课件：小儿常见急重症的早期识别.ppt

首都医科大学附属北京儿童医院 耿荣 2014年6月,小儿常见急危重症的早期识别,3个月，呼吸困难，面色苍白 先天性疾病？先心病？ 病史：发热，咳嗽2天 查体：？,临床评估患儿病情观察“评估三角” （pediatric assessment triangle，PAT）,外观：神志状态 肌张力,呼吸：体位 胸式、腹式 呼吸做功 呼吸音,循环：皮肤颜色,评估三角,急诊病情评估应简单、快速、有序、 在接触患儿的第一时间，靠视觉和听觉，查看总体状况。 儿童评估三角（PAT）评估患儿， 判断患儿是否稳定， 决定优先给予的处理。 总体状况评估应在3040s内完成，,外观（A）,姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等） 肌张力（活动、正常、松软无力） 意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动，是否凝视。 语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。 外观异常提示患儿病情严重， 可能的原因：包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。 此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注,呼吸（B）,呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促 呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征） 异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣） 若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫； 若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留）,呼吸困难的判断和处理,气道： 气道有否分泌物(痰，奶，异物等） 气道可维持（软化，喉梗阻） 气道不能维持且无气管插管 必须气管插管 呼吸 呼吸频率（年龄组不同） 呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌） 气体进入情况（吸气时呼吸音） 皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）症状和呼吸困难的程度 循环 心率 全身脏器低灌注 血管搏动（中心、周围A搏动弱）；皮肤灌注（凉、花、CRT延迟）；脑灌注（意识水平改变）；肾灌注（尿量少） 血压,循环（C）,皮肤颜色（正常、苍白、花纹、紫绀） 全身有无出血。 休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。 紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。 皮肤灌注差但外观正常提示早期或代偿性休克， 皮肤灌注差伴外观异常则提示晚期或失代偿性休克。,休克临床表现,完成PAT评估后，将患儿病情进行初步分为 稳定和不稳定两大类。 危及生命和暂不危急生命两类。 心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行初级评估,PAT评估结果判断及即刻干预措施,临床评估患儿病情观察“评估五角” （primary assessment）,气道（A） Airway,呼吸（B） Breathing,循环（C） Circulation,暴露（E） Exposure,神经系统功能障碍（D） Disability,评估五角,在稳定病人的过程中开始初级评估 初级评估五角13min内完成,气道（airway，A） 呼吸（breathing，B） 循环（circulation，C） 神经系统异常（disability，D） 从头到脚的详细全身检查（exposure，E） 还包括辅助检查：经皮氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）和血糖等结果。,气道（A）：关键是确定气道是否通畅,检查上气道的方法包括： 看胸廓起伏； 听呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻。 感觉鼻部和口部的气流运动。 气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。 评估气道的关键是：确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。,呼吸（B）：对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度,呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。 呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s。 呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。 其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。 听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。 异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。 三凹征+喘鸣：提示上气道梗阻。 三凹征+哮鸣音：提示下气道梗阻。 三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺实质病变。 经皮氧饱和度：呼吸室内空气时94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。 高铁血红蛋白血症、CO中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。,循环（C）：对循环状态的评估,心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间（CRT，正常2s）、皮肤颜色和温度。 其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压降低提示休克。 心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。 