课件：新生儿与新生儿疾病熊洁.ppt

新生儿与新生儿疾病,中南大学湘雅二医院儿科,基本概念,围生期 妊娠28周至生后7天 新生儿 从脐带结扎到生后28天内的婴儿 足月儿，早产儿，过期产儿 37WGA42W ELBW，VLBW，LBW，NBW，macrosomia 1000g/1500g/2500g/4000g SGA，AGA，LGA 同胎龄儿平均出生体重第10、第90百分位 早期新生儿，晚期新生儿 生后1周内/生后24周 高危儿 已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿,足月儿与早产儿外观区别,早产儿 足月儿 皮肤 绛红，水肿，毳毛多 红润，皮下脂肪丰满，毳毛少 头 头更大（占全身比例1/3） 头大（占全身比例1/4） 头发 分条不清，细而乱 分条清楚 耳壳 软，缺乏软骨、耳舟不清 软骨发育好，耳舟成形、直挺 指趾甲 未达指、趾端 达到或超过指、趾端 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 乳腺 无结节或结节4mm 结节4mm，平均7mm 男婴 睾丸未降或未全降 睾丸已降至阴囊 女婴 大阴唇未遮盖小阴唇 大阴唇完全遮盖小阴唇,早产儿六关：体温、呼吸、喂养、 出血、黄疸、感染,新生儿的解剖生理特点,呼吸系统： 正常呼吸频率：4045次/分 呼吸急促：呼吸频率60次/分 呼吸暂停（apnea） 呼吸停止20秒，伴心率100次/分及发绀,早产儿呼吸关,新生儿的解剖生理特点,循环系统： 新生儿正常心率：90160次/分 正常足月儿血压:70/50 mmHg 持续胎儿循环（PFC）或新生儿持续肺动脉高压（PPHN） 新生儿在发生重症肺炎、酸中毒、低氧血症时,肺血管压力升高,当压力等于或超过体循环时,可致功能关闭的动脉导管和卵圆孔重新开放,出现右向左分流，临床上表现为紫绀、低氧血症、吸入高浓度氧不能缓解。,出生前,出生后,新生儿的解剖生理特点,消化系统 正常排胎便时间：生后24小时内 胎便 由胎儿肠道分泌物、胆汁及吞咽的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。 泌尿系统 正常排尿时间：生后24-48小时内； 尿量1-3ml/kgh 晚期代谢性酸中毒 早产儿肾脏泌酸保碱能力差，由于普通牛乳中蛋白质和酪蛋白的含量高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，常在生后2周左右表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒,使用专门配制的早产儿配方奶可避免其发生。,早产儿喂养关、黄疸关,新生儿的解剖生理特点,血液系统： 血容量多 85100ml/Kg Hb含量高 170 g/L 新生儿贫血：生后2周内Hb130g/L（静脉血）或145g/L（毛细血管血） 白细胞分类的两个交叉： 46天、46岁 维生素K缺乏：生后0、1、2方案补维生素K1,早产儿出血关,新生儿的解剖生理特点,神经系统： 暂时性原始反射：觅食、吸吮、握持、拥抱反射 体温调节： 体温调节功能差，易散热。无寒颤反应，依赖棕色脂肪产热。 棕色脂肪(Brown fat)： 分布于中心大动脉、肾周围动脉、肩胛间区、颈部及腋窝等处，早产儿少，是新生儿主要供能物质。 中性温度（neutral temperature）： 指使机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。