课件：子宫肌瘤.ppt

子宫肌瘤 Uterine myoma,郑州大学第一附属医院妇产科 纪 妹,2019/4/22,病 例,患者，女，44岁 ，经期延长、月经量多2年，近半年每次月经期出血不止，均用止血药治疗，此次因出血量多11天伴头昏、乏力、止血药无效而来门诊就诊。查体：面色苍白，心肺听诊无异常，下腹部可触及一包块，质硬。妇科检查：子宫如妊娠3个月大小，表面不规则，质硬，活动好，无压痛，双附件无异常。Hb 60g/L。 诊断是什么?如何治疗?,2019/4/22,2019/4/22,输卵管 oviduct 卵 巢 ovary 子 宫 uterus 阴 道 vagina,子宫肌瘤：子宫平滑肌瘤（leiomyoama of uterus) 由平滑肌、纤维结缔组织组成 以平滑肌细胞增生为主 流行病学 是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤 多见于3050岁妇女，4050岁最多 发病率（较难统计）： 20育龄妇女,2019/4/22,概 述,病 因,细胞遗传学 异常 分子生物学 克隆平滑肌细胞增殖 E 一系列临床征象表明其发病与雌激素有关 临床 青春期前极少发生；随妊娠而增大；随 绝经 后而缩小 生化证实 肌瘤中雌二醇、雌激素受体浓度明 显高于正常肌层组织 P 孕激素刺激子宫肌瘤细胞核分裂 确切的发生原因尚未最后确定,2019/4/22,分 类,.,2019/4/22,2019/4/22,.,分类(部位),子宫体肌瘤 约占90,子宫颈肌瘤 约占 10,同时存在 约占1.8,2019/4/22,分类(数量),单发 子宫肌瘤,多发性 子宫肌瘤,2019/4/22,分类(生长方式),浆膜下肌瘤 约占20%,肌壁间肌瘤 约占6070%,粘膜下肌瘤 约占1015,2019/4/22,生长部位与类型,子宫颈肌瘤占8%,子宫体肌瘤占92%,浆膜下肌瘤,肌壁间肌瘤,粘膜下肌瘤,2019/4/22,浆膜下子宫肌瘤,2019/4/22,.,2019/4/22,阔韧带肌瘤,2019/4/22,2019/4/22,粘膜下子宫肌瘤,2019/4/22,2019/4/22,图,病 理,巨检 实质性球形结节，表面光滑，呈白 色，质硬，切面呈漩涡状结构 外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变,2019/4/22,漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织 梭形平滑肌细胞 细胞呈杆状，核染色较深,2019/4/22,镜下所见,玻璃样变 肌瘤组织水肿变软，旋涡状结构消失 囊性变 在玻璃样变的基础上，组织坏死液 化，形成囊腔，内有胶冻状液体 红色样变 多见于妊娠期或产褥期，血管破裂， 出血弥散于组织内，肌瘤呈红色，出 现急腹症症状,2019/4/22,肌瘤变性,肉瘤样变 少见，肌瘤迅速增大伴阴道不规则出 血。组织变软而且脆，切面灰黄色， 似生鱼肉状。绝经后妇女肌瘤增大应 警惕 钙 化 多见于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌 瘤及绝经后妇女,2019/4/22,肌瘤变性,2019/4/22,2019/4/22,图,2019/4/22,Sarcomatous change,2019/4/22,临床表现,子宫肌瘤的临床症状主要与肌瘤的生长部位及有无变性有关，而与肌瘤大小和个数关系不大,2019/4/22,主要症状,月经改变 最常见症状 表现经期延长，经量增多 最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间内突肌瘤,2019/4/22,主要症状,出血原因 壁间内突肌瘤、黏膜下肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面积增加 肌瘤妨碍子宫收缩 肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张 粘膜下肌瘤表面坏死感染时,2019/4/22,主要症状,下腹包块 白带增多,2019/4/22,壁间肌瘤较大使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多 粘膜下肌瘤，脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带,主要症状,压迫症状 肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状 疼痛,2019/4/22,肌瘤红色变性 粘膜下肌瘤刺激子宫收缩，由于宫内向外排出 时扩张宫颈 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转,2019/4/22,31,可编辑,主要症状,不孕 