课件：颈部淋巴结.pptx

颈部异常淋巴结的超声显像,2015-5,头颈部癌症的发病率约占全身恶性肿瘤的3%5%，患者大多数为50岁以上的男性。 约85%的头颈部癌症的发生与吸烟有关。 据报道有淋巴结转移的头颈部癌症患者的5年生存率将下降近50%。 而有双侧颈部淋巴结转移的患者的5年生存率将下降近100%。,我们可以根据颈部淋巴结在灰阶和彩色多普勒超声显像时的特征表现来鉴别正常及反应性的淋巴结与可疑的转移性淋巴结。它们在声像图上的鉴别要点包括：外周血管分布情况，形态，整个淋巴结的回声性质，淋巴门回声是否缺如，结内微小钙化存在与否以及是否合并淋巴结内囊性变。我们往往要综合以上这些指标来评价颈部淋巴结是否异常。,肺癌 乳腺癌,胰腺癌 食道癌,颈部淋巴结的正常解剖,淋巴系统：淋巴管道、淋巴器官、淋巴液。 毛细淋巴管 淋巴管 淋巴结 淋巴干 淋巴导管 淋巴结组织结构：分为皮髓质，皮质位于被膜下，其内容纳淋巴滤泡，包括浅层皮质、深层皮质和皮质淋巴窦；髓质有髓索和髓窦组成，淋巴经由输入淋巴管自由流于其中。功能：进行免疫应答和滤过作用 颈部淋巴结沿颈部的淋巴管的走行分布。每一孤立的淋巴结表面都有由薄层致密结缔组织构成所的被膜。被膜的结缔组织分支伸入淋巴结实质形成相互连接的小梁，构成淋巴结内部结构的支架，淋巴结内部的管道行于其内。,颈部淋巴结的分区标准由美国癌症联合委员会（AJCC）制定,区包括颏下淋巴结和颌下淋巴结。 区由颈前淋巴结和从颅底到舌骨水平的颈内静脉淋巴结链构成（上颈内静脉淋巴结，舌骨水平以上到颅底）。 区由从舌骨到环状软骨间的颈内静脉淋巴结链组成。（中颈内静脉淋巴结，舌骨水平与环状软骨水平之间） 区指环状软骨与锁骨之间的颈内静脉淋巴结链（下颈内静脉淋巴结，环状软骨水平以下与锁骨之间）。 区的淋巴结沿脊副神经链走行于胸锁乳突肌后方（副神经淋巴结）。 区指从舌骨到胸骨上切迹，并以颈动脉鞘为边界的淋巴结（颈前淋巴结）。 区淋巴结位于上纵隔（上纵膈淋巴结）。,AJCC分区法示意图,颈部淋巴结的AJCC分区与超声显像并不总是对应的。例如，该分区将腮腺淋巴结排除在外。另外一种比较常用的颈部淋巴结分区方法是由Hajeck等人制定的。它将颈部淋巴结分为8个部位。这种颈部淋巴结的分区方法更适合用于超声评价。,颏下区淋巴结 颌下区淋巴结 腮腺区淋巴结 上颈部淋巴结 中颈部淋巴结 下颈部淋巴结 锁骨上窝淋巴结 颈后三角区淋巴结,超声评价时使用的颈部淋巴结分区法示意图,颏下区 颌下区 腮腺区 上颈部 中颈部 下颈部 锁骨上窝 颈后三角区 实际上除了腮腺区和颈后三角区外，所有的颈部8区均可经超声横切扫查进行评价，也同时可经纵切扫查评价。,颈部淋巴结检出率 各区淋巴结特征,正常和异常颈部淋巴结的声像图特点的比较,颈部淋巴结肿大病因,炎性肿大 肿瘤性肿大 反应性增生 组织细胞性增生性肿大 良性病变：炎性、结核、反应性增生 恶性病变：淋巴瘤、转移性淋巴结癌,淋巴结数目和分布,正常的颈部淋巴结主要于4个区域发现，它们彼此邻近地分布在腮腺区，颌下区和上颈部之间，上述三区各占约20%，在颈后三角区分布最多，达35%-37%。据报道老年患者能经超声检出的正常颈部淋巴结数目有所下降。 已经被证实的颈部转移淋巴结的部位能够对恶性肿瘤的原发灶的确定提供线索。例如，原发于舌和喉的恶性肿瘤，多数会转移到颈内静脉链中的淋巴结即上中下颈部淋巴结。甲状腺乳头状癌有着相同的常见淋巴结转移部位。对于非霍奇金淋巴瘤，典型淋巴结转移部位往往位于颌下及上颈部。,淋巴结大小,正常的淋巴结在不同区域大小形态也有差异，最 大的淋巴结均位于颌下区，最大横径约0.6cm。在颏下和颈后三角区，淋巴结的最大横径约0.3cm。 中颈部的淋巴结最小，横径约0.2cm，而上颈部和腮腺区淋巴结的横径分别约0.5cm和0.4cm。 短径更能代表淋巴结大小； 恶性淋巴结通常比较大，但是炎性淋巴结也可较大； 老年患者的颈部淋巴结较年轻患者有增大趋势可能是因为随着年龄的增长淋巴结内脂肪增多的缘故。