特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速,肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血 手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT2,CRT操作方法,在温暖的环境中，CRT正常2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良,毛细血管再充盈 CRT,低血容量休克时血流动力学反应,Heart rate,Blood pressure,Cardiac output,Compensated Shock,Decompensated Shock,代偿期,失代偿期,不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压,神经系统评估（D）,主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能， 包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况（不对称/异常） 对意识状态的快速评估常用AVPU法 A-清醒Awake V-对语言刺激有反应Responsive to Voice P-对疼痛刺激有反应Responsive to Pain U-对刺激无反应Unresponsive,从头到脚的详细检查（E）,对患儿进行充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温。,初级评估结果的判断和病情分级5级,1.稳定-非紧急 2.呼吸窘迫或呼吸衰竭-次紧急 3.代偿性或失代偿性休克-紧急 4.原发脑/全身功能障碍-危急 5.心肺衰竭和心搏骤停-复苏,生理学的5级分类,一、从识别重症和危重症状态开始,危重状态识别与评估 心肺功能快速评估，需频繁连续评估 -呼吸次数 60次/分； -呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀 -心率：160次/分， 5岁，160次/分； -嗜睡或惊厥，面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。,二、初筛后重症病人进入救治流程,内容包括： 心电监护 （T、RR、HR/ 节律、BP） 血常规+CRP 血生化、血气、血糖 异常Hb 开放静脉备用 维持0.9%NS 必要时胸片、超声波、CT等 酌情凝血，PCT，BNP，呼吸道病原体,识别重症和危重症,进入抢救程序,对诊断明确患儿的处理,对诊断未明患儿，按症状 导向的处理 (symptom-based approach),谨慎安置每一位病人去向,带药回家,留观,住院,继续专家或 专业门诊就诊,相关检查、会诊，处理,按常规抢救治疗,进入急诊抢救流程,急诊病人，门诊输液观察病人,急救室,体检，心电监护，检查血常规，微量血生化血气血糖、异常Hb,病情重，有住院费,病情重，没有住院费,有异常立即针对性治疗,进一步在急救室抢救治疗，请会诊,检查正常,相应专业病房住院,离院,23分钟出结果,留观,重点环节？,2019/4/22,30,可编辑,分清病情轻重缓急-1,全面、综合、动态的分析原则 包括全面了解病史、体征和实验室资料 呼吸和循环是否能维持？ 最危及生命的原因是什么？ 危及生命的电解质酸碱紊乱是什么？紧急处理？ 给什么治疗措施能够纠正？ 是否需要请上级医生，或其他科医生？ 病情是否能控制，进一步明确诊断，病人怎样安置,急诊诊治思路,首先稳定生命体征(ABC) 处理危急生命的情况 原发病判断 -对诊断未明患儿 -多科会诊 患儿后续治疗和安置,维持生命主要功能-ABC,途径 目的 气道(airway) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注,呼吸衰竭的主要异常,气道 通气 呼吸 氧合 循环 灌注,休克的主要异常,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常,识别急危重症,小儿急危重症 处理原则,常见儿科重症的可能性,孩子得的是普通病、小病，却出现严重症状（如：胃肠炎发展到脱水或休克）。 孩子最初症状就表明疾病本身的严重性（如：脑炎）。 孩子是得病了，但病的严重程度及诊断尚不明确，表现比较严重。 孩子得的是慢性病，现突然恶化（如：糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷）。,小儿常见急危重症,惊厥发作（高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先天性遗传代谢病、颅内出血或占位） 心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常） 呼吸衰竭 休克（感染、过敏、心脏、低血容量） 新生儿危重症（早产、RDS、HIE、先天畸形） 腹泻，严重脱水和电解质紊乱 重症疾病和疑难病患者存在急诊相关的临床表现，其早期诊断和治疗也成为急诊医疗工作的重要组成部分。此类病人多存在累及多器官系统的临床表现。 严重外科和耳鼻喉科急危重症,内科急诊优先分类,诊断未明患儿的处理 根据症状处理Symptom Based Approach,发热 抽搐：神经系统，代谢病，心律失常，高血压脑病，中毒 嗜睡：同上 呼吸困难（喘）：心、肺、血液、休克 腹痛，伴呕吐，伴腹泻，年龄？ 流涎：有机磷中毒，脑炎，狂犬病,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,提示严重疾病的相应症状和体征,常见的容易漏诊或病情 突变的危重症,I类：暴心、暴脑、毒痢等 II类：心肌炎、先心病肺炎、脑炎、脑膜炎、颅内出血或占位、败血症、昏迷、休克早期、中重度脱水、重度哮喘。 III类：阑尾炎、肠套叠、气管异物 最易骤然恶化、极易引起医疗纠纷,暴发性心肌炎早期筛选,第一临床印象：不明原因的腹痛、呕吐、面色苍灰或白、多汗。精神差、肢体无力、呼吸急促、心率快(160次/分)。 重点心脏检查：心率异常（快或慢），心律失常，心音低钝。 常规查血常规CRP；胸片；血气。必要时心肌酶学和心电图。 初步处理：心电监护，吸氧，维持静脉开放。酌情请心脏科会诊 留观或住院,暴发性流脑早期筛选,第一临床征象：发热24小时内，可有呕吐、感染中毒貌。早期休克表现（急性神志改变、四肢皮肤发凉发花紫绀、心率快160次/分，呼吸快）。 特征表现：皮肤淤点或淤斑。前囟张力高。 辅助检查很差：发热24小时内血常规WBC和/或CRP明显升高。血气代酸明显，乳酸升高。 第一印象：暴发性流脑，休克早期。 第一需要做的吸氧、心电监护、开放静脉20ml/kg生理盐水、向家长交待病危及预后差。,腹痛,可能引起腹痛的原因： 腹腔脏器本身的病变（包括炎症、梗阻、穿孔、出血、梗塞、功能障碍等） 胸部疾病（肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞）； 心脏疾病（暴发性心肌炎、心肌病、冠状动脉病变、心包填塞等）； 中毒（如砷，铅，药物中毒）； 其它（糖尿病酮症酸中毒、颅内病变高压、过敏性休克等） 不同年龄的腹痛病因要注意：婴儿肠套叠、儿童阑尾炎,抽搐待查类患儿,原因 高热惊厥 癫痫、中毒、电解质紊乱 中枢神经系统疾病 严重心律失常（IIIAVB等） 高血压脑病 先天遗传代谢性疾病 检查与治疗（体检，心电监护，血Rt+CRP，血生化血气血糖） 正常：控制抽搐，留观后回家或看专家门诊 异常：控制发作，针对性治疗，之后进一步住院治疗，或急救室留观，头颅CT，请相关科室会诊,其他重症的诊断和鉴别诊断,有先天遗传代谢病的患儿，平素无特殊表现或家长没观察到 突然病情变化时，处于危重状态，诊断已很困难 常规体格检查，血常规+CRP，微量血气血生化血糖，可初步判断是那类的疾病， 明确立即优先处理的情况：ABC，止惊和纠正代谢紊乱。如：严重代酸、呼酸，严重钾、钠、钙异常，血糖异常等，,是否是致命性病因，需要紧急处理,呼吸衰竭处理,休克处理,稳定病情后 收入PICU 或进一步治疗,是高致残性病因 引起的异常情况,预期将发展成危重症,否,是,是,是,否,鉴别诊断 相关科室会诊,收相关病房住院