可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或 使宫腔变形以致妨碍受精卵着床 继发贫血 长期月经过多，造成继发性贫血,2019/4/22,体 征,与肌瘤大小、位置、数目以及变性有关 腹部查体：肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3个月子宫大小时，可在腹部扪及,2019/4/22,体 征,妇科检查 肌壁间肌瘤 子宫增大，表面不规则、结 节感 粘膜下肌瘤 子宫均匀增大，有时子宫口 扩张， 在宫口内或阴道内可 见肌瘤 浆膜下肌瘤 可触及质硬、球状 物与子宫 有蒂相连,2019/4/22,诊 断,根据病史、症状和体征，诊断多无困难 B型超声检查 是诊断子宫肌瘤的常用方法 采用宫腔镜、腹腔镜等协助确诊,2019/4/22,鉴别诊断,妊娠子宫 停经、早孕反应，子宫增大、 HCG、B 超 卵巢囊肿 借助于B超及腹腔镜可确诊 子宫腺肌病 痛经及B超 子宫腺肌瘤 炎性肿物 抗炎治疗有效 子宫畸形 自幼即有，无月经改变 、B 超宫腔镜及腹腔镜,2019/4/22,治 疗,治疗原则必须根据 患者年龄 有无生育要求 有无临床症状 肌瘤部位、大小及数目,2019/4/22,随访观察 患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄 者，可每36个月随访一次，在观察过程 中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取 措施,2019/4/22,非手术治疗,非手术治疗,药物治疗 症状较轻，近绝经年龄或周身 情况不能胜任手术 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a) 可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素， 连用36个月 拮抗孕激素药物 米非司酮（RU486） 与孕激素竞争受体。12.5mg， qd3月,2019/4/22,应用指征,缩小肌瘤利于妊娠 术前治疗控制症状、纠正贫血 术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能 对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术,2019/4/22,2019/4/22,手术治疗 最常用的治疗手段 适应证 月经过多致继发贫血，药物治疗无效 有膀胱、直肠压迫症状 肌瘤有蒂扭转引起急性腹痛 能确定肌瘤是不孕或流产的唯一原因者 肌瘤生长迅速，有恶性变之可能,手术方式,一、 肌瘤剔除术 希望保留生育功能的 经腹 经阴道 腹腔镜（壁间外突、浆膜下肌瘤） 宫腔镜（黏膜下肌瘤） 二、子宫切除术 不要求保留生育功能或疑有恶变者 经腹 经阴道 腹腔镜,2019/4/22,。,2019/4/22,在宫颈峡部束扎子宫血管,子宫表面切口,分离肌瘤,处理肌瘤基底部,2019/4/22,基底残端缝扎,缝合肌层,缝合浆肌层,带蒂浆膜下肌瘤,2019/4/22,2019/4/22,2019/4/22,2019/4/22,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,2019/4/22,1,2,3,4,5,宫腔镜下子宫肌瘤切除术(TCRM),),2019/4/22,2019/4/22,子宫切除术可分为子宫全切除、子宫部分切除术和扩大子宫切除术。子宫切除可经腹部或阴道进行，前者称为经腹部子宫切除术，后者称为经阴道子宫切除术,2019/4/22,2019/4/22,2019/4/22,子宫肌瘤合并妊娠,发生率：占肌瘤0.51%，占妊娠0.30.5% 粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤 流产 较大肌瘤 影响胎先露下降、胎位异常、胎盘 低置或前置、产程延长、难产、 产后出血 红色样变 多可自然分娩 剖宫产+肌瘤剔除,2019/4/22,病 例,患者，女，44岁 ，经期延长、月经量多2年，近半年每次月经期出血不止，均用止血药治疗，此次因出血量多11天伴头昏、乏力、止血药无效而来门诊就诊。查体：面色苍白，心肺听诊无异常，下腹部可触及一包块，质硬。妇科检查：子宫如妊娠3个月大小，表面不规则，质硬，活动好，无压痛，双附件无异常。Hb 60g/L。 诊断是什么?如何治疗?,2019/4/22,典型病例,XX， 27岁，婚后二年未孕，月经周期正常，但经期7-10天，经量较多，因不孕就诊发现为子宫多发肌瘤。 XX ，42岁，体检发现子宫肌瘤二天 ，子宫如新生儿头大小，月经无改变，劳累后腰骶部酸痛、有尿频症状。 XX ，36岁，突然下腹痛1.5小时，疼痛为持续性、逐渐加重，内诊发现子宫右前方鹅蛋大小实质肿物，表面光滑、触痛+，