,正常颈部淋巴结的上限大小值的标准目前尚有争议。增加或减少淋巴结大小的正常上限值将相应地导致异常淋巴结假阴性率和假阳性率的增高。Van Den Brekel等采用AJCC的颈部淋巴结分区法，尝试确定可用于判定淋巴结恶性与否的颈部各区淋巴结的适宜截止值。 对于区的淋巴结，将最小轴长或短轴长从6mm降至4mm便会使敏感性由57%增加至79%。区淋巴结的短轴截止值由8mm改为6mm时检出敏感性将由58%增加至81%。区和区当短轴截止值由7mm时改为4mm时敏感性由43%增加至68%。 对于所有的颈部淋巴结，超声对异常淋巴结诊断的特异性随着淋巴结的截止值大小的增加而增加。例如，区的超声对异常淋巴结诊断特异性随着短轴截止值由4mm增加至7mm而增加，从68%增至91%。同样区淋巴结短轴截止值的改变使得超声诊断的特异性由41%增至77%；区和区则由68%增至96%。,淋巴结形态,淋巴结的形态有助于淋巴结良恶性的鉴别。我们常用淋巴结的短径与长径比（T:L）来定量分析淋巴结的形态。如果T:L 0.5常提示该淋巴结异常且形态较圆。如果T:L0.5则提示该淋巴结正常且更接近椭圆形。转移淋巴结的形态由正常时椭圆形变圆可能是由于癌细胞的浸润改变了淋巴结的内部结构。应该注意正常情况颌下及腮腺区的淋巴结形态也可能较圆。因此应对颈部不同区域内淋巴结制定不同的T:L参考值。,来源于淋巴瘤的圆形转移淋巴结,A 颈部椭圆形的正常淋巴结（左） B 颌下的圆形的正常淋巴结（右）,淋巴结边界,壁结构：边缘、边界、周边 边界：结节与非结节的连接面 边缘：临近边界的结节区域 周边：紧邻边界的正常组织,目前认为恶性淋巴结的边界锐利性的增加是由于淋巴结内瘤细胞的浸润及脂肪成分的减少引起淋巴结声阻抗差的增加所致。当然，正常的淋巴结也可以有锐利的边界。边界较钝的恶性淋巴结可能提示肿瘤的包膜外蔓延。结核性的淋巴结的边界通常也不锐利，这是受其周边组织的水肿以及软组织的炎症反应的影响所致。,淋巴门回声,声像图上的淋巴门回声代表正常淋巴结髓窦的汇合处。它通常与淋巴结周围的结缔组织相连续。淋巴结越大、患者的年龄越大，声像图上的淋巴门的回声就越明显。较大的淋巴结可见门部分离较明显。如前所述，老年患者由于淋巴结内含有更多的脂肪成分，在超声成像时门部的对比度增加，门部回声更加清晰。 声像图上淋巴结门回声的缺失提示该淋巴结被肿瘤细胞所浸润或提示为结核性淋巴结。但是，研究表明声像图上早期的转移淋巴结和结核性淋巴结清晰的门部的回声的显示率也较高。因此，声像图上淋巴结门的回声的存在不能排除淋巴结为病理性的可能。,淋巴门分为： 宽阔型：淋巴门形态与淋巴结一致，长轴切面呈椭圆形，为良性淋巴结特征性表现。 狭窄型：淋巴结门呈裂缝样改变，常见于淋巴瘤、转移性淋巴结。 缺少型：淋巴结中心的高回声带消失，可见于转移性、淋巴瘤、结核性肿大。,具有淋巴结门回声的一个正常淋巴结彩色多普勒显像,淋巴结内部回声特点,我们已经认识到甲状腺乳头状癌的转移淋巴结呈高回声。甲状腺乳头状癌的转移淋巴结的高回声性质组织学上来源于其内的砂粒体。正相反，其它恶性淋巴结，结核性淋巴结和正常的淋巴结与邻近的肌肉回声相比常呈低回声。例外的是淋巴瘤源性的转移淋巴结表现内部可呈网状。,来源于甲状腺乳头状癌的圆形的呈高回声的转移淋巴结,来源于甲状腺乳头状癌内部回声不均匀的转移淋巴结,淋巴结内的钙化,一般说来，颈部淋巴结的钙化较少见，一旦出现可提示甲状腺乳头状转移癌的存在的可能。甲状腺乳头状癌和髓样癌在声像图上常常表现为点状钙化，和蛋壳样钙化正相反，点状钙化看上去不十分规则。绝大多数淋巴结内的蛋壳样钙化提示非恶性肿瘤源性的钙化。其它经报道的可致颈部淋巴结发生钙化的疾病包括转移性粘液腺癌，肉芽肿，脂肪坏死以及治疗后的淋巴瘤。,来源于甲状腺乳头状癌的转移淋巴结囊性变（箭头头所指）合并钙化,淋巴结内的坏死,当淋巴结内的瘤细胞增殖速度超过其自身血供能力即血供不足时，瘤体内便会继发坏死。恶性淋巴结内的坏死在早期时的声像图表现类似囊性变或出现与凝固性坏死回声相同的区域。