲减退； 严重者出现感染性休克和MODS。,五、辅助检查,1.实验室检查 血常规（血象）： WBC（10109/L），N（6070%） WBC过高/过低，或出现未成熟细胞（核左移现象），都提示严重感染。 病原学检测： 革兰氏染色，可初步辨认细菌种类； 细菌培养和药敏试验，进一步确诊和选择药物提供依据。,血细胞计数板,血细胞计数板,血涂片,知识链接核左移,正常外周血中，中性粒细胞的分叶以3叶居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为1：13。 如果杆状核粒细胞增多，或出现杆状以前幼稚阶段的粒细胞，称为核左移。 核左移伴有白细胞总数增高者，称再生性左移。常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性感染。,核左移,单核-巨噬细胞,浆细胞（B淋巴细胞）,中性粒细胞,知识链接革兰氏染色,革兰氏染色（光镜下）,葡萄球菌（G+） 大肠杆菌（G-）,知识链接细菌培养,知识链接药敏试验,药敏试验结果： 敏感：清晰的抑菌环（带） 中敏：抑菌环（带）边界模糊，呈云絮状 抗药：没有出现明显的抑菌环（带）,知识链接电镜下的细菌,金黄色葡萄球菌,知识链接电镜下的细菌,链球菌,知识链接电镜下的细菌,大肠杆菌,知识链接电镜下的细菌,铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）,五、辅助检查,2.影像学检查 B超：探查深部脓肿、腹腔胸腔积液； X线：探查骨关节、腹腔、膈下等特殊部位感染的情况； CT、MRI：发现伴发病变； 3.诊断性穿刺：抽出脓液确诊。,六、治疗原则,局部治疗 非手术治疗：患处抬高制动、外敷用药、理疗； 手术治疗：脓肿切开引流、切除感染器官 全身治疗 营养休息、维持体液平衡、成分输血； 应用抗生素； 退热镇痛、抗休克、抗MODS。,常用外用药膏,第二节 常见化脓性感染的特点,一、局部软组织化脓性感染 疖、痈 蜂窝织炎、丹毒 急性淋巴管炎和淋巴结炎 脓肿 甲沟炎和指头炎 二、全身化脓性感染 三、化脓性感染的护理措施,一、局部软组织化脓性感染,（一）疖： 单个毛囊及其附属皮脂腺的感染。 好发部位：头面颈、腋、会阴。 常见致病菌：金葡菌。 表现：局部红肿热痛的小硬结，顶端可出现白色脓栓；全身症状不明显。 治疗：早期局部涂抹碘伏、鱼石脂软膏、百多邦；脓栓出现，拔除或切开引流。,疖（火疖子）的实例,如果挤压面部危险三角区的疖，细菌容易进入颅内，引起海绵状静脉窦炎，死亡率高。,多个疖反复或同时出现，多有糖尿病或营养不良。,一、局部软组织化脓性感染,（二）痈： 多个相邻的毛囊及附属皮脂腺、汗腺和周围组织的感染。糖尿病人多见。 好发部位：上唇、颈后、肩背皮肤厚韧处。 常见致病菌：金葡菌。 表现：紫红色隆起炎性斑块，红肿热痛明显，中心多个脓栓，破溃如火山口；周围淋巴结肿大，全身中毒症状重，唇痈可致颅内感染。 治疗：局部外敷；除“唇痈”，应及时手术切开引流；全身应用抗生素，治疗糖尿病。,痈的实例,痈的切开引流,痈的切口要深而长,2019/4/22,43,可编辑,一、局部软组织化脓性感染,（三）急性蜂窝织炎： 皮下、筋膜下、肌间隙或深部的疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。 常见致病菌：多为溶血链球菌，其次金葡菌。 特点：迅速扩散，不易局限，边界不清。 口底颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿，压迫气管引起呼吸困难、窒息。 治疗：局部治疗配合全身营养支持、抗生素治疗。脓肿形成后应及时手术，但口底颌下颈部的炎症感染，可不待化脓就及时切开减压，防止窒息。