,早产儿体温关,新生儿的解剖生理特点,能量和体液代谢： 基础能量：50kCal/kg.d 总能量：100120kCal/kg.d 生理性体重下降： 生后由于体内水分丢失较多、进入量少、胎脂脱落及胎便排出等原因导致体重逐渐下降，约1周末降至最低点(小于出生体重的10%,早产儿为1520),一般10天左右恢复到出生体重。 免疫系统： 非特异性和特异性免疫功能均不成熟。,早产儿感染关,1.生理性黄疸 2.假月经 3.乳腺肿大 4“马牙”和“螳螂嘴” 5.新生儿红斑及粟粒疹,新生儿的几种特殊生理状态,胆红素的代谢途径,肝细胞 摄取 结合,结合胆红素,肠道,尿胆元,大便,胆汁,-葡萄糖醛酸苷酶,未结合 胆红素,Hb 未结合胆红素,白蛋白转运,细菌,UDPGT,Y蛋白 Z蛋白,肠肝循环,肠肝循环,新生儿黄疸,生理性黄疸： 一般情况良好，除外其他病理性黄疸原因 出现时间：足月儿23天，早产儿35天 高峰时间：足月儿45天，早产儿57天 消退时间：足月儿57天，最迟2周 早产儿79天，最迟4周 胆红素上限：足月儿221umol/L 早产儿256umol/L （1mg/dL=17.1mol/L) 每日升高速度：85umol/L(5mg/dL),新生儿黄疸,病理性黄疸（四过一复现）： 过早生后24小时内出现黄疸； 过重血清总胆红素221256umol/L， 直接胆红素34umol/L； 过快每日上升超过85umol/L； 过长黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周； 复现黄疸消退后又出现。,男孩，胎龄35周，出生体重2400g，乳腺结节3mm，睾丸未降，出生后72小时出现黄疸，血清胆红素第5天为171umol/L，第16天为136.8umol/L，第21天黄疸消退。吃奶好。 【思考题及临床思维路线】 是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 病理性黄疸与生理性黄疸的鉴别要点是什么？ 引起病理性黄疸的常见病因有哪些？,思考题,新生儿病理性黄疸,新生儿高胆红素血症的病因 胆红素生成过多：红细胞增多症、血管外溶血、ABO或Rh血型不合溶血病、感染、肠肝循环增加（母乳性黄疸）、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病 肝脏胆红素代谢障碍：缺氧和感染、Crigler-Najjar综合征、Gilbert综合征、Lucey-Driscoll综合征、药物、先天性甲低 胆汁排泄障碍：新生儿肝炎、先天性代谢性缺陷病、Dubin-Johnson综合征、胆管阻塞,新生儿病理性黄疸,新生儿高胆红素血症的常见病因 新生儿溶血病(ABO, Rh血型不合) 新生儿败血症 G-6-PD缺乏症 母乳性黄疸 新生儿肝炎 先天性胆道闭锁 药物性黄疸,新生儿病理性黄疸,1、新生儿溶血病 临床表现：黄疸、贫血、肝脾大 严重并发症：胆红素脑病 定义：血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病，是新生儿黄疸最严重的并发症，早产儿更易发生，多发生于生后47天。 分期：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期 实验室检查：TBIL，IDBIL 母子ABO血型不合或Rh不合 改良Coombs(+) 抗体释放试验(+) 游离抗体试验(+),1、新生儿溶血病 治疗 光照疗法 原理：未结合胆红素(脂溶性)胆红素双键构型转变方向水溶性异构体增加能随胆汁或尿液排出血清胆红素下降 蓝光灯波长425475nm，照射时间一般不超过4天。 注意： 重要部位保护 光疗可增加不显性失水及导致短暂腹泻 光疗使核黄素分解增加 发热、皮疹，血钙降低，青铜症,新生儿病理性黄疸,1、新生儿溶血病 换血疗法 目的：换出部分游离抗体和已致敏的红细胞，防止溶血进一步发展； 换出胆红素，防止核黄疸； 纠正贫血，改善携氧，防止心衰 指征：产前明确诊断为溶血病，脐带血Hb68mol/L,伴心衰、水肿、肝脾肿大。 