凝固性坏死很少见，但可发生于炎症反应性和恶性淋巴结内。超声检查是一种诊断淋巴结内坏死的有效手段。然而，在一项超声，CT，MRI诊断颈部淋巴结内坏死的对比研究中，CT和MRI较超声更为敏感（敏感性分别为91%，93%和77%），但它们在特异性中无显著差异。,声像图上囊性变表现为低回声区和主要被认为是由与水等密度的液性物质充填的囊腔。囊性变特征性地发生于鳞状细胞癌和甲状腺乳头状癌转移淋巴结中。在一项由Kessler等人进行的回顾性研究中，通过超声检查评估淋巴结疾病情况时，20名甲状腺乳头状癌患者中有14位被证实颈部淋巴结发生了囊性变，而43名非甲状腺乳头状癌对照组患者中未发现有颈部淋巴结的囊性变。 尽管颈部淋巴结囊性变对诊断甲状腺恶性肿瘤淋巴结转移时具有较高的特异性，但是结核性淋巴结也可出现囊性变。此时，结核性淋巴结与恶性淋巴结的主要鉴别点在于前者有包膜且周边的软组织有水肿。,来源于甲状腺乳头状癌的颈部转移淋巴结合并囊性变,淋巴结血管模式,现阶段的具有彩色和能量多普勒显像功能的超声诊断仪均已能用于评估淋巴结的血管分布情况。正常的和反应性增生的淋巴结通常表现为无血管或仅有局限于门部的血管。转移性淋巴结可见特征性的丰富的周边血管或呈现为混合型血管分布，比如在甲状腺乳头状癌转移淋巴结中即可见。混合型血管分布还可见于淋巴瘤的转移淋巴结中。通常认为恶性淋巴结中血管的这些改变是由肿瘤的血管新生所致。,在一项对63名患者采用彩色多普勒超声显像评价颈部淋巴结疾病情况的前瞻性研究中，共计178枚淋巴结检出了有血管分布，随后每一枚均经活检进行病理组织学诊断。结果将近92%的反应性增生淋巴结具有明显的门部血管分布，接近84%的转移性淋巴结具有周边血管分布，大约79%的淋巴瘤源性的转移淋巴结具有混合型血管模式。,淋巴结血管分布的移位可由肿瘤的侵袭或是囊性坏死所引起。结核性淋巴结的血管分布移位主要发生于囊性坏死，但是应注意的是结核性淋巴结也可表现为无血管分布。尽管如此，超声通过血管分布的移位结合其它声像学特征如淋巴结周边组织水肿和有包膜等来诊断结核性淋巴结是可能的。,淋巴结内的血流分布形式,淋巴门型 中心型,周边型 混合型,淋巴门型： 血流信号沿淋巴门分别，常见于非特异性炎的淋巴结、淋巴瘤,中心型：血流分别在没有淋巴门的淋巴结中心，多见于淋巴瘤,周边型：血流信号位于淋巴结周边，而淋巴门无血流信号，多见于转移性淋巴结和淋巴瘤,混合型：同时显示上述三种血流信号的两种或三种，可见于恶性淋巴结和结核性淋巴结炎。,灰阶时表现为正常的异常淋巴结，灰阶显像时提示为无异常。彩色多普勒显像时呈现为异常的周边血管分布。,来源于淋巴瘤的转移淋巴结周边血管分布情况的彩色多普勒超声显像,原发于肺癌的转移淋巴结混合型血管分布情况的彩色多普勒显像,来源于甲状腺乳头状癌的转移淋巴结的混合型和弥漫性血管分布的彩色多普勒显像,淋巴结内的血流阻力,多普勒频谱分析可用于检测淋巴结的血流阻力（RI和PI）。其原理是恶性淋巴结被瘤细胞浸润时不仅其内部结构和血管会受压，从而导致淋巴结血管的高血流阻力，此外瘤细胞的浸润还能引起粘连形成，结果引起淋巴结结构改变并进一步增加RI和PI。正常的和反应性增生的淋巴结与恶性淋巴结相比血流量相对要高而血流阻力相对要低，而其淋巴结内部结构并无破坏。然而，目前尚缺乏统一的颈部淋巴结的RI和PI标准值从而限制了血流阻力的诊断应用。,结论,在对头颈部癌症患者的颈部淋巴结疾病情况的评价中灰阶和多普勒超声显像已经被证实具有很可观的临床应用价值。尽管目前尚无单一的声像图特征能单独用于判定颈部淋巴结良恶性，但综合诸如：明显增大，近圆形，缺乏淋巴门回声，淋巴结内坏死以及周边有血管分布或血管分布移位等声像图特征提示该淋巴结为恶性可能性大。,腋下淋巴结分区,腋窝淋巴结以胸小肌为界，分为3个区，胸小肌外下缘以外的淋巴结为一区，胸小肌后方的淋巴结为2区，其内上方，也就是锁骨下的淋巴结为3区。与以往解剖书上的对应即为：1区包括外侧群，前群，后群，2区主要是包括中央群，3区主要为尖群和锁骨下淋巴结。在转移时，也往