,蜂窝织炎的实例,一、局部软组织化脓性感染,（四）丹毒： 皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。 好发面部和下肢（多伴足癣），有微小伤口。 致病菌：-溶血链球菌。 特点：色鲜红，边界清，不坏死化脓。 伴LN肿大和全身症状；反复发作可象皮肿。 治疗：局部抬高患肢，硫酸镁溶液湿敷。全身抗生素（青霉素）。治疗足癣。,丹毒实例,一、局部软组织化脓性感染,（五）急性淋巴管炎和淋巴结炎： 致病菌经皮肤、粘膜损伤处或其他感染病灶，侵入淋巴管内所引起的淋巴管及其周围淋巴结的急性感染。大多继发于其他急性感染病灶。 致病菌：金葡菌、溶血链球菌。 特点：浅层淋巴管炎，在原发感染灶近心端出现“红线”，硬而压痛；深层淋巴管炎，无红线，但患肢肿胀、压痛。淋巴结炎出现淋巴结肿大压痛、可形成脓肿。一般均伴全身症状。 治疗：积极治疗原发感染病灶，局部对症。,急性淋巴管炎和淋巴结炎实例,一、局部软组织化脓性感染,（六）脓肿： 感染病灶的局部组织坏死液化，形成脓液积聚，周围炎性增生形成脓腔壁，即为脓肿。 各种化脓性感染都可出现脓肿。 致病菌：金葡菌、溶血链球菌、厌氧杆菌等。 特点：浅表脓肿，红肿热痛，有波动感；深部脓肿无红肿和波动感，但疼痛和压痛明显，全身症状重，穿刺抽到脓液有助诊断。 治疗：早期，局部常规处理。脓肿一旦确认，立刻手术切开，并配合抗生素治疗。,肛周脓肿切开引流,一、局部软组织化脓性感染,（七）甲沟炎和脓性指头炎： 甲沟炎：甲沟及周围组织的化脓感染。 指头炎：末节手指掌面皮下组织的化脓感染。 诱因：手部轻微外伤、倒刺、刺伤。 致病菌：金葡菌。 特点：因手指神经末梢多、组织致密，疼痛更明显；压迫指动脉引起搏动性跳痛；易引起指骨骨髓炎和指骨坏死。 治疗：早期外用或口服抗生素。及时切开引流，警惕末节指骨缺血坏死。,甲沟炎,甲沟炎切开引流,甲下积脓应拔甲,脓性指头炎,脓性指头炎手术切口示意图,可两侧对穿引流，术中彻底破坏指腹的纤维束。,二、全身化脓性感染,定义：致病菌侵入人体血液循环，生长繁殖、产生毒素，引起严重的全身反应。（脓毒败血症） 常继发于： 严重创伤后的感染和各种化脓性感染 长期留置静脉导管 不适当地应用抗生素、激素、抗肿瘤药等 常见致病菌： G+球菌；G-杆菌；无芽孢厌氧菌；真菌等。,脓毒症的临床表现,1、起病急、发展快、病情重。 2、寒战、高热， T4041 或体温不升。 3、头痛头晕、恶心呕吐、腹胀或腹泻 4、烦躁、神志淡漠、谵妄或昏迷 5、肝脾肿大、黄疸、皮下出血或瘀斑 6、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难 7、代谢紊乱、全身炎症反应综合征（SIRS） 8、感染性休克、多器官功能障碍（MODS） 9、WBC（2030109/L），核左移，中毒颗粒,脓毒症的治疗原则,加强营养支持，增强机体抵抗力 积极治疗原发病灶，去除病因 抗生素“早期、足量、联合、有效”（真菌性脓毒症应及时停用广谱抗生素，改用窄谱抗生素和抗真菌药物） 对症处理，预防并发症,三、化脓性感染的护理措施,一般护理： 心理护理、病情观察、饮食营养、镇痛降温、口腔皮肤护理、生活护理 局部疗法护理： 制动、休息、抬高患肢 理疗：湿热敷，照射红外线、电磁波、超短波等 外敷：中西医消炎药物 手术；切开引流、换药 全身疗法护理： 营养支持：重者应少量多次输血和丙种球蛋白 抗生素治疗：窄谱联合、药敏试验、药代动力学、观察疗效、疗程足够 标本的采集取样： 血培养应在寒战发热时抽血，勿在静滴抗生素时抽血。,健康教育,注意个人卫生，保持皮肤清洁。 局部感染灶或受伤后及时就诊。 加强锻炼、加强营养，提高机体抵抗力。 积极治疗糖尿病等慢性疾病。 加强医院管理，减少医源性感染的发生。