生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L (0.7mg/dL)者。 血清总胆红素20mg/dL(342mol/L)。 不论胆红素水平高低，出现早期胆红素脑病表现者。 小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。,新生儿病理性黄疸,1、新生儿溶血病 换血疗法 血源选择： Rh血型不合时选Rh血型与母亲一致、ABO血型与患儿一致； ABO不合时选O型红细胞AB型血浆。 换血量：患儿全血量的23倍， 150180ml/Kg,新生儿病理性黄疸,2019/4/22,23,可编辑,1、新生儿溶血病 药物治疗 输血浆1020ml/kg，白蛋白1g/kg IVIG 1g/kg，早期应用 纠正酸中毒 酶诱导剂：苯巴比妥 5mg/Kg/d 尼可刹米 100mg/Kg/d 其他治疗 防止低血糖、缺氧、低体温、高热等； 补充益生菌 禁用磺胺药与VitK3,新生儿病理性黄疸,2、新生儿败血症 临床表现多样化，无特异性 黄疸有时是败血症的唯一表现 WBC或，N,杆状核0.2,Pt,CRP 血培养阳性；局部病灶与血培养为同一种菌则可以确诊 抗菌药物使用原则:早期用药,静脉、联合用药,疗程足（至少1014天）,注意肝肾功能,注意药物的毒副作用,新生儿病理性黄疸,定义 缺乏肺泡表面活性物质，呼气末肺泡萎陷，致生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫的临床综合征。多见于早产儿。又称肺透明膜病。 临床表现 生后6h内逐渐出现呼吸困难、并进行性加剧（呼吸急促、呼气性呻吟，发绀、鼻扇、吸气性三凹征、呼吸音降低）。 一般患儿均在生后12h内发病，12h一般不考虑此病。重者多在3天内死亡，如能存活3天者逐渐好转。,新生儿呼吸窘迫综合征,X线 毛玻璃样改变、支气管充气征或白肺,新生儿呼吸窘迫综合征,使用固尔苏前 使用固尔苏后,治疗 一般治疗 氧疗和机械通气： (维持PaO25070mmHg和经皮血氧饱和度8593) 吸氧 持续气道正压（CPAP） 机械通气指征：当FiO2=0.6，PaO260mmHg，或频发呼吸暂停。 替代疗法：PS气管内滴入，612小时后可重复 对症治疗：关闭动脉导管,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿寒冷损伤综合征,定义 由于寒冷和/或多种疾病所致的新生儿低体温和皮肤硬肿，又称为新生儿硬肿症，多见于早产儿，重症可发生多脏器功能损伤。 临床分度 轻度：体温35，皮肤硬肿范围20 ； 中度：体温35，皮肤硬肿范围2050； 重度：体温30，皮肤硬肿范围50。,新生儿寒冷损伤综合征,临床表现 多发病于生后1周内及早产儿，易发生在寒冷季节或严重感染。 五不（不吃、不哭、不动、体温不升、少尿或无尿） 皮肤硬肿顺序：小腿大腿外侧整个下肢（26%）臀部（8%）面颊（头颈部20%）上肢（18%）全身 冷、硬、肿、亮、红、凹 多器官功能损害：休克、DIC、急性肾衰、肺出血,新生儿寒冷损伤综合征,处理要点：正确复温，合理供应热量及液体，祛除病因，纠正脏器功能紊乱，加强监护。 复温 肛温30，放入调温至中性温度的温箱，612h恢复正常体温。 肛温30，多数腋温肛温，高于患儿体温12温箱，每小时升温0.51(箱温不超过34），12h24h恢复正常体温。 其他复温措施：远红外线抢救台，热水袋，热炕，电热毯，母怀，恒温水浴。