课件：发热意识障碍呼吸困难.pptx

发热、意识障碍、呼吸困难 -感染科医生会诊的思考,基本信息,姓名：卢 性别：男 年龄：67岁 职业：退休职员 入院时间：8月29日 主诉：发热2天，言语不清14小时,临床背景,既往高血压病史10余年，长期自服“尼非地平” 吸烟40余年，每日20支左右 否认糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史 否认药物过敏史,现病史,2天前无确切诱因开始自觉发热，伴周身乏力及头痛，当时未测体温，未予药物治疗 14小时前突发言语不清，伴眩晕，行头CT示“腔隙性脑梗塞”，于当地医院予“改善微循环”治疗，并应用“头孢曲松他唑巴坦”静点及“阿奇霉素”口服1次 后患者出现高热，体温达39.6，伴寒战、气短，呼吸困难进行性加重，为进一步诊治转入我院神经内科 病来偶有干咳，无其它确切伴随症状,入院查体,T：39.2，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg 嗜睡，查体欠合作，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏 左侧腋下可闻及吸气相湿啰音 心脏各瓣膜区听诊无异常 腹软，无压痛，肝脾肋下未触及 肾区无叩痛 双下肢无浮肿,辅助检查,血常规 WBC：15.59109/L GR：90.9 HGB：162g/L PLT：185109/L,尿常规 PRO：3+ BLD：2+ 亚硝酸盐：阴性 WBC：1.25/HPF,血生化 ALT：89 U/L ALP：55 U/L GGT：158 U/L ALB：43.2 g/L LDH：785 U/L Cr：95mol/L Na+：127 mmol/L Cl+：90.4mmol/L K+：3.84mmol/L GLU：7.3mmol/L,神经内科处理意见,鼻导管吸氧 心电血压血氧监护 复查血常规、血气等指标 完善肺CT、降钙素原等检查 予改善循环、营养神经、降颅压、保护胃黏膜、营养支持等治疗 哌拉西林他唑巴坦（4.5 每8小时一次 静点）,第1天,诊疗经过,诊疗经过,血气分析： PH值：7.466 PaO2：52mmHg PaCO2：31.2mmHg HCO3-（st）：24.2mmol/L BE：-1.1mmol/L SaO2：90.1%,第2天,C反应蛋白：50.1mg/L 降钙素原：0.61ng/ml,肺CT回报,第3天,诊疗经过,诊疗经过,入院第3天，患者仍间断发热，咳嗽，咳少量白色粘痰 改为面罩吸氧 将抗菌药物调整为美罗培南（1.0 每8小时）,第3天,诊疗经过,患者呼吸困难进行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧饱和度波动于60%-85%之间 行呼吸机辅助通气治疗 请感染科会诊,诊疗经过,第5天,头孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素 1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,美罗培南 2 天,脑血管病合并感染,诊治思维,？,初始治疗失败的常见原因,诊断错误？ 选择了不恰当的抗菌药物？ 病原体估计不充分？ 耐药性估计不足？ 选择了不恰当的给药方法？ 疗程不足？,诊治思维,诊疗经过,进一步了解患者情况 家属述患者近期曾于外地旅游，入住某宾馆 病来进食差，曾有腹泻症状，排稀水样便数次,诊治思维（归纳临床特点）,老年男性，有吸烟史 既往相对健康，高血压病史多年 院内外先后应用两种酶抑制剂复合制剂（三代头孢、脲基青霉素）、大环内脂类及碳青霉烯类等药物抗感染治疗，无效 高热、意识障碍、进行性呼吸困难，伴纳差、腹泻等消化道症状 相对缓脉；听诊左肺可闻及湿啰音 外周血白细胞总数及粒比增高；C反应蛋白及降钙素原等炎症指标增高；酶学指标增高；血气分析提示型呼衰；肺CT可见大面积实变影,诊治思维,感染性疾病 传染病（流行病学史？） 其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？） 肺部感染 普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？） 结核 病毒 真菌 非典型病原体 非感染性疾病 血管炎？,一元论 or 二元论,诊疗经过,初步诊断：发热待查、肺内病变性质待定 会诊意见：复查血、尿常规等，完善清洁中段尿培养尿培养、双上肢血培养（T38.3或伴有寒战）、支原体抗体、军团菌抗体、病毒系列、ANCA等，反复行痰培养、痰查抗酸杆菌、痰查瘤细胞等检测,诊治思维,感染性疾病 传染病（流行病学史？） 其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？） 肺部感染 普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？） 结核 病毒 真菌 非典型病原体 非感染性疾病 血管炎？,无反应性肺炎,诊治思维,无反应性肺炎：指经初始经验治疗72小时后，病情未改善或持续恶化的肺炎。