,第三节 特异性感染的护理,破伤风 （掌握） 气性坏疽（自学）,破伤风,病因病理 临床表现 治疗原则 护理问题 护理措施 预防措施 健康教育,一、病因病理,破伤风杆菌特点： G+，厌氧芽孢菌 广泛存在于泥土、人畜粪便和自然界 不能侵入正常的皮肤和粘膜，但是一切开放性损伤均有可能被其污染而发病 发病条件： 伤口沾染破伤风菌 伤口形成厌氧环境（小而深的刺伤、坏死组织多、血运差、伴需氧菌感染） 机体抵抗力低下,破伤风杆菌：G染色阳性，球拍状,一、病因病理,破伤风释放外毒素入血： 痉挛毒素；（主要致病作用） 阻断脊髓对下位运动神经元的抑制作用，引起全身横纹肌的持续性紧张和阵发性痉挛 阻断脊髓对交感神经的抑制，引起交感兴奋 溶血素： 心肌损害、局部组织坏死、溶血,二、临床表现,潜伏期：612天，新生儿七日风。 前驱期：乏力、头晕头痛、咀嚼肌紧张、张口不便，持续约1224h。 发作期： 肌肉持续性紧张收缩： 顺序：咬肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢、膈肌、肋间肌 表现：张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈部强直、角弓反张、四肢屈曲、呼吸困难 肌肉阵发性抽搐痉挛 因轻微刺激而诱发，发作数秒至数分钟不等 神志清醒而痛苦（与癫痫不同） 并发症：窒息、肺部感染、心衰、代谢紊乱、尿潴留、骨折、舌咬伤等。,牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张,三、治疗原则,清除毒素来源 伤口扩创，双氧水冲洗，敞开引流 中和游离毒素 静滴破伤风抗毒素（TAT）或肌注TIG 控制痉挛 减少外界刺激、轮流使用镇静催眠药物 防治并发症 保证呼吸通畅、营养支持、抗生素等,四、护理问题,窒息 与呼吸肌痉挛、气道堵塞有关 体液不足 与大量出汗有关 疼痛 与肌肉强直痉挛有关 活动障碍 与肌肉强直痉挛有关 焦虑恐惧 与病情凶险、预后莫测有关,五、护理措施,一般护理： 病房要求安静、避光，减少刺激； 严格消毒隔离，避免交叉感染 防止受伤：加护栏、抽搐时用牙垫 营养支持，保证输液通畅，维持体液平衡 病情观察：抽搐发作的频率 呼吸道护理：重症患者及早做气管切开 药物治疗的护理：抗生素首选青霉素 尿道护理：留置导尿，膀胱冲洗 心理护理,六、预防措施,主动免疫：破伤风类毒素 基础注射：3次注射（0.5、1、1ml） 加强注射：10年后，每5年注射1ml 凡10年内接种过者，受伤后仅需注射0.5ml 被动免疫：破伤风抗毒素TAT（马血清） 伤后12小时内肌注1500U 需常规皮试，皮试阳性者需用TIG（人血清制剂），或脱敏注射 脱敏注射也应做好抢救准备 正确处理伤口,七、健康教育,避免外伤，不忽视日常小伤口 加强知识宣教，普及科学接生 高风险者定期进行预防接种,课后练习题,12.金葡菌感染的脓液特点是： A.脓液稠厚，黄色、无臭 B.脓液稀薄，淡红色 C.脓液稠厚，恶臭 D.脓液淡绿色，甜腥味 E.脓液特殊恶臭味,A,溶血链球菌,厌氧菌,绿脓杆菌,变形杆菌,课后共用题干题 男性，35岁。因腿部刺伤后出现全身肌肉强制性收缩、阵发性痉挛，诊断为破伤风。,13、给病人处理伤口时,最好使用哪种溶液冲洗： A.0.1%新洁尔灭 B.0.9%生理盐水 C.蒸馏水 D.0.05%呋喃西林液 E.3%双氧水 14、给病人注射TAT的目的是： A.杀死破伤风杆菌 B.中和与神经结合的毒素 C.中和血中游离毒素 D.清除毒素来源 E.抑制破伤风杆菌生长,E,C,补充练习题,哪种不是外科感染的常见细菌( ) A.溶血性链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.大肠杆菌 D.伤寒杆菌 E.绿脓杆菌,D,补充练习题,男性，45岁。背部大片红肿斑块，疼痛，与正常皮肤之间的界限不清，无波动感，伴寒战、发热、白细胞增加。该患者最可能的诊断是：（ ） A. 疖 B. 痈 C. 蜂窝织炎 D. 浅表脓