,新生儿寒冷损伤综合征,热量及液体补充： 50kcal/kgd100120kcal/kgd， 液量按1ml/kcal计算 纠正脏器功能紊乱 抗感染,正常新生儿,新生儿窒息,定义 婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制，表现为低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。 高危病史：宫内胎动增加,胎心160bpm或100bpm,羊水胎粪污染 分类 轻度窒息：Apgar47分,全身青紫,呼吸变浅或不规则,肌张力增加或正常 重度窒息：Apgar03分,皮肤苍白,四肢冷,呼吸微弱或无,肌张力松驰,新生儿窒息,复苏 A (airway)清理呼吸道分泌物 B (breathing)建立呼吸；给氧 C (circulation)维持正常循环 D (drugs)药物治疗 E (evaluation)评估,新生儿窒息,新生儿缺氧缺血性脑病,定义:指各种围生期窒息所引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 病因:缺氧 发病机制:急性缺氧与慢性缺氧，选择性易损区 （由于脑组织内在特性的不同而具有对损害特有的高危性） 临床表现：意识改变、肌张力改变、原始反射、惊厥、中枢性呼衰、瞳孔改变、前囟张力 分度：轻、中、重 诊断：缺氧病史、出生时重度窒息、神经系统症状、排除其它疾病 治疗原则：三对症 三支持,病因：早产、缺氧、产伤、其它 临床表现：以中枢神经系统兴奋或抑制表现为主。包括神志改变呼吸改变颅内压增高眼征瞳孔对光反射改变肌张力改变其它：不明原因的苍白、贫血、黄疸。 兴奋症状烦躁不安，惊厥，脑性尖叫 抑制症状-嗜睡、昏迷、肌张力低下，拥抱反射减弱或消失；呼吸不规则或暂停 临床分型：PVH-IVH、SAH、IPH、SDH、CH 诊断:病史临床表现CT/MRI/B超或CSF 处理:保持安静，止血，控制惊厥，降低颅内压，护脑,新生儿颅内出血,病案分析一,孙小毛，男，3天，因不吃、下肢皮肤凉、发硬1天入院。系第二胎，孕30周早产，在家由接生婆接生，出生时哭声低，生后母奶喂养，但每次吸奶量少。昨日发现患儿不吃奶，下肢皮肤凉，发硬。体查：T35（肛）、早产儿貌、反应差，哭声微弱，全身皮肤凉，大腿、小腿及下腹部皮肤硬，有凹陷性水肿。双肺（-），心音低钝，腹稍胀，肝肋下1.0cm，脾（-）。 【思考题】 1.该患儿临床特点有哪些？可能的诊断是什么？诊断依据是什么？ 2.该患儿硬肿的范围属什么程度？ 3.治疗要点是什么？怎样预防。,病案分析二,赵，男，足月平产新生儿，母乳喂养，生后24小时内出现黄疸，血清总胆红素188umol/L。 （1）对该患儿应首先进行哪些检查？ （2）该患儿最可能的诊断。 （3）在等待实验结果的同时应给予该患儿何种处理？,病案分析二答案,实验室检查:肝功能、血常规、ABO及Rh血型、Coombs、抗体释放试验、游离抗体试验 诊断：新生儿高胆红素血症（新生儿溶血病?) 处理：光疗，药物治疗(碱化血液、肝酶诱导剂、白蛋白、免疫球蛋白）,病案分析三,陈，女，35周早产儿，生后第2天发现患儿反应差，哭声低弱，四肢冰凉，面色青灰。体查：T32，R68次/分 BP60/35mmHg HR105次/分 Wt1.6kg，反应差，哭声低，点头样呼吸，三凹征明显，全身青紫，双下肢及背部硬肿，前囟张力不高，双肺呼吸音低，满肺湿罗音，心音低钝，腹胀，肝脾肿大，四肢肌张力低，原始反射未引出。 （1）该患儿的全部诊断。 （2）该患儿的治疗原则,病案分析三答案,诊断：1.新生儿肺炎 2.新生儿寒冷损伤综合征 3.新生儿败血症? 4.早产儿 5.低出生体重儿 6.小于胎龄儿 紧急处理：复温，抗炎，给氧，补液,纠酸，血管活性药物，保护重要脏器 抗炎疗程：无并发症14d，有并