,无反应性肺炎的定义,无反应性肺炎的分类,临床上出现上述任一恶化征象,诊治思维,非感染因素(15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 (45%),感染因素(40%) 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎,无反应性肺炎的原因,诊治思维,血常规 WBC：14.57109/L GR：88.4 HGB：143g/L PLT：135109/L,炎症指标 CRP：73.9 mg/L PCT：1.26,血生化 ALT：95 U/L ALP：65 U/L GGT：198 U/L ALB：24.6 g/L Cr：128mol/L Na+：135 mmol/L Cl+：103mmol/L,诊疗经过,第6天,诊疗经过,复查尿常规白细胞正常 支原体抗体、病毒系列、ANCA阴性 痰查抗酸杆菌阴性 血培养、痰培养阴性（后期回报） 军团菌抗体化验回报：IgM阳性,第6天,社区与院内获得性肺炎的致病菌随发病时间和场所而变化,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者可按照社区感染给予经验治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,诊断思维,我国CAP流调研究,病原体检出率(%),肺炎 链球菌,克雷伯菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金萄菌,肺炎 衣原体,卡他莫拉菌,肺炎 支原体,军团菌,大肠 杆菌,刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等. J中华结核和呼吸杂志，2006;29(1): 3-8,肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌,何种情况应怀疑军团菌肺炎?,怀疑细菌性肺炎，但低氧血症明显，与胸部阴影不成比率，病情较危重 无痰或浆液性、血性痰 一内酰胺类或氨基糖甙类抗菌药物无效，且阴影迅速扩大 普通培养基上无细菌生长 与其他肺炎相比，军团菌肺炎的临床特征为腹泻、神经系统症状、高热(39C)、低钠血症、肝功能异常、血尿等，出现这些肺外症状的肺炎患者应怀疑军团菌肺炎,诊治思维,非免疫妥协患者，未经诊治的军团菌感染病死率约为3-30%,诊治思维,军团菌的肺外感染,透析感染 鼻窦炎 心包炎 人造瓣膜心内膜炎 腹膜炎 脓肿 皮肤 脑 肠 肾 心肌,诊断思维,军团菌病的危险因素,诊治思维,军团菌肺炎的影像学特点,军团菌肺炎几无典型临床症候可言！,咳嗽、发热、寒战、胸痛等症状 影像学(X线片、CT) 证实肺部有炎性病变; 呼吸道分泌物血痰或胸水等细菌培养时发现军团菌 血间接荧光法(IFA) : 检查相隔2-4周采集2次标本IgG抗体滴度升高或下降4倍，或IgG抗体滴度持续 1:128 呼吸道分泌物直接荧光法(DFA) 检查阳性 尿LPl抗原测定阳性 满足的同时，再满足中任意一项则军团菌肺炎诊断成立,诊治思维,军团菌肺炎的诊断标准,温思罗普大学医院(WUH)标准,头痛(1分)、意识模糊脑病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分)、脓痰(2分)、轻中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便稀腹泻(3分)、腹痛合并或不合并腹泻(5分)、相对缓脉(5分)、对内酰氨酶治疗无效(5分)、急性肾功能衰竭(5分)；实验室检查：低钠血症(1分)、低磷血症(4分)、转氨酶升高(4分)、总胆红素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1分)、镜下血尿(2分) 若评分10分，高度可能为军团菌病,Gupta等对WUH标准进行回顾性病例对照研究发现，虽然WUH标准能较好的 区分军团菌肺炎和其它细菌感染的肺炎，但假阳性率较高 尽管如此，仍建议对社区获得性肺炎的患者经验性的应用抗军团菌治疗,会诊意见,诊疗经过,第6天,临床诊断：军团菌肺炎可能性大,诊治思维,军团菌病的治疗草案,指南推荐的住院CAP患者经验用药,备注： a ：可应用相同药物序贯治疗 b ：新大环内酯类抗生素优先于红霉素 c ：氟喹诺酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,一日一次 (n=45),一日两次(n=70),一日三次(n=136),患者依从性 (%),P0.01,一项对251例患者依从性的前瞻性研究：纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。,一日一次给药方案，提高患者依从性,会诊意见,诊疗经过,第6天,拜复乐（莫西沙星） 400mg 日一次 静点,再次会诊意见,停用美罗培南 继续静脉应用拜复乐治疗,诊疗经过,第9天,血常规 WBC：8.9109/L GR：75 HGB：139g/L PLT：155109/L,炎症指标 CRP：16.3mg/L PCT：0.11,血生化 ALT：40 U/L ALP：76 U/L GGT：62 U/L ALB：26.1 g/L Cr：99mol/L,诊疗经过,第11天,入院第10天，患者撤机，复查血气分析示氧合功能改善,诊疗经过,血气分析： PH值：7.41 PaO2：113mmHg PaCO2：36.9mmHg HCO3-（st）：22.9mmol/L BE：-0.9mmol/L SaO2：99.3%,第11天,复查肺CT,第12天,复查肺CT,诊疗经过,第16天,军团菌肺炎的疗程,治疗前对患者进行临床评价 发病前的免疫指标 临床表现的严重程度 化脓和肺外并发症 最初治疗延误 选择药物的药代动力学和药效学 初始治疗的反应 轻中度患者：10天 重度患者：3周,诊治思维,头孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,美罗培南 2 天,美罗培南+莫西沙星 3 天,莫西沙星 8天,脑血管病合并感染,军团菌肺炎,诊疗经过,入院,出院,两周后 体温接近正常 神志转清，呼吸困难缓解 复查炎症指标明显下降 复查血气，氧合指标好转 建议患者出院后继续应用拜复乐治